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委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇一

申請事項(xiàng)

一,、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定;

二、對申請人誤工期限,、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,，南方有的地區(qū)有鑒定的)

事實(shí)與理由

_______________訴_______________一案，經(jīng)住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,，傷情比較嚴(yán)重,。申請人至今活動很困難。從20__________年_____月__________日事故發(fā)生以來,，申請人至今持續(xù)誤工,。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理,。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項(xiàng)給予鑒定,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________王__________

_____________年__________月__________日??

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇二

申請人_______________,，男,，1948年_____________出生，漢族,，住___________________

申請人_______________,，女，1950年_____________日出生,，漢族,，住___________________

代理人：_____________律師事務(wù)所律師電話：_____________

申請依據(jù)：_________________

申請事項(xiàng)：_________________

一、強(qiáng)制被申請人向申請人支付遺產(chǎn)份額50000元,。

二,、強(qiáng)制被申請人依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，向申請人支付已遲延履行的利息613.6元,，余款50000元遲延履行利息按銀行同期貸款利率加倍計算至執(zhí)行終了時止,。

申請理由：_________________

申請人與被申請人遺囑繼承糾紛一案，經(jīng)貴院主持,，雙方自愿達(dá)成調(diào)解((20__)開民一初字第3378號民事調(diào)解書),，調(diào)解書第三條明確：_________________“由被告黃紅霞于20__年1月30日之前一次性支付原告伍叔民,、孫云秀應(yīng)分得遺產(chǎn)份額128000元，此款支付至原告伍叔民,、孫云秀提供的賬戶：(戶名胡連偉)”,。

但被申請人在20__年1月30日之前僅支付申請人遺產(chǎn)份額28000元，20__年3月11日支付50000元(超過履行期限40天),，至今為止,，剩余50000元一直未支付給申請人，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行,。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇三

出租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止,。因原因,，出租人單方申請于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同。

出租人(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

承租人提出申請：_________________

房屋坐落于區(qū)街號,，本合同于____ 年 _____ 月 _____ 日到期終止,。因原因，承租人單方申請

于____ 年 _____ 月 _____ 日起提前解除本合同,。

承租人：_________________(簽章)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇四

申請人姓名：護(hù)照號碼：簽證號碼：

申請購匯幣種及金額：前往國家或地區(qū)：

購匯事由：

身份證號碼代辦身份證號碼

是否是14歲以下是□否□出境旅游團(tuán)組號

人民幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□其他□

外幣支付方式：現(xiàn)金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□

申請人地址：

申請人或代辦人簽字：聯(lián)系電話：

其他需聲明的事項(xiàng)：

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇五

申請人：_________________

被申請人：________________

申請行政復(fù)議的請求：

請求撤銷編號no：_________________的《山東省公安交通管理建議程序處罰決定書》事實(shí)和理由：_____年_____月_____日(星期日)中午12時08分許，本人將車牌為魯_____________車停在大寺街與育才街十字路口東面十余米處,，臨時接人上車,，在即將驅(qū)車離開的時候被交警警車攔下。當(dāng)時一民警未表明身份,，直接說：_________________“駕駛證,，行車證，有保險嗎?”本人將證件交出,，出面的兩位警察二話不說拿了證件,，轉(zhuǎn)頭就走。本人急忙上前詢問理由和表示需要開車回鄉(xiāng)下老家吃午飯,，希望取回證件,。民警這才表示本人違章停車需要交罰款，本人在爭論時強(qiáng)烈表示立即駛離的意愿并提出這種情況下應(yīng)該先警告,，運(yùn)輸行政復(fù)議申請書民警卻說：警告不過來,。而當(dāng)本人指出附近另一輛違章停車在十字路口拐角處為何無警察管理時，該民警這樣回答忒忙,，管不過來,。本人在辯解被無視后只能交付罰款才拿回證件。該民警在沒有對本人所指的違章車提出異議的同時,，除了以太忙為由推脫并沒有管理本人所指違章車,，隨即開車往東面谷山路方向離去,。(另，該民警自始自終都沒有提出讓本人駕車離開讓道路暢通,，而且拿走本人相關(guān)證件的行為只能逼迫本人把車依然停在原位,。該民警警車就在本人面包車前幾米處停駛，在繳納罰款時,，該民警稱所在副駕駛位置不能繳納,，讓本人在靠近路中心的主駕駛位置的第三名未下車民警繳納(該民警原話：南邊交不了，向北邊交去),。該民警不考慮本人和其他車輛道路安全和道路暢通問題,，這種行為嚴(yán)重違背了他作為一個交警應(yīng)盡的職責(zé)。)

此致

_____________

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇六

尊敬的街道計生辦：

您好!我們是______________的一對夫妻,。

我們的婚姻生育情況如下：本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結(jié)婚,。我們于_______年生育一個女兒，現(xiàn)在已經(jīng)4歲半了,。

由于家庭經(jīng)濟(jì)情況良好,，夫妻收入都屬于中上等水平，完全有能力撫養(yǎng)第二胎子女,。因此向鎮(zhèn)計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請,。

希望計生辦核實(shí)確認(rèn)我們的申請材料，給予盡快批示,。附上：夫妻雙方收入證明,，財產(chǎn)證明，結(jié)婚證等材料,。

此致!

申請人：_________________

_______年_______月_______日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇七

申請人：______________建筑工程有限公司,，住所地：_____________

申請事項(xiàng)

請求貴院將位于________________用____________號土地委托評估機(jī)構(gòu)對其市場價值依法評估。

事實(shí)和理由

申請人因與________________公司建設(shè)工程施工合同糾紛一案,，目前在__________市中級人民法院已申請強(qiáng)制執(zhí)行,，該糾紛土地__________市__________工業(yè)路東浚國用____________第____________號土地現(xiàn)因強(qiáng)制執(zhí)行問題無法確認(rèn)其市場價值，特申請法院委托評估機(jī)構(gòu)對該土地價值進(jìn)行評估,，以方便執(zhí)行本案,。

此致

_______________市中級人民法院

申請人：_____________工程有限公司

_____年_____月_____日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇八

__________市__________區(qū)地方稅務(wù)局：

一、我企業(yè)基本情況：納稅人名稱：_________________有限公司法定代表人：______________注冊地址：_________________(按執(zhí)照填寫)登記注冊類型：有限責(zé)任公司經(jīng)營范圍：_________________(按執(zhí)照填寫)稅務(wù)登記證號碼：_________________稅務(wù)登記證發(fā)證時間：_________________

二,、注銷原因：本公司因經(jīng)營不善,，持續(xù)虧損，經(jīng)股東會決議通過決定注銷公司,。

三,、根據(jù)我企業(yè)的實(shí)際情況，我公司申請注銷稅務(wù)登記。

全體股東簽字：______________________________有限公司(蓋公章)

_____________年__________月__________日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇九

申請人：_________________,，性別：_________,，民族：_________，__________年_____月_____日生,，住_________________________,，身份證號碼________________。

被申請人：_________________,，性別：_________,，民族：_________，__________年_____月_____日生,，住_________________________,，身份證號碼________________。

請求事項(xiàng)：

1,、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施,，責(zé)令被申請人履行(_______)_______民初__________號民事調(diào)解書的內(nèi)容;

2、本案執(zhí)行費(fèi)用由被申請人承擔(dān),。

事實(shí)和理由：

申請人__________與被申請人__________因合同糾紛一案,，經(jīng)______________區(qū)人民法院于_______年_____月_______日作出(_______)_______民初_______________號民事調(diào)解書，判令被申請人____________,，____________年__________月_____日之前歸還申請人__________依據(jù)___________________________________,。該調(diào)解協(xié)議現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行調(diào)解協(xié)議確定的義務(wù),。無奈,，申請人現(xiàn)依據(jù)《民事訴訟法》第212條之規(guī)定，特向貴院申請予以強(qiáng)制執(zhí)行,。

此致

________________人民法院

申請人：_______________

________年_____月_____日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十

名稱

合

作

單

位

基

本

情

況

名稱

經(jīng)營范圍

地址

姓名

聯(lián)系方式

作

形

式

合

作

具

體

內(nèi)

容

2.我院工商管理系教師組成商學(xué)院講師團(tuán)為企業(yè)培訓(xùn)員工;

3.企業(yè)在我院設(shè)立獎學(xué)金、獎教金;

4.接受我院教師暑假頂崗實(shí)習(xí),；

4.安排優(yōu)秀畢業(yè)生就業(yè),；

5.校企合作開發(fā)教學(xué)資源；

6.安排企業(yè)業(yè)務(wù)骨干到我院任兼職教師或?qū)ｎ}講座,。

作

單

位

投

入

2.企業(yè)在學(xué)院投入獎學(xué)金,、獎教金；

3.企業(yè)派出營銷管理精英參與培訓(xùn)課程設(shè)計

4.企業(yè)派骨干給學(xué)生作講座,；

用

學(xué)

院

資

源

目

運(yùn)

行

時

域

和

預(yù)

算

訂合作計劃

2.20__年6月—20__年8月,，校企合作研討培訓(xùn)課程體系

3.20__年9月—20__年10月，商討在我院設(shè)立獎學(xué)金,、獎教金方案

4.20__年11月---20__年1月,，召開我院獎學(xué)金、獎教金設(shè)立會議

期

成

果

2.每年為企業(yè)培訓(xùn)員工400人次以上

3.青年教師通過暑假頂崗實(shí)習(xí)業(yè)務(wù)得到鍛煉

4.每年接受頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生10人

5.通過畢業(yè)頂崗實(shí)習(xí)接受畢業(yè)生就業(yè)4-7人

作

辦

學(xué)

處

意

見

蓋章：年月日

院

意

見

簽名：年月日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十一

________縣房地產(chǎn)管理局：

茲本人貸款客戶________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有權(quán)證第于________月________日申請抵押貸款人民幣________________,。

單位辦理了抵押登記手續(xù),現(xiàn)客戶于________年________月________日將貸款本息全部還清,。由于現(xiàn)他項(xiàng)權(quán)證丟失,我單位根據(jù)《房屋登記辦法》第四十八條之規(guī)定向你單位提出書面申請,終止該宗抵押的他項(xiàng)權(quán)利,注銷《房屋他項(xiàng)權(quán)證》,。

另本人委托身份號碼)前來你單位辦理上述注銷事宜。對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止,。

特此申明

他項(xiàng)權(quán)利人：_________________

委托人：_________________

________年________月________日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十二

人力資源中心：

本人于_____年_____月_____日領(lǐng)取結(jié)婚證，根據(jù)公司考勤管理規(guī)定,，婚假需要在領(lǐng)取結(jié)婚證半年內(nèi)休完,，即在_____年_____月_____日前。但鑒于臨近年底,，工作較多,，無法在規(guī)定時間內(nèi)安排休假，現(xiàn)申請婚假延遲半年,，申請在_____年_____月_____日前休完,。特寫此申請，望批準(zhǔn),。

申請人：_________________

申請時間：_________________

中心經(jīng)理簽字：_________________

人事處：_________________

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

我是的一名退休職工,，名叫，于年退休,。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種,。

退休后，我常感到身體不適,，于年經(jīng)醫(yī)院診斷,，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為,，我之所以得此病,，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病,。后經(jīng)多方醫(yī)治,，病情仍然沒有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計其數(shù),。僅________年至尚未報銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元,。當(dāng)時，因?yàn)閺S里的情況也非常困難,，連職工生活費(fèi)都無法正常發(fā)放,，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用,，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優(yōu)先報銷,。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報銷卻沒有兌現(xiàn),。老的醫(yī)療費(fèi)沒有報銷,，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命,，我靠的是激素和輸血,。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。

我相信,，無論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否,，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命,，面對一個曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的,。為此，我懇請領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《南昌市社會保險條例》及其他有關(guān)規(guī)定,，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報銷,。

此致敬禮！

申請人：_________

日期：_________年____月____日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十四

“誠信或者忠誠,，并不機(jī)械地等于終身服務(wù)于一家公司,。人和企業(yè)都在時刻的改變著，對于企業(yè)而言,，隨著公司的發(fā)展變遷,，過去適合的員工未來可能不再適合他的職位;對于個人來說，一個公司過去可能是他最佳的選項(xiàng)擇,，隨著時間的流逝,，現(xiàn)在可能已經(jīng)無法激發(fā)他最大限度地發(fā)揮他的激情和才干?！?/p>

當(dāng)我在凌晨三點(diǎn)讀到這段話時,，心里面感慨萬千，久不能眠,。,。。,。于是我打開電腦，給您寫了這封辭呈,。

去年底開始,，去與留這二字，在我心里一直反復(fù),。直到我想到了這句話“當(dāng)您在很難作出選擇的時候,，您必須尊重發(fā)自你內(nèi)心的聲音”。當(dāng)初進(jìn)入公司時您對我的滿懷期許。而我自持在外企呆過,，做事條理清晰,，對自已充滿信心，看不到自已的短處,。想起這些至今令我汗顏,。

記得當(dāng)時我在工作上遇到困難與挫折，我與我夫人商量準(zhǔn)備離開公司時,。我夫人一句意味深長的話讓我留了下來,。她說：“您先呆著看看，有的時候壞事它也末必是壞事”,。我現(xiàn)在得感激她,，因?yàn)楝F(xiàn)在看來，她的話是對的,。是她的這句話,，使我在工作之余每天都在反省自已的不足之處，并想辦法加以彌補(bǔ),。我終于明白了一個道理,，一個人在反省中不斷完善和超越自我是多么的重要。

it是一個技術(shù)性很強(qiáng)的行業(yè),，個人曾經(jīng)歷過一個又一個開發(fā)工具從受到大家的追捧到被冷落,。最后我發(fā)現(xiàn)，我應(yīng)抓住其中的一些基礎(chǔ)的,，和永恒的不變因素,，即便人人都有權(quán)力去選擇他感興趣的部分。因此我努力的找到了自已的興趣與擅長,。并不斷努力的學(xué)習(xí),。

在這三年的工作時間里曾經(jīng)有過的激情，迷惘,，彷徨,，和溫暖，感悟,，奮進(jìn),。父親交給我的堅毅，誠實(shí)的心態(tài)使我在這些過程中堅難的走了過來,，并在工作中,，生活中不斷的修正自已，努力的提高自已的認(rèn)識,。我也并因此而重拾生活的信心,。

回首過去,當(dāng)我想到“要有足夠的胸懷來接受你不能改變的事情,要有足夠的勇氣來改變你能改變的事情,要有足夠的智慧來區(qū)分二者的不同.”時,我恍然大悟,原來是因?yàn)樽砸训男貞巡粔?人生無法重來,但是可以隨時重新來,我有選擇的權(quán)力……

曾記起研究開發(fā)部的朝氣,，熱情。技術(shù)工程部的和諧,，沉穩(wěn),，責(zé)任。這些都給我留下難以磨滅的印象,，它已深深的印在我的腦海里,，也必將讓我時常想起一起共事過的各位同仁。

最后我發(fā)自內(nèi)心地感謝和一起工作過的同仁,，我曾經(jīng)和他們度過了一段非?？鞓返模钗译y忘的時光,。

感謝您這幾年來對我的厚愛,，對我自身存在缺點(diǎn)的包容，以及對我在工作中所犯錯誤的指正,。您那顆正直的心,，滿懷激情的人生態(tài)度、寬廣的胸懷,、機(jī)敏的處事方式,、必將令我受用終身。

也正因此,，我祝愿您,，您也必將用您的智慧引領(lǐng)公司走向一個更加高遠(yuǎn)的，全新的末來……

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十五

一,、借款人提出貸款申請,提供貸款資信

借款人若需要銀行貸款,，應(yīng)當(dāng)向銀行或其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接提出書面申請，填寫《貸款申請書》,。

申請書的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括貸款金額,、貸款用途、償還能力及還款方式,，同時還須向銀行提交以下材料：

1,、借款人及保證人基本情況;

2、財務(wù)部門或會計師事務(wù)所核準(zhǔn)的上年度財務(wù)報告,，以及申請貸款前一期財務(wù)報告;

3,、原有不合理占用貸款的糾正情況;

4、抵押物,、質(zhì)物清單和有處分權(quán)人的同意抵押,、質(zhì)押的證明及保證人擬同意保證的有關(guān)證明文件;

5、項(xiàng)目建議書和可行性報告;

6,、銀行認(rèn)為需要提供的其他有關(guān)材料;

7,、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術(shù)改造方案或經(jīng)批準(zhǔn)的計劃任務(wù)書,、初步設(shè)計和總概算,。

二、銀行的審批

1立項(xiàng)

該階段的主要工作是確認(rèn)審查目的,、選定主要考察事項(xiàng),、制定并開始實(shí)施審查計劃。

2對借款人進(jìn)行信用等級評估

信用等級是根據(jù)借款人的領(lǐng)導(dǎo)者素質(zhì),、經(jīng)濟(jì)實(shí)力,、資金結(jié)構(gòu)、履約情況,、經(jīng)營效益和發(fā)展前景等因素來評定的,。

評級可以由貸款人獨(dú)立進(jìn)行，內(nèi)部掌握,，也可以由有關(guān)部門批準(zhǔn)的評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行,。

3進(jìn)行可行性分析

這一階段包括發(fā)現(xiàn)問題、探究原因,、確定問題的性質(zhì)及可能的影響程序等,。

其中，對企業(yè)的財務(wù)狀況的分析最為重要,，因?yàn)樗倾y行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù),。

4綜合判斷

審查人員對調(diào)查人員提供的材料進(jìn)行核實(shí)，判斷企業(yè)目前的狀況,、中期的盈虧和長期的發(fā)展,，復(fù)測貸款的風(fēng)險度，提出意見,，按規(guī)定權(quán)限審批,。

5進(jìn)行貸前審查，確定能否貸款

銀行貸前審查的方式多種多樣,，主要有接調(diào)查,、側(cè)面調(diào)查等。

貸前審查結(jié)束后,，由銀行經(jīng)辦人員寫出貸款審查報告進(jìn)行審批,，并明確能否給予貸款。

三,、簽訂借款合同

若銀行對借款申清進(jìn)行審查后,，認(rèn)為各項(xiàng)均符合規(guī)定，并同意貸款,，便與借款人簽訂《借款合同》,。

在《借款合同》中約定貸款種類,、貸款用途、貸款金額,、利率,、貸款期限、還款方式,、借貸雙方的權(quán)利和義務(wù),、違約責(zé)任、糾紛處理及雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng),。

《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力,。

四、貸款的發(fā)放

借款合同簽訂后,，雙方即可按合同規(guī)定核實(shí)貸款,。

借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計劃一次或多次提款,。

借款人提款時,，由借款人填寫銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù),。

銀行貸款從提取之日起開始計算利息,。

借款人取得借款后，必須嚴(yán)格遵守借款合同,，按合同約定的用途,、方式使用貸款。

五,、銀行貸后檢查

貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后,，對其貸款提取情況和有關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營情況,、財務(wù)活動進(jìn)行監(jiān)督和跟蹤調(diào)查,。

六、貸款的收回與延期

貸款到期時,，借款人應(yīng)按借款合同按期足額歸還貸款本息,。

1、銀行在短期貸款到期前1個星期,、中長期貸款到期前1個月,，向借款人發(fā)送還本付息通知單。

2,、借款人應(yīng)及時籌備資金,，貸款到期時，一般由借款人主動開出結(jié)算憑證,，交銀行辦理還款手續(xù),。

3,、對于貸款到期而借款人未主動處款的，銀行可采取主動扣款的辦法,，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息,。

借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應(yīng)按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期,，填寫展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理,。

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十六

戶口注銷申請書

xx縣公安局xx派出所：

本人是兒子,，因父親（）年老生病死亡，特申請將其戶口注銷,，在此提供父親（）死亡證明書一份,，望貴所核實(shí)后給予辦理注銷手續(xù)。

特此申請

申請人：

x年xx月xx日

委托傷殘鑒定申請書 傷殘鑒定委托書篇十七

申請再審人(一審原告,、二審上訴人)：_________________性別____________,、年齡____________、職業(yè)____________,、地址____________,、身份證號____________、聯(lián)系電話____________,。

委托代理人：_________________

被申請人(一審被告,、二審被上訴人)：_______________________公司，地址____________,、法定代表人姓名____________,、職務(wù)____________

法定代表人：_______________________，經(jīng)理,。

原審被告：_________________

申請再審人____與被申請人____因____糾紛一案,，不服____中級人民法院于__年__月__日作出的(____)____終字第____號民事判決(裁定)，申請再審人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條之規(guī)定,，向____省高級人民法院申請再審,。

一、再審請求

1,、請求撤銷____中級人民法院(____)____終字第____號民事判決第__項(xiàng);

2,、________

3、________

二,、申請事由

依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項(xiàng)(具體法律條文內(nèi)容);第二款：_________________(具體法律條文內(nèi)容)________特申請再審,。

三、具體事實(shí)和理由

1,、申請事由一：_________________符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項(xiàng),，具體理由如下：

________

2,、申請事由二：_________________符合《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十九條第一款第__項(xiàng)，具體理由如下：

________

綜上所述________

此致

____省高級人民法院

申請人：_________________(親筆簽字并加蓋手印)

(企業(yè)公司等加蓋公章)

_____年_____月_____日