無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫作吧,，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助,，下面我們就來了解一下吧,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇一

１.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范,。

２.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水,，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆,。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

３.病歷書寫應(yīng)當使用中文,，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。

４．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整,，字跡清晰,，表述準確，語句通順,，標點正確,。

５.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上,，保留原記錄清楚,、可辨，并注明修改時間,，修改人簽名,。不得采用刮、粘,、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡,。

6.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名,。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,，采用24小時制記錄。

書寫病歷范文需包括以下內(nèi)容：

1.就診日期,、科室,；

2.病人主訴；

3.現(xiàn)病史;

4.既往病史；

5.查體和?？魄闆r,；

6.輔助檢查結(jié)果；

7.病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,；

8.診治意見;

9.醫(yī)師簽名,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇二

我本人已經(jīng)認識到的突出問題主要有以下幾個方面：

1、政策理論水平不夠高,。雖然平時也比較注重學習,，但學習的內(nèi)容不夠全面、系統(tǒng),。對政治理論鉆研的不深,、不透。有時只注重與本身業(yè)務(wù)有關(guān)的內(nèi)容,，跟業(yè)務(wù)無關(guān)的涉及較少,，對很多新事物、新知識學習掌握的不夠好,，運用理論指導(dǎo)實踐促進工作上還有差距,。導(dǎo)致自己對時時處處保持先進思想這根“弦”繃得不夠緊，有時放松對自己的要求和標準,，滿足于過得去,、差不多。

2,、全局意識不夠強,。有時做事情、干工作只從自身業(yè)務(wù)出發(fā),，盡管也按領(lǐng)導(dǎo)要求完成了要做的工作,，心理上還是有一些其他的想法。只看著自己這一塊,，沒有從全局觀念出發(fā)考慮問題,。

3、創(chuàng)新意識不足,，有自我滿足情緒,。有時想著自己入伍也第十二個年頭了，拼也拼過,，干也干過,，立過功也受過獎，從而一度放松了對自己的要求,，缺少了以前那種敢打敢拼,、初生牛犢不畏虎的朝氣,，工作上放不開手腳。對新知識,、新技術(shù)的學習上熱情不夠,。表現(xiàn)在工作作風上有時有散漫、松懈現(xiàn)象;工作標準上不夠嚴格,。

4,、在無私奉獻上做得還不夠好，有時在思想深處還摻雜著私心雜念,，有一些患得患失的情緒等等,。

1、加強學習,，提高素質(zhì),。全面系統(tǒng)學理論，把有關(guān)黨的路線,、方針,、政策學深學透，及時掌握新知識,、新技術(shù),，努力探索新思路和新方法，與時俱進謀發(fā)展,，開拓創(chuàng)新展形象,。

2、振奮精神,，再立新功。首先樹立強烈的自覺意識和責任意識,，牢記全心全意為人民服務(wù)的宗旨,，更新觀念，大膽工作,，努力提高學習的自覺性,，學無止境，活到老,、學到老,。作為一名黨員班長，始終把戰(zhàn)士滿意不滿意作為工作的標準,。

3,、從自身做起，切實落實工作效果,。注意日常學習,、工作和生活中的一點一滴,，時時處處把自己的表現(xiàn)與黨員標準進行對照，規(guī)范自己的一言一行,，照好鏡子,，把好尺子，找準差距;工作上牢固樹立爭一流的思想,，對個人要求上堅持高標準,，嚴要求。努力干好本職工作,，讓戰(zhàn)士群眾滿意,，讓上級領(lǐng)導(dǎo)放心。

樹立楷模的理念,，做廉潔自律的表率,。堅持嚴以律已，帶頭執(zhí)行廉潔自律的規(guī)定,，嚴格約束自己,，非份之想不想，非份之財不取,、非理之事不為,。堅持從實際出發(fā)，實事求是的思想路線,，要時刻牢記黨的宗旨,，不斷加強黨性鍛煉，做敢于負責的模范,，做善于團結(jié)的模范,，堂堂正正做人、扎扎實實辦事,，努力做出榜樣,、樹立自強的理念。今后工作中,，腳踏實地,、埋頭若干，努力改變工作方法,，改進工作作風,，堅持高起點、高標準,、高要求,，自強不息，爭創(chuàng)一流,。用一流的干勁,、一流的作風,，報答領(lǐng)導(dǎo)對我的厚愛。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇三

病歷是醫(yī)生在對患者尋醫(yī)問診時所記錄醫(yī)療活動過程的本子,。那么,，國家醫(yī)療機構(gòu)對于病歷的書寫有什么樣的規(guī)范呢？病歷的書寫在日常中要注意什么呢,？

●住院志

患者×××,，女性，60歲,，已婚,，漢族，農(nóng)民,，現(xiàn)住河北省××縣××村,。主因×××于2000-5-10，9：00入院,。

患者緣于……

1,、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn),、咳嗽,、咯血、潮熱,、盜汗,、呼吸困難、有無濃臭痰（色,、量）等,；

2、消化系統(tǒng)：反酸,、燒心,、噯氣、惡心,、嘔吐（性質(zhì),、色,、量）,、腹痛、腹瀉,、里急后重等,；

3、心血管系統(tǒng)：頭痛,、頭暈,、胸悶,、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋,、心悸,、氣短、大汗等,；

4,、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體,、黑朦,、意識、暈厥,、精神障礙等,。

……曾于當?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳）,，無明顯好轉(zhuǎn),，為進一步診治而來我院。

自發(fā)病以來,，一般情況可,，精神、食欲,、睡眠,、大小便

即往患者，否認肝炎,、結(jié)核等傳染病史,，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史,。

生于原籍,，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū),，無煙酒嗜好,，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3,，子女健康,，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載,。

體格檢查

初步診斷：

×××

醫(yī)師簽名

2000-5-10

●病程記錄

2000-5-10,，9：00

患者×××，女性,，60歲,，主因×××于2000-5-10,，9：00收入院。根據(jù)1,?；颊邽槔夏昱?。既往……3,?；颊呔売凇?。查體……5,。血常規(guī),、x線、ct提示……,，初步診斷……給于……治療,，進一步完善各項輔助檢查。

●出院記錄單

入院時情況：包括主因……入院,、查體情況,、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院,。

住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀,、體征、輔助檢查結(jié)果,，初步診斷為……給予……治療,，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果,、藥物變動等）

出院時情況：自覺癥狀,、體征、一般情況好轉(zhuǎn),，食欲轉(zhuǎn)佳,，體溫、肺,、心,、腹，輔助檢查結(jié)果

●會診意見

敬閱病史如上,，既往及現(xiàn)病史

診斷：

建議：1,。注意休息，防止勞累,；2,。注意飲食3,?？诜幬?,。病情變化，及時隨診,。

●出院病歷排列順序

1,。病歷首頁2。出院記錄3,。住院志4,。病程記錄5。會診記錄6,。放射報告單7心電圖單8,。胃鏡、超聲波單9甲種化驗單,、乙種化驗單10,。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11,。體溫單

●門診病歷要求

1,、時間

2、主訴[空2格]

3,、現(xiàn)病史[空2格]

4,、既往史及個人史（簡要）[空2格]

5、 t p r bp（必要時）[空2格]

6,、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]

7,、初步診斷（右側(cè)）

8、處理（左側(cè)）[空2格]

9簽名（右側(cè)）

1,、精辟和正確地表達主訴

主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限,。期限用阿拉伯數(shù)字表示。癥狀或體征在前,，發(fā)病時限在后,，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年,，就提示是肺部或支氣管的某種疾病,。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合,。特殊病人可用診斷式體檢做主訴,，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月,，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位,、時間、治療需求即可。

2,、現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生,、演變、診療等方面的詳細情況,，應(yīng)當按時間順序書寫,，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,、睡眠,、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,。過去史不能遺漏,，重點是輸血史、藥物過敏史,、傳染病史,、手術(shù)史、外傷史,。詢問病史要按系統(tǒng)逐項進行,。體檢要認真仔細進行，按診斷學入院記錄的要求書寫好,，重點是體溫,、脈搏、呼吸,、血壓,、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染,、角膜反射如何,、皮膚是否有出血點、蜘蛛痣,、瘀斑,、黃染等，頸抵抗感是否有,，頸靜脈是否充盈,，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo),，胸部叩診是否有實變,，腹部的望、觸,、叩,、聽檢查情況,，重點是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛,，是否有觸及腫塊,。病理反射的檢查。如何化驗,、心電圖、x光,、ct,、超聲波等檢查是按病情情況進行選擇，反對大檢查,，也反對無檢查,，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。

3,、病程記錄

病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄,，重點要反映病人休克、心衰,、咯血,、發(fā)熱、腹痛,、嘔吐,、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當班醫(yī)生書寫,，病志能反映醫(yī)生的思維,。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房,、疑難病討論,。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與,。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣,，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改,，如抗生素,、強心藥、降壓藥,、升壓藥等,。各種輔助檢查結(jié)果在當天病志中要有記錄，腹穿,、腰穿,、導(dǎo)尿,、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間,，爭取時間就是生命,。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見,，會診單要有具體會診時間,。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書,，如寫手術(shù)記錄和會診單等,。

4、診斷

診斷要按醫(yī)學院校的教材診斷標準和鑒別診斷進行,，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫,。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛,、急性尿潴留,，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致,。修改或補充診斷要寫入入院記錄和病志中,。

5、醫(yī)囑

醫(yī)囑要有針對性,，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面,。心衰、休克病人更應(yīng)如此,。這點往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果,。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當班醫(yī)生書寫,。

6,、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚

大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄,。要認真確實觀察病情變化,，搶救要及時，搶救時間要準確到幾點幾分,。搶救措施要得力,，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意,。

7,、其它

（1）入院后的各種告之書要按時、準確,、完全,。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán),。

（2）死亡討論記錄要認真討論和書寫。對這點不能走過場,，只有這樣才能吸取經(jīng)驗教訓(xùn),，求得不斷提高，特別是對死因要認真分析,，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見,。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字,。

（3）出院醫(yī)囑要具體,，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療,、繼續(xù)換藥,、必要時化療之類的空洞語言,，應(yīng)該有藥物的名稱,、數(shù)量、用法,、時間,，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛,。

（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄,，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人,。

（5）病歷首頁要嚴格按xxx的要求書寫,，項目要填寫完整。如常漏寫電話號碼,、住址,、損傷、中毒的外部因素,，醫(yī)院感染名稱,、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼,、年齡,、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致,，轉(zhuǎn)歸要真實,。

（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字,。

（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改,，不能采用擦,、挖等手段。

病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄,，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴格的規(guī)范！

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇四

徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科 2017-x-x 主訴：停經(jīng)38天 現(xiàn)病史：lmp： 停經(jīng)38天 自測尿液妊娠實驗（+） 既往史：體健 過敏史：未發(fā)現(xiàn) 月經(jīng)史：14 4-5/28-30 量中等 痛經(jīng)（+） 末次月經(jīng)： 婚育史：已婚 家族史：無特殊 體?。和怅帲阂鸦槭? 陰道：暢,，分泌物量中，乳白 宮頸：頸光,，輕度糜爛

,，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中,，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛,、出血隨診 簽章：簽名:xxx

門診病歷書寫留意事項

。門診病歷首頁基本

資料

全面,，病歷記載用藍黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫,，字跡要分明

、不涂改,。如有藥物過敏,，須標明。無藥物過敏,，寫“未發(fā)現(xiàn)”,。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征,，長篇大論,、規(guī)范

。 3,、重要的或本病相關(guān)的既往病史,，以及藥物過敏史，個人史,，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范

,。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”,、“病史同前”、但不能寫“上證”,，需寫上病情變化和體魄檢查）,。育齡婦女必需問末次月經(jīng),。

1、現(xiàn)病史主要書寫什么,？ 【答】起病狀況

,、主要的病癥和特性、病情的展開

與演化,、隨同

病癥,、診療經(jīng)過。

2,、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容,？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、家族史,、個人生活史,、月經(jīng)史、婚育史,、體魄檢查,、化驗檢查,、特殊檢查,。

3、病歷書寫的重要性有哪些,？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃

所不可缺乏的重要依據(jù)

,，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本

功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質(zhì)量的客觀憑證,，權(quán)衡醫(yī)療水平

的重要資料

,； ③是中止

臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料

； ④是病人的安康檔案,，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料

,； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)

,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇五

(1)門診病歷封面內(nèi)容要逐項認真填寫,。

病人的姓名、性別,、年齡,、工作單位或住址、門診號,、公（自）費由掛號室填寫,。x片號,、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況,、住院號等項由醫(yī)師填寫,。

（2）初診病人病歷中應(yīng)含“五有一簽名 ”（主訴、病史,、體檢,、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）,。其中：①病史應(yīng)包括現(xiàn)病史,、既征史、以及與疾病有關(guān)的個人史,，婚姻,、月經(jīng)、生育史,，家族史等 .②體檢應(yīng)記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征,。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用“待查”,、“待診”等字樣,。④處理意見應(yīng)分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目,，生活注意事項,，休息方法及期限；必要時記錄預(yù)約門診日期及隨訪要求等 . （3）復(fù)診病人應(yīng)重點記述前次就診后各項診療結(jié)果和病情演變情況,；體檢時可有所側(cè)重,，對上次的陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)重復(fù)檢查，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,；補充必要的輔助檢查及特殊檢查,。

三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師診視,。與上次不同的疾病,，一律按初診病人書寫門診病歷。

（7）門診病人需要住院檢查和治療時,，由醫(yī)師填寫住院證,。 （8）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負責填寫病歷摘要。

（9）法定傳染病應(yīng)注明疫情報告情況,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇六

門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一,、門診病歷書寫的一般要求

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二),、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫,，字跡要清楚、整潔,，不得涂改,。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄,。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診,、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求,。

(四),、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征,，診斷或印象診斷,，處理意見，醫(yī)師簽名,。文字上要簡明扼要,。要求使用醫(yī)學術(shù)語。

(五),、各種檢查申請單,、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”),，字跡清楚,，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中,。

(六),、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上,。

(七),、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診,，或門診會診討論,，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題,。凡請示上級醫(yī)師的事宜,，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中,。

(八),、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案,。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者,，患者及家屬需在知情同意卡上簽名,。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法,。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致,。

二、門診病歷書寫的基木格式

(一),、就診日期,、科室。

(四),、既往病史：,，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六),、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷,。

(八),、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名,。

三,、初診病歷記錄要求

(一)、一般項目：要求有就診日期年,、月,、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別,、患者性別,、年齡。

(二),、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間,。要求精練。

(三),、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史,。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀,、體征的特點及演變情況,，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診,。要求突出重點和特點,。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患,。

(五),、體格檢查：一般情況，血壓,，淺表淋巴結(jié),，心肺、肝,、脾情況,，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項,。

1,、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱,，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi),。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷,，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷,。

(七)、處理意見：

1,、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2,、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有藥物名稱,、總劑量及用法;

4,、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;

5,、記錄向患者交待的重要注意事項,。

6、如病情需要請求及時會診時,，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回,。

(八)、醫(yī)師簽名,，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。

四,、復(fù)診病歷記錄要求

(一),、一般項目：就診日期、科別。

(二),、主訴：簡要的主訴,。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷,，可在主訴的位置寫;

(三),、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。

(四),、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查,。

(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中,。

(六),、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生,，則應(yīng)寫出即時的診斷,。

(七)、處理意見：

1,、對進行有創(chuàng)檢查,、門診手術(shù)病人必須有：

(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;

(2),、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;

(3),、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。

2,、余栗求同初診病歷,。

(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名,。

門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名,、性別、年齡,、工作單位或住址,、藥物過敏史、病史記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名,、性別,、出生年月、民族,、職業(yè),、住址,、工作單位、藥物過敏史等,。每次就診時,，均需寫明科別和年、月,、日,，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出,。

2.記錄病人就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征),、檢查項目,、檢查結(jié)果、初步診斷,、用藥名稱,、劑量和用法以及治療意見，如人院,、手術(shù),、會診、轉(zhuǎn)科,、留診觀察和回家休息治療等,。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間,、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項,。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間,、科別,、主訴、現(xiàn)病史,、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定,。對一時難以確診者,，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.

4.急,、重,、危病人就診時,，必須記錄就診時間到分鐘,，除簡要病史和重要體征外,，應(yīng)記錄血壓、脈搏,、呼吸,、體溫、意識狀態(tài),、診斷和搶救措施,。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過,、死亡時間和死亡診斷,，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢,，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章,，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷,，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者,，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單,。若病人行動不便或病情危重,，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄,，提出診療意見,，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理,。

7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷,，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年,，加重3個月,。

自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛,，多因飲食不節(jié)誘致,。伴反酸、唆氣,、納差,，飯后可緩解。無發(fā)熱,、黃疽,、嘔血及黑便史,。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性,，疼痛次數(shù)增多,、加重，進食后不緩解,。

過去健康,，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染,，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及,，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性,，未觸及包塊,，無移動性濁音，腸鳴音正常,。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃,、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d

xxx年xx月xx日

病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加,，反酸,、吸氣減輕，精力比前好,。體檢：鞏膜不黃,，腹軟，平坦,，上腹輕壓痛,。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥,，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍,。診斷度性胃炎

1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇七

住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心,、認真負責,，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點,；應(yīng)實事求是,，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時,，可進行啟發(fā),，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1,、一般項目：姓名,，性別,，年齡，婚姻,，民族,，職業(yè)，出生地,，現(xiàn)住址,，工作單位,，身份證號,，郵政編碼，電話,，入院時間,，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）,。

填寫要求：（1）,、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”,，不得寫“成”,、“孩”、“老”等,。（2）,、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工,、待業(yè),、教師、工會干部等,，不能籠統(tǒng)地寫為工人,、干部。

（3）,、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng),、村，城市要寫到街道門牌號碼,；工廠寫到,；車間、班組,，機關(guān)寫明科室,。（4）、入院時間,、記錄時間要注明幾時幾分,。

（5）,、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2,、主訴：（1）,、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間,、性質(zhì)或程度,、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷,。主訴語言要簡潔明了,，一般以不超過20字為宜。

（2）,、不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）,。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出,。

3,、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,，按癥狀出現(xiàn)的先后,，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況,。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、起病時間、緩急,，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）,。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間,、部位,、性質(zhì)、程度及其演變過程,。

（3）,、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明,。（4）,、對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況,。

（5）,、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量,、用法,，手術(shù)方式，療效等）,。（6）,、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述,。

（7）發(fā)病以來的一般情況,，如精神、食欲,、食量,、睡眠、大小便,、體力和體重的變化等,。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況,，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄,。

其內(nèi)容主要包括：（1）,、既往一般健康狀況。（2）,、有無患過傳染病,、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況,。

對患者以前所患的疾病,，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號,；對診斷不肯定者,，簡述其癥狀。（3）,、有無預(yù)防接種,、外傷、手術(shù)史,，以及藥物,、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病,，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分,，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）,、呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽,、咳痰、咯血,、胸痛,、氣喘史等。

（2）,、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸,、氣促、紫紺,、水腫,、胸痛、昏厥,、高血壓等,。（3）、消化系統(tǒng)：有無食欲改變,、噯氣,、反酸、腹脹,、腹痛,、腹瀉、便秘,、嘔血,、黑便、黃疸史等,。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻,、尿急、尿痛,、血尿,、排尿困難、腰痛,、水腫史等,。（5）、造血系統(tǒng)：有無乏力,、頭暈,、皮膚或粘膜出血點、淤斑,、反復(fù)鼻衄,、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）,、出生,、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等,。（2）,、起居習慣、衛(wèi)生習慣,、飲食規(guī)律,、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史,，有無重大精神創(chuàng)傷史,。

（3）、過去及目前職業(yè),，勞動保護情況及工作環(huán)境等,。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等,。

（4）,、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等,。（5）,、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn),、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史,、生長發(fā)育史,。

7、婚姻,、月經(jīng)及生育史：（1）,、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡,、配偶健康情況,，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡,，應(yīng)寫明死亡原因及時間,。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況,，如初潮年齡,、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期,、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等,，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色,、有無痛經(jīng),、白帶情況（多少及性狀）等。（3）,、已婚女性妊娠胎次,、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn),、早產(chǎn),、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn),、產(chǎn)褥熱史,，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病,。8,、家族史：（1）、父母,、兄弟,、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病,，有無與遺傳有關(guān)的疾病,。

死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）,、對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況,。

一份完整病歷骨科 一份完整病歷消化內(nèi)科篇八

綜合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量考核要點與方法 一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外,，1,。

凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容,；2,。凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點,。

二,、適用范圍：適用于對醫(yī)療機構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價,。 同樣部分可運用于其它各類病歷質(zhì)量評價,。

三,、操作程序： 1、醫(yī)療,、護理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進行評價,。 2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時,，按評分標準找出病歷中存在的缺陷,，不評定病歷等級。

3,、用于病歷的終末質(zhì)量評價時： （1）首先用單項否決法進行篩選（單項否決共計14條,，評分表上以“”號注明，單列附后）,； 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者,，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺人院記錄者,，為丙級病歷,； 存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分。 （2）經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質(zhì)量評分,。

（3）對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法,，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分,，標準分值為40分,，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計最高可達40分。

（4）對復(fù)雜疑難病人病歷,、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加3―5分,。 （5）總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級： ≥90分為甲級病案,；≥70分為乙級病案,； 全部。