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DRG付費試點醫(yī)院篇一

按照疾病嚴(yán)重程度,、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進行drg付費支付方式改革,，建立維護公益性,、調(diào)動積極性,、保障可持續(xù)性的運行新機制,，推動公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理,，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),，以總額控制為核心,，以疾病診斷相關(guān)分組(drg)付費支付方式改革為重點，實行門診總額預(yù)付,，住院按人頭,、按床日付費等多種支付方式并存的支付制度。完善醫(yī)療服務(wù)評價和監(jiān)管體系,，控制醫(yī)療費用不合理增長,，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進作用,。

（一）實行醫(yī)療機構(gòu),、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點公立醫(yī)療機構(gòu),，所有病種，以防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避支付方式改革,，推諉重癥病人,，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用,。

（二）科學(xué)測算,，適時調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費用水平,、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案,，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù),、新項目開展,，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素,，科學(xué)測算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時進行動態(tài)調(diào)整,。

（三）兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展,。堅持以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余原則,，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平,。科學(xué)確定參?；颊叩馁M用分擔(dān)比例,，使其最大程度受益,，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理,，加強付費總額控制,。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，按照社會保險基金預(yù)算管理的要求,，健全“年初預(yù)算,、年中執(zhí)行、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度,。在編制基本醫(yī)療保險收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進一步強化支出預(yù)算,，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度,。根據(jù)近幾年醫(yī)?；饘嶋H支付情況，結(jié)合參保人數(shù),、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素,，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算，強化預(yù)算的嚴(yán)肅性,，在年底總額決算,、考核時必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計劃進行資金撥付。

（二）建立考核評價體系,，完善監(jiān)督管理措施,。堅持激勵與約束并重原則，按照財政部,、國家衛(wèi)生計生委,、人力資源社會保障部《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》(財社發(fā)〔2016〕242號)文件中“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的原則,，建立與人事績效分配掛鉤制度,，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動控制費用的積極性，使醫(yī)療機構(gòu)獲得合理的補償,，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬,。同時，醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)要制定有效的考核評價指標(biāo)體系,、考核評價辦法以及監(jiān)督管理措施,，建立考核評價制度，定期考核評價并兌現(xiàn)獎懲,。

（三）強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管,，保證服務(wù)質(zhì)量。針對支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、虛報服務(wù)質(zhì)量等行為，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管,，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議,，加大對違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。強化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少,，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費用不合理增長雙重管理目標(biāo),，切實維護參保人員利益,。實行行業(yè)監(jiān)管與社會監(jiān)督并舉，完善公示制度,，建立舉報獎勵制度,，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

（四）建立協(xié)商談判機制,，簽訂服務(wù)協(xié)議,。通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構(gòu)對付費方式改革的共識,，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性,，提高年終考核結(jié)算的合理性，合理確定費用標(biāo)準(zhǔn),、分擔(dān)比例,、服務(wù)內(nèi)容、考核指標(biāo)等各項標(biāo)準(zhǔn),。在談判協(xié)商時,，要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)級別、規(guī)模和歷年就診人次,、費用水平等分類分組進行公開平等的協(xié)商談判,，簽訂服務(wù)協(xié)議，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進醫(yī)療機構(gòu)實行分級診療,。

（五）充分調(diào)動醫(yī)院參與支付方式改革的積極性,。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接,，實施醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動,，鼓勵公立醫(yī)院通過降低成本，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益,，破除“以藥補醫(yī)”“以器補醫(yī)”機制,，合理減少藥品,、大型檢查、耗材使用,。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵機制,，加強人員績效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,、質(zhì)量,、數(shù)量、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬,。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護相關(guān)費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運行商由醫(yī)療機構(gòu)自行確認(rèn),，但需確保支付方式改革付費結(jié)報工作正常進行,。

（一）項目籌備(2019年10月-12月)。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,。為加強醫(yī)療保險改革工作組織領(lǐng)導(dǎo),，保障改革工作有序推進，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的drg付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌推進改革工作,，并組織召開工作啟動會。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼,。全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》,。全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)his系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及drg信息系統(tǒng)要按照要求進行接口升級改造；drg信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成drg中心分組平臺部署,，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)his信息系統(tǒng)連接調(diào)試,。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù),，并進行數(shù)據(jù)清洗,，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù),，交國家專家組分析評估,。

（二）數(shù)據(jù)分組及制定運行方案（2019年12月-2020年2月）。

1.國家專家組根據(jù)drg信息平臺采集的數(shù)據(jù)進行分析,，進行分組,、測算付費標(biāo)準(zhǔn)、制定drg付費運行方案（試行）,。

2.根據(jù)drg付費運行方案,，制定drg付費考核方案（試行）,，為試運行階段順利開展做好鋪墊。

（三）試點運行（2020年3月-2020年5月）,。

1.首批試點醫(yī)院,。銅仁市人民醫(yī)院（三甲）、萬山區(qū)人民醫(yī)院（二甲）,、德江縣人民醫(yī)院（三級綜合）、沿河縣人民醫(yī)院（二甲）,、德江縣中醫(yī)院（三級）,。

2.空轉(zhuǎn)試運行。按照分組及付費標(biāo)準(zhǔn),，上述5家醫(yī)院從2020年3月起,，開始空轉(zhuǎn)試運行，通過空轉(zhuǎn)試運行來驗證分組方案及付費標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性,，及時梳理出現(xiàn)的問題并及時處理,，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補充完善運行方案,。

（四）正式運行,、全面鋪開（2020年6月開始）。

根據(jù)3個月的試點運行情況,，結(jié)合國家專家組對試點運行情況的評估,，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動運行drg付費,。同時啟動全市其他二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)空轉(zhuǎn)試運行,，空轉(zhuǎn)試運行3個月后，正式啟動運行drg付費,。從2020年9月起,，全市二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險drg付費支付改革正式實施階段。

（五）drg付費正式運行半年后,，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進行考核,，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六,、組織保障

（一）加強領(lǐng)導(dǎo),，組織實施。成立領(lǐng)導(dǎo)小組,，切實提高對醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識,，積極推進drg付費支付方式改革工作。各區(qū)（縣）要比照市級成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，確保drg付費支付方式改革工作順利推進,。?

（二）緊密銜接,，同步推進。在推進drg付費支付方式改革中,，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財務(wù)會計制度,，為推進新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進臨床路徑管理,、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合,，實現(xiàn)控制費用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo),。三是要做好與基本藥物制度實施工作的銜接,，協(xié)同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)變。

（三）加強協(xié)作,，落實責(zé)任,。各地各部門要加強工作協(xié)調(diào)，進一步分解任務(wù),，細(xì)化工作措施,，落實工作責(zé)任，把drg付費支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),、病案首頁填報,、信息系統(tǒng)建設(shè)、icd編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室,，落實到醫(yī)務(wù)人員,。

（四）政策宣傳，加強培訓(xùn),。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動,，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對推進支付方式改革重要性,、必要性和迫切性的認(rèn)識，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),，提高管理能力和水平,。

DRG付費試點醫(yī)院篇二

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（drg）付費改革試點的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號）等文件精神,，為更好地保障我市參保人權(quán)益,，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展,，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”（以下簡稱“drg付費”）改革試點工作。現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定如下工作方案,。

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實黨的十九大精神，認(rèn)真落實中共中央,、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署,，全面建立并不斷完善具有中國特色的drg付費體系，實行精細(xì)化管理,，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為,、控制成本、合理收費,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長,，推動醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革,，切實保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,。

(二)基本原則

1.保障基本

堅持基金收支預(yù)算管理,，實行醫(yī)保付費區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點數(shù)法付費,，建立合理適度的激勵約束機制,，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.形成合力

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保,、財政,、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管,、人社,、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團隊,，加強部門間協(xié)同配合,，明確責(zé)任分工，形成工作合力,，建立健全推動drg付費改革試點的工作機制,。

3.公開公正

堅持公開、公平,、公正原則,，公開drg付費各項標(biāo)準(zhǔn)、方案,、結(jié)果,，公平結(jié)算各家醫(yī)療機構(gòu)費用,，公正分析各醫(yī)療機構(gòu)實際情況，結(jié)合大數(shù)據(jù),，建立動態(tài)維護機制,。

4.穩(wěn)步推進

在按照我市醫(yī)療保險支付方式改革規(guī)劃進度，穩(wěn)步推進我市drg付費改革工作,，確保不影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行和參保人享受待遇,。

從提高醫(yī)保基金精細(xì)化管理的角度出發(fā),，利用drg原理,，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（drg）結(jié)合點數(shù)法付費”的方式，可以達到加強醫(yī)?；鸸芾?、提高基金使用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長的目標(biāo),。

一是通過drg分組精確反映醫(yī)療成本,，為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長,，提升醫(yī)?；鹗褂每冃ВＵ匣鸢踩?。

二是通過drg分組工作,，使得醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)達成分組結(jié)果的共識，推動醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立平等高效的談判機制,。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組,，通過醫(yī)療機構(gòu)間、病組間的縱向和橫向比較,，及時有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo),，釆取針對性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力,。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰榛A(chǔ)進行分組和支付測算，構(gòu)建公平的競爭性分配機制,，促使醫(yī)療機構(gòu)主動降低醫(yī)療服務(wù)成本,，提升服務(wù)質(zhì)量，在醫(yī)療機構(gòu)之間形成良性競爭,。

五是在充分考慮醫(yī)療機構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上,，加入對醫(yī)療機構(gòu)費用效率的考核，落實分級診療制度，推動一級,、二級醫(yī)療機構(gòu)多接受一般難度病人,，三級醫(yī)療機構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，更好地服務(wù)病人,，有效提升群眾就醫(yī)滿意度。

（一）前期準(zhǔn)備階段（2020年9月-12月）

1.組織開展調(diào)研考察

學(xué)習(xí)考察drg付費改革國家試點城市的經(jīng)驗做法,，結(jié)合我市實際開展調(diào)研及情況分析,，制定實施計劃、具體工作清單和時間計劃表,。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù),，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性,。

（2）分析醫(yī)療機構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù),，要求醫(yī)療機構(gòu)對于不符合要求的數(shù)據(jù)進行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求,。

（3）調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)信息化通道,、his系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況,，按國家醫(yī)保信息平臺的要求,，提前做好與國家,、省醫(yī)保局對接工作,，協(xié)調(diào)醫(yī)療機構(gòu)配合drg付費信息化建設(shè)進行改造。

3.成立drg付費改革工作組

drg付費改革工作業(yè)務(wù)量大,、參與單位多,，為快速平穩(wěn)地推進整個工作，爭取列入省試點城市,，并成立試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,，明確有關(guān)成員單位工作職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進組,、經(jīng)費保障組,、病案質(zhì)控組、信息技術(shù)組,，由市醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé),，建立協(xié)調(diào)機制，促進工作的推進和落實,。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)

drg付費改革工作專業(yè)性強,、信息化程度高，擬引入第三方服務(wù)機構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購買第三方服務(wù)的形式進行,，經(jīng)費由財政資金解決,。

2.開展drg分組及分值計算

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作,、醫(yī)療服務(wù),、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng),，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作,。指導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范病案首頁信息、醫(yī)保收費信息,，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng),。

（2）drg分組準(zhǔn)備

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年），并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù),，做好數(shù)據(jù)校對和清理工作,，為建立drg本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備。

（3）drg分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則,，根據(jù)國家局drg分組的主要診斷分類(mdc)和核心drg分組(a-drg)標(biāo)準(zhǔn),，對本地歷史數(shù)據(jù)對全市疾病診斷進行初步分組；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機構(gòu),，與醫(yī)療機構(gòu)進行首輪溝通討論,；收集醫(yī)療機構(gòu)的反饋意見，對分組情況進行校正,，直至醫(yī)療機構(gòu)基本認(rèn)可,，最終確定本地的drg分組。

（4）計算drg分組點數(shù)

通過本地歷史數(shù)據(jù)計算各drg分組權(quán)重點數(shù),；與醫(yī)療機構(gòu)進行多輪溝通,，討論和確定分組權(quán)重點數(shù)；預(yù)測當(dāng)年每個月的點數(shù)比例,。

3.擬定drg付費結(jié)算相關(guān)政策

（1）組織專家指導(dǎo)評估

分階段有針對性的邀請專家對工作進行指導(dǎo),；對國家新出臺的醫(yī)保結(jié)算清單填報開展專項填報指導(dǎo)；對病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析,；通過對drg付費改革進程中的節(jié)點,、重要環(huán)節(jié)，邀請專家對汕尾市drg付費改革進行現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo),。

（2）開展權(quán)重費率談判

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費率,，充分采納臨床專家的意見，制定出符合汕尾市本地情況的,、可持續(xù)的drg付費方案,，在確?；A(chǔ)費率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對drg細(xì)分組進行現(xiàn)場談判,，為接下來模擬運行打下堅實的基礎(chǔ),。

（3）擬訂drg付費辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗，依托專家團隊,，制定drg付費相關(guān)配套政策,，主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議修訂、drg付費方案,、drg付費經(jīng)辦規(guī)程,、醫(yī)療機構(gòu)drg付費考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

drg分組對醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高,，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確,，需要醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳,，這項工作涉及醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造,。為加快項目的進度，醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺上線工作同步進行,。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作

drg付費是一項新的付費模式,，與現(xiàn)行按病種分值付費為主的付費方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn),，促使醫(yī)療機構(gòu)提升對drg付費改革工作的認(rèn)識,，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理,，加強信息化建設(shè),，加強醫(yī)保及醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力,，為全市全面實施drg付費打好基礎(chǔ),。

（三）測試評估階段（2021年4月-6月）

1.開展模擬運行測試

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院,、汕尾市第二人民醫(yī)院,、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院、陸豐市人民醫(yī)院,、陸河縣人民醫(yī)院實行模擬運行,，做實專家團隊、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、信息化建設(shè),、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作。在模擬運行測試基礎(chǔ)上,，探索全市推廣路徑,，按照倒排工期的思路,，持續(xù)建設(shè)、健全本市drg專家隊伍,，形成傳,、幫、帶的專家梯隊,，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)drg相關(guān)接口建設(shè),、信息對接及病案質(zhì)量提升進行指導(dǎo)，確保醫(yī)保drg付費管理平臺順利按期打通,。

2.邀請drg專家綜合評估

邀請有關(guān)drg專家對模擬運行測試情況綜合評估,、指導(dǎo)驗收，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題,，總結(jié)經(jīng)驗,，完善drg相關(guān)配套政策，為全市推廣打好基礎(chǔ),，明確路徑,。

（四）組織實施階段（2021年7月起）

1.確定drg付費預(yù)算總額

結(jié)合我市實際，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Φ那疤嵯?，制定全市醫(yī)保基金支出預(yù)算總額,。同時,，確定納入我市drg付費的醫(yī)保預(yù)算總額、醫(yī)療機構(gòu)范圍,、支付范圍等,。

2.按月核算費用

各醫(yī)療機構(gòu)每月上報實際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后，進行每月的基金分配核算工作,。當(dāng)確定各醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后,，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機構(gòu)作為當(dāng)月實際分配額進行預(yù)撥；將剩余的基金額度納入激勵機制基金池,。

3.年終決算費用

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機構(gòu)所有病例及單據(jù),，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系，確定當(dāng)年每個醫(yī)療機構(gòu)的鼓勵系數(shù)值,；將激勵機制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過鼓勵系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)年終激勵額度,；結(jié)合各醫(yī)療機構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵情況，完成各醫(yī)療機構(gòu)的年終決算,，并進行年終撥付,。

4.建立質(zhì)控制度

加強費用審核監(jiān)管工作，將醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進行審核,，對于其中審核拒付的收費項目,，扣除其所對應(yīng)的醫(yī)保金額,；加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對醫(yī)療機構(gòu)推諉拒收病人,、減少服務(wù)內(nèi)容,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、套高病組,、虛報服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題,，要加大各種違約、違規(guī),、違法行為的查處力度,，防止負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善drg付費實施細(xì)則,、特病單議議事規(guī)程等制度,，完善醫(yī)療服務(wù)價格、收費等管理,。進一步完善約束激勵機制,，保證醫(yī)保基金安全,，維護參保人員權(quán)益,，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo),，落實責(zé)任,。醫(yī)保支付方式改革是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項長期任務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置,、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。各級政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo),，各相關(guān)部門要明確分工,、落實責(zé)任，積極參與按drg付費改革試點工作,，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,。

（二）密切配合，積極探索,。按照“前期調(diào)研,、頂層設(shè)計、模擬測試,、實施運行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、密切配合,，深度參與drg付費改革試點工作,，共同確定試點方案，積極探索推進路徑,，完善drg付費相關(guān)政策,、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒,、可復(fù)制,、可推廣的試點成果，確保完成省醫(yī)保局試點工作任務(wù),。

（三）加強宣傳,，營造氛圍。推行drg付費改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī),，促使醫(yī)療機構(gòu)主動控費,，促進分級診療，切實減輕患者負(fù)擔(dān),。各地各部門要加強政策解讀和宣傳,，使醫(yī)療機構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率,、改善醫(yī)療服務(wù)可及性,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護醫(yī)?；鸢踩\行等方面的重要作用,，為drg付費改革試點營造良好的輿論氛圍。

DRG付費試點醫(yī)院篇三

1.規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)管理

作為drg分組的唯一數(shù)據(jù)來源,，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果,，但是遺憾的是，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低,，由于頂層設(shè)計和專業(yè)人才的缺乏,，規(guī)范性和準(zhǔn)確性都存在很大問題。

因此醫(yī)院應(yīng)從思想上認(rèn)識到病案首頁信息的重要性,，建立完善的病案質(zhì)量管理制度,，合理的進行設(shè)備和人員的配置，優(yōu)化工作流程,，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準(zhǔn)確性,。

2.完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)及時建立以drg為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個路徑”管理的實施為重點,，實現(xiàn)對醫(yī)療行為的“事前”主動引導(dǎo),；以圍手術(shù)期等重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測控制,；以醫(yī)療質(zhì)量分析評估為手段,，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評價,；最終實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細(xì)化。

3.加強醫(yī)院內(nèi)部成本管理

在drg收付費改革后,，由于病組付費標(biāo)準(zhǔn)固定,，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于drg為基礎(chǔ)的,，以成本為中心的業(yè)財融合管理模式,，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強成本管控,，提高內(nèi)部運營效率,，減少不必要的成本支出，最終實現(xiàn)醫(yī)院的精益管理,。

4.堅持醫(yī)療費用控制管理

在總額控制的基礎(chǔ)上,，如何提高基金使用效率，對臨床服務(wù)進行正確的激勵,，是醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐膯栴}。參考drg分組對病例費用進行總額,、構(gòu)成的分析,，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認(rèn)識基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略,。

5.建立科學(xué)績效評價管理

長期以來,，醫(yī)院的績效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設(shè)計受限于國家政策等原因,，不能根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的實際勞務(wù)情況體現(xiàn)按勞分配,、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動強度,、工作效率,、技術(shù)風(fēng)險差異較大，傳統(tǒng)的績效制度很難起到正向,、科學(xué)的激勵作用,。

DRG付費試點醫(yī)院篇四

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點工作任務(wù)，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號）文件精神,，結(jié)合金華市實際,，制定本工作方案。

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫

徹落實黨的十九大和十九屆二中,、三中全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，以“健康金華”為目標(biāo),，健全醫(yī)保支付機制,，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化,、精細(xì)化,、信息化、規(guī)范化管理服務(wù)水平,，提高醫(yī)?；鹗褂每冃В瑢崿F(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進群眾醫(yī)療保障獲得感,、幸福感,、安全感。

（二）工作目標(biāo)

通過兩年試點,，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下drg結(jié)合點數(shù)法付費,，探索長期慢性病按床日付費、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價值付費等多元復(fù)合支付方式,，進一步完善金華市drg“病組點數(shù)法”付費體系,。實現(xiàn)“421”工作目標(biāo)，即鞏固完善支付政策體系,、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級,、開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用、做好國家drg醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評估工作四項工作任務(wù),，建設(shè)完善的drg付費及drg監(jiān)管兩個應(yīng)用系統(tǒng),，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊伍，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標(biāo)桿,，為全國實施drg付費提供可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗,。

（一）成立兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項國家級試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由分管市長任組長，分管秘書長,、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長,，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點工作,。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局,，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，負(fù)責(zé)試點工作各項任務(wù)的組織和實施,，指導(dǎo)全市醫(yī)療機構(gòu)開展具體工作,，研究解決試點中的問題和困難。市醫(yī)療保障局分管局長擔(dān)任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任,，縣(市)醫(yī)療保障局,、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員。

（三）drgs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥,、醫(yī)保政策,、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市drgs管理專家組,。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研,、分析和論證，開展drgs點數(shù)法相關(guān)評審評議等工作,。

（四）第三方技術(shù)團隊

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團隊,，負(fù)責(zé)具體實施drg相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測算,、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè),、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立drgs金華實驗室

金華市醫(yī)保局,、清華大學(xué),、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立drg實驗室,，開展drgs付費政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作,。

（一）鞏固完善drg付費體系。

1.總額預(yù)算,，精控基金,。（1）建立年度醫(yī)保基金支出合理增長機制,。根據(jù)住院人數(shù)增長情況,、gdp發(fā)展水平、物價指數(shù),、上年度基金收支增長情況等因素,，結(jié)合浙江省下達金華的控制目標(biāo)，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率,。以上年度住院醫(yī)?；饘嶋H支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)保基金支出總額,?？傤~預(yù)算住院醫(yī)保基金支出包含異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用,，促使醫(yī)療機構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平,。（2）建立區(qū)域醫(yī)保總額控制機制，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機構(gòu),。（3）建立“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”機制?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%,，由各醫(yī)院按點數(shù)比例分享，反之醫(yī)院對超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失,。

2.病組定價,，“點數(shù)法”付費,。（1）根據(jù)國家drg分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn),、浙江省drg分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運行,，634組）,、drg付費系統(tǒng)，實現(xiàn)金華drg框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,。（2）進一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定）,，引入ecc（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進一步優(yōu)化我市drg，形成醫(yī)保,、醫(yī)院,、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”,。（3）引入“點數(shù)法”,，以點數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)保基金額度,。將病組,、床日、項目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),，按相對比價關(guān)系用“點數(shù)”形式體現(xiàn),，年終按決算總額與總點數(shù)確定點數(shù)價值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管,，強化管理,。（1）全面推進醫(yī)保智能監(jiān)管體系。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng),，啟用事前（信息）提示,、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能,，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管,，同時也將提醒、警示服務(wù)實時推送到醫(yī)生工作站，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療,、控費控藥”,。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評價分析。從綜合指標(biāo)評價,、drgs評價,、審核結(jié)果評價、醫(yī)療服務(wù)效果評價,、患者滿意度評價和醫(yī)療過程評價六個維度（共納入50個指標(biāo),，目前評價使用了37個）系統(tǒng)全面評價醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足,，推諉病人的情況,。（3）探索建立點數(shù)獎懲機制。在綜合智能監(jiān)管評分,、醫(yī)院控費實效,、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的年度考評結(jié)果,，并通過調(diào)節(jié)點數(shù)予以獎懲,。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進住院醫(yī)療服務(wù)按drgs點數(shù)法付費,。全市執(zhí)行統(tǒng)一的drgs標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)一的drg基準(zhǔn)點數(shù)，具體drgs點值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定,。以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù),，清算年度醫(yī)保基金,。

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的drgs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價值付費,。

3.完善drg付費相關(guān)配套辦法

（1）完善drg付費實施辦法,。將跨省、跨市,、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點數(shù)法”支付,，進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)、新項目等的支持力度,，探索長期慢性病按床日付費形成機制及其它多元復(fù)合支付方式,。

（2）完善與drg付費相適應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理,，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù),。

（3）優(yōu)化工作機制。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判,、特病單議,、點數(shù)形成、病組調(diào)整,、激勵約束,、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機制，確保預(yù)算管理科學(xué),、醫(yī)保支付合理,，從而充分激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控費提質(zhì)的內(nèi)生動力。

（三）開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用

1.構(gòu)建基于drg大數(shù)據(jù)的科學(xué),、合理的數(shù)據(jù)分析體系,。通過優(yōu)化篩選評價指標(biāo)和指標(biāo)分析模型，建立多維度,、多指標(biāo)的drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),，對醫(yī)療質(zhì)量開展分析評價，及時發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降,、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、虛假住院、掛床住院,、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題,。

2.建設(shè)drgs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運用人工智能算法模型,、機器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,，及時發(fā)現(xiàn)drgs付費模式下醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為,，及時發(fā)現(xiàn)基金運行過程中的問題及風(fēng)險,，保障基金安全，提高醫(yī)保管理水平,。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù),，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍。

1.根據(jù)drg付費國家試點工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),，按時完成信息采集及統(tǒng)一報送工作,。

2.做好drg付費辦法實操培訓(xùn)，提高醫(yī)保部門運用drg工具的能力,，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病案,、編碼培訓(xùn)工作,，切實規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊伍,。

3.工作評估,。

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（drg）付費國家試點工作方案，上報2016-2018年住院數(shù)據(jù),，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據(jù)國家drg分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成drg分組對照調(diào)整，與我市634組drg對照模擬運行,，評估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性,。

2．按國家drg分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進行適應(yīng)性調(diào)整，結(jié)合我市實際,，及時完善我市drg分組及相應(yīng)點數(shù),。完成付費系統(tǒng)的升級，全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn),。

3．根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn),，按月上報住院數(shù)據(jù)。

4．完善drg付費實施辦法,。

5．成立drg實驗室,。委托實驗室開展drgs質(zhì)量評價、門診支付方式課題研究,。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據(jù)評估結(jié)果啟用國家版drg進入試運行,。在實際運行過程中,，不斷總結(jié)完善drg分組,，完善配套政策,。

2．深化支付方式改革,。探索開展門診支付方式,、中醫(yī)按價值付費改革,。

2．建設(shè)完成drg大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),、drgs監(jiān)管系統(tǒng),，開展基于drg大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,。

3．完成drg國家試點工作安排,，確保試點工作取得實效。

4．及時總結(jié)評估drg付費及監(jiān)管經(jīng)驗,，把金華市打造成按疾病

診斷相關(guān)分組（drg）付費國家改革的標(biāo)桿,，為全國實施drg付費提供可借鑒、可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗,。

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級醫(yī)保部門要提高政治站位,，高度重視drg付費國家試點工作,，層層壓實責(zé)任,，精心組織實施，確保試點工作平穩(wěn),、有序開展,，不斷推動醫(yī)保支付方式改革向縱深推進。

（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。市醫(yī)保局及時向國家,、省醫(yī)保局

報告

（三）加強經(jīng)費保障,。市,、縣（市）兩級要按“共建共享、資金分擔(dān)”模式,，強化經(jīng)費保障,。積極向上級部門爭取支持，通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措,，不斷完善“病組點數(shù)法”（drg）付費保障體系。

（四）加強督查考核,。將drg付費國家試點工作納入對各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核,。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強對drg付費國家試點工作的指導(dǎo)，不定期對工作進行督查,。