方案是從目的,、要求,、方式、方法,、進(jìn)度等都部署具體,、周密,，并有很強(qiáng)可操作性的計(jì)劃。“方案”,，即在案前得出的方法,，將方法呈于案前，即為“方案”,。下面是可圈可點(diǎn)小編給大家分享的一些有關(guān)于DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案范文10篇的內(nèi)容,，希望能對(duì)大家有所幫助。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇1

為深化醫(yī)保支付方式改革,高質(zhì)量完成按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作任務(wù),，根據(jù)國家醫(yī)保局等四部門《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)[2019]34號(hào)）文件精神,，結(jié)合金華市實(shí)際，制定本工作方案。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫

徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神,，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念,，以“健康金華”為目標(biāo)，健全醫(yī)保支付機(jī)制,，不斷提升醫(yī)保支付科學(xué)化,、精細(xì)化、信息化,、規(guī)范化管理服務(wù)水平,，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效,，實(shí)現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標(biāo),解決醫(yī)保支付領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問題,增進(jìn)群眾醫(yī)療保障獲得感,、幸福感、安全感,。

（二）工作目標(biāo)

通過兩年試點(diǎn),，不斷鞏固和深化總額預(yù)算管理下DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，探索長期慢性病按床日付費(fèi),、中醫(yī)藥服務(wù)按療效價(jià)值付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式,，進(jìn)一步完善金華市DRG“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)體系。實(shí)現(xiàn)“421”工作目標(biāo),，即鞏固完善支付政策體系,、按國家標(biāo)準(zhǔn)做好系統(tǒng)升級(jí)、開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,、做好國家DRG醫(yī)保信息采集和培訓(xùn)評(píng)估工作四項(xiàng)工作任務(wù),，建設(shè)完善的DRG付費(fèi)及DRG監(jiān)管兩個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)，培養(yǎng)一支醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,，把金華市打造成按疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿,，為全國實(shí)施DRG付費(fèi)提供可借鑒、可復(fù)制,、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

二、組織機(jī)構(gòu)

（一）成立兩項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

金華市人民政府成立金華醫(yī)保兩項(xiàng)國家級(jí)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，由分管市長任組長，分管秘書長,、市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人任副組長,，相關(guān)部門為成員，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)國家試點(diǎn)工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)療保障局,，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作,，負(fù)責(zé)試點(diǎn)工作各項(xiàng)任務(wù)的組織和實(shí)施，指導(dǎo)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展具體工作,，研究解決試點(diǎn)中的問題和困難,。市醫(yī)療保障局分管局長擔(dān)任辦公室主任，市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處負(fù)責(zé)人任副主任,，縣(市)醫(yī)療保障局,、醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人為成員。

（三）DRGs管理專家組

成立由全市臨床醫(yī)藥,、醫(yī)保政策,、醫(yī)保管理、編碼專家等組成的金華市DRGs管理專家組,。負(fù)責(zé)參加醫(yī)保部門組織的專家調(diào)研,、分析和論證，開展DRGs點(diǎn)數(shù)法相關(guān)評(píng)審評(píng)議等工作,。

（四）第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì)

全市通過購買服務(wù)方式引入第三方技術(shù)團(tuán)隊(duì),，負(fù)責(zé)具體實(shí)施DRG相關(guān)技術(shù)，完成數(shù)據(jù)測(cè)算,、相關(guān)系統(tǒng)建設(shè),、臨床醫(yī)學(xué)支持等工作。

（五）成立DRGs金華實(shí)驗(yàn)室

金華市醫(yī)保局,、清華大學(xué),、金華市中心醫(yī)院、國新健康在金華成立DRG實(shí)驗(yàn)室,，開展DRGs付費(fèi)政策技術(shù)研究及人才培訓(xùn)工作,。

三、主要任務(wù)

（一）鞏固完善DRG付費(fèi)體系,。

1.總額預(yù)算,，精控基金。（1）建立年度醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L機(jī)制,。根據(jù)住院人數(shù)增長情況、GDP發(fā)展水平,、物價(jià)指數(shù),、上年度基金收支增長情況等因素，結(jié)合浙江省下達(dá)金華的控制目標(biāo),，協(xié)商談判確定住院基金年度支出增長率,。以上年度住院醫(yī)?；饘?shí)際支出總額和基金支出增長率確定當(dāng)年統(tǒng)籌區(qū)住院預(yù)算醫(yī)保基金支出總額,?？傤~預(yù)算住院醫(yī)保基金支出包含異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用,，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高醫(yī)療服務(wù)水平,。（2）建立區(qū)域醫(yī)保總額控制機(jī)制,，年度醫(yī)保預(yù)算總額不再細(xì)分到各醫(yī)療機(jī)構(gòu),。（3）建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制,?；痤A(yù)算結(jié)余部分的85%，由各醫(yī)院按點(diǎn)數(shù)比例分享,，反之醫(yī)院對(duì)超出預(yù)算部分按85%比例承擔(dān)損失,。

2.病組定價(jià)，“點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi),。（1）根據(jù)國家DRG分組技術(shù)規(guī)范及編碼標(biāo)準(zhǔn),、浙江省DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整完善我市疾病診斷分組器系統(tǒng)（2016年7月起已投入運(yùn)行,，634組）,、DRG付費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)金華DRG框架與國家標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,。（2）進(jìn)一步完善疾病分組支付標(biāo)準(zhǔn)（以平均歷史成本確定）,，引入ECC（臨床診斷復(fù)雜度）技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化我市DRG，形成醫(yī)保,、醫(yī)院,、醫(yī)生、患者四方認(rèn)同的成本“標(biāo)尺”,。（3）引入“點(diǎn)數(shù)法”,，以點(diǎn)數(shù)法調(diào)控各醫(yī)院的醫(yī)保基金額度,。將病組,、床日、項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),，按相對(duì)比價(jià)關(guān)系用“點(diǎn)數(shù)”形式體現(xiàn),，年終按決算總額與總點(diǎn)數(shù)確定點(diǎn)數(shù)價(jià)值及醫(yī)保結(jié)算總額。

3.智能監(jiān)管,，強(qiáng)化管理,。（1）全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系,。依托全市統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，啟用事前（信息）提示,、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核三大功能,，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為全過程的剛性監(jiān)管,，同時(shí)也將提醒、警示服務(wù)實(shí)時(shí)推送到醫(yī)生工作站,，讓醫(yī)師自覺參與“規(guī)范醫(yī)療,、控費(fèi)控藥”。（2）探索醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析,。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià),、DRGs評(píng)價(jià)、審核結(jié)果評(píng)價(jià),、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià),、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過程評(píng)價(jià)六個(gè)維度（共納入50個(gè)指標(biāo)，目前評(píng)價(jià)使用了37個(gè)）系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足,，推諉病人的情況。（3）探索建立點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)懲機(jī)制,。在綜合智能監(jiān)管評(píng)分,、醫(yī)院控費(fèi)實(shí)效、群眾滿意度情況等因素的基礎(chǔ)上,，形成醫(yī)院的年度考評(píng)結(jié)果,，并通過調(diào)節(jié)點(diǎn)數(shù)予以獎(jiǎng)懲。

（二）規(guī)范全市醫(yī)保支付政策,。

1.在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一推進(jìn)住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),。全市執(zhí)行統(tǒng)一的DRGs標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù),，具體DRGs點(diǎn)值由各統(tǒng)籌區(qū)按基金預(yù)算執(zhí)行情況確定,。以各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)總點(diǎn)數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)?；?。

2.探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的DRGs支付方式

支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù),，選擇適宜病種（中醫(yī)骨科治療等）探索開展按療效價(jià)值付費(fèi),。

3.完善DRG付費(fèi)相關(guān)配套辦法

（1）完善DRG付費(fèi)實(shí)施辦法。將跨省,、跨市,、市內(nèi)縣域間異地就醫(yī)住院納入“病組點(diǎn)數(shù)法”支付,，進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目等的支持力度,，探索長期慢性病按床日付費(fèi)形成機(jī)制及其它多元復(fù)合支付方式,。

（2）完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。通過協(xié)議管理,，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部醫(yī)療管理,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

（3）優(yōu)化工作機(jī)制,。通過不斷優(yōu)化完善預(yù)算協(xié)商談判,、特病單議、點(diǎn)數(shù)形成,、病組調(diào)整,、激勵(lì)約束、招標(biāo)采購等與深化支付方式改革相配套的工作機(jī)制,，確保預(yù)算管理科學(xué),、醫(yī)保支付合理，從而充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生動(dòng)力,。

（三）開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用

1.構(gòu)建基于DRG大數(shù)據(jù)的科學(xué),、合理的數(shù)據(jù)分析體系。通過優(yōu)化篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)和指標(biāo)分析模型,，建立多維度,、多指標(biāo)的DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量開展分析評(píng)價(jià),，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止醫(yī)療質(zhì)量下降,、醫(yī)療服務(wù)不足、分解住院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、虛假住院、掛床住院,、高低反套等預(yù)付制醫(yī)保支付方式可能引發(fā)的問題,。

2.建設(shè)DRGs監(jiān)管系統(tǒng)。通過運(yùn)用人工智能算法模型,、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)手段,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRGs付費(fèi)模式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的套高診斷、服務(wù)缺失等行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行過程中的問題及風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全,，提高醫(yī)保管理水平,。

（四）完成國家局部署的工作任務(wù),，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,。

1.根據(jù)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的要求和醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)完成信息采集及統(tǒng)一報(bào)送工作,。

2.做好DRG付費(fèi)辦法實(shí)操培訓(xùn),，提高醫(yī)保部門運(yùn)用DRG工具的能力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病案,、編碼培訓(xùn)工作,，切實(shí)規(guī)范病案編寫工作，培養(yǎng)醫(yī)保人才保障隊(duì)伍,。

3.工作評(píng)估。

四,、工作安排

（一）第一階段（2019年6月—9月）

制定金華市疾疾診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)工作方案,，上報(bào)2016-2018年住院數(shù)據(jù)，參加業(yè)務(wù)培訓(xùn),。

（二）第二階段（2019年9月—2019年12月）

1．根據(jù)國家DRG分組規(guī)范結(jié)合省標(biāo)準(zhǔn)完成DRG分組對(duì)照調(diào)整,，與我市634組DRG對(duì)照模擬運(yùn)行，評(píng)估國家標(biāo)準(zhǔn)分組結(jié)果與我市現(xiàn)有分組結(jié)果的差異性,。

2．按國家DRG分組規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整,，結(jié)合我市實(shí)際，及時(shí)完善我市DRG分組及相應(yīng)點(diǎn)數(shù),。完成付費(fèi)系統(tǒng)的升級(jí),，全面支持國家統(tǒng)一代碼標(biāo)準(zhǔn)。

3．根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn),，按月上報(bào)住院數(shù)據(jù),。

4．完善DRG付費(fèi)實(shí)施辦法。

5．成立DRG實(shí)驗(yàn)室,。委托實(shí)驗(yàn)室開展DRGs質(zhì)量評(píng)價(jià),、門診支付方式課題研究。

（三）第三階段（2020年1月—2021年12月）

1．根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟用國家版DRG進(jìn)入試運(yùn)行,。在實(shí)際運(yùn)行過程中,，不斷總結(jié)完善DRG分組，完善配套政策,。

2．深化支付方式改革,。探索開展門診支付方式、中醫(yī)按價(jià)值付費(fèi)改革,。

2．建設(shè)完成DRG大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng),、DRGs監(jiān)管系統(tǒng)，開展基于DRG大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,。

3．完成DRG國家試點(diǎn)工作安排,，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效,。

4．及時(shí)總結(jié)評(píng)估DRG付費(fèi)及監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，把金華市打造成按疾病

診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家改革的標(biāo)桿,，為全國實(shí)施DRG付費(fèi)提供可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn),。

五,、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。全市各級(jí)醫(yī)保部門要提高政治站位,，高度重視DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作,，層層壓實(shí)責(zé)任，精心組織實(shí)施,，確保試點(diǎn)工作平穩(wěn),、有序開展，不斷推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn),。

（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),。市醫(yī)保局及時(shí)向國家、省醫(yī)保局報(bào)告試點(diǎn)工作推進(jìn)情況,，加強(qiáng)與財(cái)政,、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理部門溝通協(xié)調(diào),，及時(shí)研究處理工作過程中存在的問題,，采取有效措施，平穩(wěn)推進(jìn)試點(diǎn)工作,；具體責(zé)任部門要加強(qiáng)與DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作組建立工作交流機(jī)制,，從制度建設(shè)、技術(shù)支撐等方面保障試點(diǎn)工作有序推進(jìn),。

（三）加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)保障,。市、縣（市）兩級(jí)要按“共建共享,、資金分擔(dān)”模式,，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。積極向上級(jí)部門爭(zhēng)取支持,，通過招標(biāo)引入第三方專業(yè)化服務(wù)等舉措,，不斷完善“病組點(diǎn)數(shù)法”（DRG）付費(fèi)保障體系。

（四）加強(qiáng)督查考核,。將DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作納入對(duì)各縣（市）醫(yī)保工作的年度考核,。領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的指導(dǎo)，不定期對(duì)工作進(jìn)行督查。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇2

局相關(guān)科室,、醫(yī)保中心：

根據(jù)《省醫(yī)保支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)實(shí)施方案》和《泰州市醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步明確我市DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行相關(guān)工作的通知》（泰醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕102號(hào))要求,，我市DRG付費(fèi)從2022年1月起正式上線試運(yùn)行。現(xiàn)將DRG付費(fèi)正式上線試運(yùn)行實(shí)施方案明確如下：

一,、工作目標(biāo)

深入貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局關(guān)于DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的要求,，我市DRG付費(fèi)從2022年1月起正式上線試運(yùn)行。按照“頂層設(shè)計(jì),、模擬測(cè)試,、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用,，逐步建立以保證質(zhì)量,、控制成本、規(guī)范診療,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性和引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理配置為核心的DRG付費(fèi)和績(jī)效管理體系,，完善與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的醫(yī)保支付、醫(yī)院管理等方面的政策措施,，確保我市DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序。

二,、工作方案

（一）確定總額預(yù)算

2022年3月底前,，分別合理確定我市職工和居民的DRG付費(fèi)預(yù)算總額。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,、基金監(jiān)管科。

（二）規(guī)范業(yè)務(wù)流程

1.每月5日前,，核對(duì)提取的結(jié)算數(shù)據(jù),，并要求全市各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月10日前完成上月住院病例的病案上傳工作。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,。

2.每月15日前，完成病例分組及分組初審結(jié)果下發(fā)工作,，并要求試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到分組初審結(jié)果后7日內(nèi),，完成對(duì)分組初審結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,。

3.在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋后的10個(gè)工作日內(nèi)，完成病組調(diào)整,、終審確認(rèn)工作,，并將分組終審結(jié)果下發(fā)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分組終審結(jié)果作為月度預(yù)結(jié)算住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù)和年度清算時(shí)住院病例點(diǎn)數(shù)的依據(jù),。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,；配合部門：基金監(jiān)管科,、醫(yī)藥服務(wù)管理科。

4.對(duì)分組過程中發(fā)現(xiàn)的高套低套,、分解住院,、病案填寫傳輸不規(guī)范等疑似病例開展稽核。

牽頭責(zé)任部門：基金監(jiān)管科,；配合部門：醫(yī)保中心,、醫(yī)藥服務(wù)管理科。

5.次月25日前,，錄入DRG基金預(yù)算,，開展月預(yù)結(jié)算，進(jìn)行分配審核,、公示分配結(jié)果,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,。

6.次月月底,，根據(jù)公示的基金分配結(jié)果，完成基金撥付,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,。

（三）完善政策指標(biāo)體系

1.2022年6月底前，建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系,。合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值,，監(jiān)控病案質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止高套低套,、分解住院等違規(guī)行為,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科,。

2.2022年6月底前，修訂完善結(jié)算辦法,。進(jìn)一步優(yōu)化DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)辦法,，完善特病單議、床日付費(fèi),、中醫(yī)扶持等相關(guān)配套政策,，積極探索結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科。

（四）做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)整工作

1.2021年12月底前,，完成新平臺(tái)上線的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換工作,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,。

2.2022年3月底前,，妥善解決病組倒掛、級(jí)別系數(shù)倒掛等問題,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,；配合部門：醫(yī)保中心、基金監(jiān)管科,。

3.2022年3月底前,，確定重癥病組的付費(fèi)模式。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,；配合部門：醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科。

（五）其他工作

1.2021年1月底前,根據(jù)責(zé)任分工,分配各部門單位和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)病案上傳系統(tǒng)和基金公示系統(tǒng)權(quán)限,。

牽頭責(zé)任部門:醫(yī)藥服務(wù)管理科;配合部門:醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科。

2.每月開展月度評(píng)估通報(bào)工作,。對(duì)結(jié)算情況進(jìn)行月度通報(bào),，針對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題和矛盾，幫助有的放矢地調(diào)整改進(jìn),。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,、基金監(jiān)管科,。

3.建立通報(bào)約談制度。每月約談超支嚴(yán)重的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，共同分析試運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)情況,，剖析問題原因，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理調(diào)整收治結(jié)構(gòu),，加強(qiáng)內(nèi)部管理,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科,、基金監(jiān)管科,。

4.定期開展培訓(xùn)指導(dǎo)。積極主動(dòng)了解試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求,，針對(duì)性邀請(qǐng)專家點(diǎn)對(duì)點(diǎn)上門指導(dǎo),、培訓(xùn)授課；通過全方位、多層面的培訓(xùn),，切實(shí)提升我市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的DRG業(yè)務(wù)水平,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)藥服務(wù)管理科；配合部門：醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科,。

5.建立特病單議制度。定期進(jìn)行特病單議,，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù),，作為年度清算依據(jù)。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心,；配合部門：基金監(jiān)管科,、醫(yī)藥服務(wù)管理科。

6.加強(qiáng)費(fèi)用審核結(jié)算,。對(duì)于實(shí)行DRG付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常費(fèi)用審核和稽核中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)將相關(guān)費(fèi)用繳至泰興醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心帳戶。對(duì)于運(yùn)行困難的醫(yī)院,，可分期繳納,。

牽頭責(zé)任部門：醫(yī)保中心；配合部門：基金監(jiān)管科,。

三,、保障機(jī)制

（一）成立局DRG付費(fèi)正式運(yùn)行工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

成立葉斌副局長為組長,，醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科、醫(yī)藥服務(wù)管理科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的DRG付費(fèi)正式運(yùn)行工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，明確業(yè)務(wù)職責(zé)分工,，研究制定DRG付費(fèi)的政策措施，推進(jìn)試運(yùn)行工作平穩(wěn)有序銜接,。

（二）建立總控預(yù)算,、病組分組審核、特病單議,、年度考核等工作組,。

1.總控預(yù)算工作小組由醫(yī)保中心牽頭，醫(yī)藥服務(wù)管理科配合工作,，負(fù)責(zé)確定DRG付費(fèi)總額預(yù)算,。

2.病組分組審核工作小組由醫(yī)藥服務(wù)管理科牽頭，醫(yī)保中心,、基金監(jiān)管科配合工作,，每月組織對(duì)病例分組結(jié)果進(jìn)行初審和終審,，作為月預(yù)結(jié)算分組依據(jù)。

3.特病單議工作小組由醫(yī)保中心牽頭,，基金監(jiān)管科,、醫(yī)藥服務(wù)管理科配合工作，建立評(píng)議小組,，定期組織專家進(jìn)行特病單議,，確定相應(yīng)點(diǎn)數(shù)，作為年度清算依據(jù),。

4.年度考核工作小組由醫(yī)藥服務(wù)管理科牽頭,，基金監(jiān)管科、醫(yī)保中心配合工作,，建立年終清算考核體系,，通過年終清算對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG額度和結(jié)余留用進(jìn)行修正，引導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治,、規(guī)范診療行為,。DRG年度考核工作納入我局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用管理績(jī)效考核范圍,。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保改革的重要內(nèi)容,，各科室、醫(yī)保中心要按照國家醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)保支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的要求,，切實(shí)提高政治站位,，增強(qiáng)全局觀念，壓緊壓實(shí)責(zé)任,，加強(qiáng)配合協(xié)作,，形成工作合力，積極做好各項(xiàng)工作,。各牽頭責(zé)任部門應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù),，及時(shí)掌握配合部門工作進(jìn)展情況，遇到重大問題主動(dòng)提請(qǐng)局DRG付費(fèi)正式運(yùn)行工作領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決,。對(duì)在實(shí)施過程中遇到的困難和問題,，要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí),，做好宣傳動(dòng)員和政策解釋工作,，確保改革試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇3

據(jù)《長江日?qǐng)?bào)》報(bào)道,，近日,，武漢市召開按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)調(diào)研座談會(huì)。會(huì)上透露,，到2020年底,，武漢市77家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按病組“打包”支付進(jìn)行清算,，并在10月開始試運(yùn)行。

一直以來,，傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式被認(rèn)為是導(dǎo)致過度醫(yī)療,、大處方的重要原因之一，在浪費(fèi)醫(yī)療資源的同時(shí)也加重了老百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān),，呼吁改革的聲音不斷,。

去年5月，國家醫(yī)保局公布了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)30個(gè)國家試點(diǎn)城市名單,，武漢位列其中,，作為試點(diǎn)城市中較早進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段的城市之一，同濟(jì),、協(xié)和,、省人民醫(yī)院和武大中南醫(yī)院“四大家”在內(nèi)的57家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、16家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、具有住院條件的4家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為武漢第一批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

據(jù)悉，“武漢版”DRG付費(fèi)分組方案在完全基于國家細(xì)分組規(guī)則下,，對(duì)武漢本地細(xì)分組方案進(jìn)行了優(yōu)化,，形成651個(gè)DRG組，總體入組率達(dá)到97.7%,，分組效能和一致性達(dá)到或超過國家要求,。

DRG落地后，武漢市醫(yī)院的住院收費(fèi)方式將由傳統(tǒng)“按項(xiàng)目收付費(fèi)”的后付費(fèi)制度逐步向以DRG為主和按床日付費(fèi),、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的預(yù)付費(fèi)制度轉(zhuǎn)變,。

武漢市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，未來,，武漢還將進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍,，對(duì)全市一級(jí)、二級(jí),、三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行DRG實(shí)際付費(fèi),。

全國一盤棋，DRG付費(fèi)遍地開花

早在2017年6月,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》,，就提出推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

2018年12月10日,，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》,，提出通過DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市深度參與，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費(fèi)政策,、流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,，形成可借鑒,、可復(fù)制、可推廣的試點(diǎn)成果,。

2019年6月,，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》，確定了北京,、天津,、邯鄲市等30個(gè)城市作為疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市，確保2020年模擬運(yùn)行,，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi),。

隨后，包括30個(gè)試點(diǎn)城市在內(nèi),，一批城市都加快了DRG付費(fèi)模式落地的步伐,，今年下半年，DRG付費(fèi)模式（擬運(yùn)行）更是開始在全國“落地開花”,。

9月16日,，湖南省醫(yī)保支付方式改革培訓(xùn)會(huì)暨DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)模擬運(yùn)行啟動(dòng)儀式在郴州舉行，意味著湖南省試點(diǎn)城市也開始進(jìn)入DRG付費(fèi)模擬運(yùn)行階段,。

8月27日,，西安市政府報(bào)告了醫(yī)療保障改革創(chuàng)新情況。會(huì)上透露,，DRG付費(fèi)即將在6家不同類型試點(diǎn)醫(yī)院模擬運(yùn)行,，配套政策改革已實(shí)現(xiàn)175種病種按病種付費(fèi)、7種按床日付費(fèi),、6種日間手術(shù)付費(fèi),，醫(yī)保付費(fèi)效益明顯提升。

8月23日,，《六盤水日?qǐng)?bào)》報(bào)道了當(dāng)?shù)谼RG工作的進(jìn)展,，作為貴州省唯一試點(diǎn)城市，目前六盤水明確了醫(yī)保,、試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及第三方商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等15家改革部門工作任務(wù)和完成時(shí)限,，此外，統(tǒng)一醫(yī)保版疾病和手術(shù)編碼,、升級(jí)改造信息建設(shè)等工作也在有序推進(jìn)中,。

8月18日，臨沂市疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）省級(jí)試點(diǎn)工作正式啟動(dòng),。作為山東省首批確定的十個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市之一,，臨沂市確定了4家首批試點(diǎn)醫(yī)院,，DRG付費(fèi)系統(tǒng)的信息化建設(shè)也在進(jìn)行中,。

此外,，?哈爾濱、鎮(zhèn)江,、?湘潭等一大批國家試點(diǎn)或省級(jí)試點(diǎn)城市都安排了各自的DRG改革計(jì)劃和時(shí)間表,，力爭(zhēng)在國家規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

DRG付費(fèi)模式將對(duì)醫(yī)院,、醫(yī)生影響深遠(yuǎn)

從試點(diǎn)城市逐漸鋪開的勢(shì)頭上不難看出,，DRG付費(fèi)模式已經(jīng)開始進(jìn)入實(shí)操階段。而大家更為關(guān)注的是,，這種付費(fèi)模式將給醫(yī)院的運(yùn)營,、醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生什么樣的影響。

在DRG付費(fèi)模式下,，醫(yī)保部門不再按照患者在院的服務(wù)項(xiàng)目支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“超支不補(bǔ),、結(jié)余留用”,。因此，醫(yī)院若想獲得更多盈余,，就要在采購,、管理、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)降低成本,。

首先是采購環(huán)節(jié),，在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院必須主動(dòng)在采購藥品和耗材時(shí)降低成本,；而在診療過程中,，也要求醫(yī)生合理用藥，不過度檢查和治療,，因?yàn)椴槐匾乃幤泛椭委熕斐傻某杀静辉儆苫颊哔I單,，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己承擔(dān)。

當(dāng)然,，一味節(jié)省也不行,，畢竟保證患者安全和治療效果才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存的基本，在這樣的前提下,，就需要醫(yī)院改進(jìn)管理模式,，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，積極實(shí)施精細(xì)化管理,，同時(shí)建立符合新制服制度的績(jī)效管理辦法,，形成良性循環(huán)。

此外,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不能只“被動(dòng)”接受政策,，更應(yīng)該參與醫(yī)保政策的制定,，?學(xué)會(huì)與醫(yī)保經(jīng)辦和管理部門理性博弈，為醫(yī)療從業(yè)人員和患者爭(zhēng)取更大的利益,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇4

為深化醫(yī)保支付方式改革,，穩(wěn)步推進(jìn)我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，按照無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作部署,，結(jié)合我市實(shí)際,，特制訂以下實(shí)施方案：

一、總體目標(biāo)

根據(jù)《無錫市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作2021年推進(jìn)方案》（錫DRG試點(diǎn)辦〔2021〕3號(hào)）要求,，制定相應(yīng)DRG付費(fèi)方案,，穩(wěn)妥推進(jìn)我市DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作，力爭(zhēng)年內(nèi)具備條件的觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段,。

二,、進(jìn)度安排

（一）付費(fèi)方案

1、2021年2月,，按照無錫市醫(yī)保局要求,，擴(kuò)大觀察點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，確保二級(jí)以上綜合醫(yī)院觀察點(diǎn)醫(yī)院全覆蓋,。

2,、2021年3-4月，制定我市DRG試運(yùn)行付費(fèi)方案報(bào)無錫市醫(yī)保局備案,，確定兩家二級(jí)以上綜合醫(yī)院（人民醫(yī)院,、中醫(yī)院）啟動(dòng)DRG付費(fèi)試運(yùn)行,。

3,、2021年4月-12月,，按照無錫市《關(guān)于印發(fā)無錫市2021年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）的通知》（錫DRG試點(diǎn)辦［2021］1號(hào)）文件要求,，借助無錫DRG業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)我市試運(yùn)行醫(yī)院（人民醫(yī)院,、中醫(yī)院）按月按DRG試結(jié)算，同時(shí)與現(xiàn)行結(jié)算辦法并行比較,，持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化情況,，不斷優(yōu)化完善，年中適時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)估,，測(cè)算具體費(fèi)率。結(jié)算清單上傳完整率100%和病案抽檢準(zhǔn)確率70%以上的機(jī)構(gòu)當(dāng)年可轉(zhuǎn)為按DRG實(shí)際付費(fèi),。加強(qiáng)對(duì)其他9家觀察點(diǎn)醫(yī)院的督促指導(dǎo),，力爭(zhēng)年內(nèi)基本達(dá)到DRG結(jié)算試運(yùn)行要求。

（二）信息建設(shè)

1,、2021年2月-2021年4月，督促各觀察點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格按照市局貫標(biāo)文件要求,，每周通報(bào)完成進(jìn)度,，確保如期完成貫標(biāo)工作,。

2,、2021年4月至12月,，嚴(yán)格按照國家技術(shù)指導(dǎo)組的規(guī)范要求,，做好CHS-DRG分組版本的更新測(cè)算,、醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作2.0版本的維護(hù)更新等工作,，確保宜興DRG數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)始終按照國家規(guī)范執(zhí)行,。

3,、積極和無錫市醫(yī)保局、市衛(wèi)健部門對(duì)接,，開展試點(diǎn)醫(yī)院,、觀察點(diǎn)醫(yī)院電子病歷關(guān)鍵信息的共享開發(fā)工作,，夯實(shí)DRG監(jiān)管信息數(shù)據(jù)基礎(chǔ),。

（三）監(jiān)管培訓(xùn)

1、積極組織各觀察點(diǎn)醫(yī)院參與無錫統(tǒng)一開展的結(jié)算清單線上培訓(xùn)、DRG理論基礎(chǔ)及付費(fèi)測(cè)算和DRG相關(guān)的醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)培訓(xùn),。

2,、每季度分別組織全市觀察點(diǎn)醫(yī)院開展DRG專題培訓(xùn)和工作研討,，總結(jié)交流工作進(jìn)展情況,，研討DRG推進(jìn)過程的問題困難,，并鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部積極開展DRG培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)交流,。

3、積極協(xié)調(diào)配合無錫市醫(yī)保中心對(duì)觀察點(diǎn)醫(yī)院按季度進(jìn)行的病案抽檢,，結(jié)果記入綜合評(píng)估。

4,、2021年4月起,，專門組建宜興病案抽檢專家組,，重點(diǎn)對(duì)新納入的9家觀察點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo),，提高結(jié)算清單上傳完整率和病案抽檢準(zhǔn)確率,。按季度對(duì)實(shí)行DRG付費(fèi)醫(yī)院進(jìn)行病案抽檢,，抽檢結(jié)果記入年終清算,，涉及違反協(xié)議約定的按協(xié)議進(jìn)行處理,。

5,、組織各DRG試點(diǎn)醫(yī)院和觀察點(diǎn)醫(yī)院選派一名病案質(zhì)控人員加入“無錫市DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量管理交流群”，及時(shí)交流結(jié)算清單等醫(yī)保關(guān)鍵信息填報(bào)過程中遇到的問題,，切實(shí)提高病案質(zhì)控質(zhì)量和填報(bào)水平,。

三,、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識(shí),，明確工作要求,。根據(jù)無錫DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作的部署要求,，年內(nèi)以二級(jí)以上綜合醫(yī)院為重點(diǎn),，所有統(tǒng)籌區(qū)都要進(jìn)入DRG實(shí)際付費(fèi)階段,。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要高度重視，由院領(lǐng)導(dǎo)要親自掛帥,，專門組建DRG改革工作專班,，配強(qiáng)工作隊(duì)伍,，明確專人負(fù)責(zé)，及時(shí)做好工作對(duì)接,，加強(qiáng)組織保障，確保DRG支付方式改革按時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)落實(shí),。

（二）突出工作重點(diǎn),，強(qiáng)化工作落實(shí),。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要按照DRG結(jié)算的要求,，完善信息系統(tǒng),，最晚與4月底前完成醫(yī)院端與醫(yī)保端信息系統(tǒng)對(duì)接,，實(shí)現(xiàn)結(jié)算清單實(shí)時(shí)上傳。同時(shí),，要嚴(yán)格按要求規(guī)范臨床病歷信息、醫(yī)保收費(fèi)信息等行為,，提高病案信息的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué),、合理安排好付費(fèi)方案制定,、信息建設(shè)和監(jiān)管培訓(xùn)工作,，為醫(yī)院盡快具備DRG付費(fèi)試運(yùn)行條件提供保障,。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo),，營造良好氛圍,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是開展DRG支付改革的主戰(zhàn)場(chǎng),，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與的積極性是改革成敗的關(guān)鍵,。各觀察點(diǎn)醫(yī)院要通過多種形式的宣傳引導(dǎo),，充分發(fā)揮支付方式改革在提高醫(yī)療資源的使用效率,、改善醫(yī)療服務(wù)可及性,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性方面的重要作用,，為開展DRG付費(fèi)改革工作營造良好的輿論氛圍,。

（四）落實(shí)管理責(zé)任，確保平穩(wěn)推進(jìn),。局行政、醫(yī)保經(jīng)辦部門要嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作,，按時(shí)上報(bào)當(dāng)月DRG推進(jìn)落實(shí)情況,，督促觀察點(diǎn)醫(yī)院做好信息對(duì)接,、清單上傳,、病案抽檢等工作,，及時(shí)通報(bào)各醫(yī)院工作進(jìn)度,，鞭策工作后進(jìn)單位，確保DRG付費(fèi)各項(xiàng)工作平穩(wěn)

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇5

第一章?總則

第一條?為進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長,，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)財(cái)政廳自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用DRG付費(fèi)暫行辦法>的通知》(桂醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)),、《自治區(qū)醫(yī)保局自治區(qū)衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG分組權(quán)重方案(1.0版)的通知》(桂醫(yī)保發(fā)[2020]68號(hào))和《貴港市醫(yī)療保障局貴港市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)貴港市疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)方式改革工作實(shí)施方案的通知》(貴醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號(hào))等文件精神,結(jié)合實(shí)際,，制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條?本細(xì)則適用于貴港職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)的住院醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi),。

第三條?貴港基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的住院醫(yī)療服務(wù),，實(shí)施總額預(yù)算管理下以疾病診斷相關(guān)分組(以下簡(jiǎn)稱“DRG”)付費(fèi)為主,，按床日付費(fèi),、按人頭付費(fèi),、日間治療(手術(shù))、項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合,。

第四條本市采取DRG病組點(diǎn)數(shù)法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，參保人員按原有醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用,。

第二章?點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總額預(yù)算

第五條?實(shí)行總額預(yù)算管理,，按照“以收定支,、收支平衡,、略有節(jié)余”原則,，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度基金收支預(yù)算為基礎(chǔ),，合理確定納入DRG付費(fèi)管理的年度統(tǒng)籌基金支出總額預(yù)算(簡(jiǎn)稱“DRG總額預(yù)算”),。DRG總額預(yù)算包括我市參保人員在本地和自治區(qū)內(nèi)異地住院的統(tǒng)籌基金支出金額,，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)。

第六條?職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的基金分別納入DRG總額預(yù)算,，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開。

(一)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額包括以下項(xiàng)目：門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算,、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

職工醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額=職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-職工大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

(二)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌,、一般診療費(fèi)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算,、門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算、普通住院(本地及區(qū)內(nèi)異地)結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算,、藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算,、普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算,、區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算,、居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算、年度預(yù)算調(diào)節(jié)金及法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

居民醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)DRG預(yù)算總額=居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額-門診統(tǒng)籌(含普通門診統(tǒng)籌,、一般診療費(fèi),、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等)支出預(yù)算-門診特殊慢性病(包括異地)統(tǒng)籌支出預(yù)算-按床日付費(fèi)統(tǒng)籌支出預(yù)算-藥店購藥統(tǒng)籌支出預(yù)算-普通住院期間特藥單獨(dú)核算支出預(yù)算-區(qū)外異地住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-非DRG試點(diǎn)醫(yī)院普通住院結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-住院手工結(jié)算統(tǒng)籌支出預(yù)算-居民大病保險(xiǎn)支出預(yù)算-年度預(yù)算調(diào)節(jié)金-法律法規(guī)規(guī)定的其他支出預(yù)算,。

第七條?年度DRG基金總額預(yù)算確定后，確因政策調(diào)整,、突發(fā)重大疫情等客觀因素造成基金支出發(fā)出重大變動(dòng)的，由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商方式給予合理調(diào)整,。

第八條?覃塘區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦可對(duì)覃塘區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體各成員單位DRG付費(fèi)等進(jìn)行單獨(dú)核算,，經(jīng)牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包支付給牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第三章?病例劃分和差異系數(shù)確定

第九條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)及國家醫(yī)保部門頒布的疾病分類,、手術(shù)操作,、診療項(xiàng)目、藥品分類,、醫(yī)用耗材編碼,、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單等標(biāo)準(zhǔn),。

第十條統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康部門聯(lián)合頒布的DRG分組和權(quán)重。DRG權(quán)重反映不同DRG之間技術(shù)難度,、資源消耗程度或醫(yī)療服務(wù)成本等方面的差別以及不同時(shí)期醫(yī)保政策的管理重點(diǎn),。某DRG權(quán)重=全區(qū)該DRG中病例的例均費(fèi)用&spanide;全區(qū)所有病例的例均費(fèi)用,。

第十一條??病組分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組。組內(nèi)病例數(shù)<5例(統(tǒng)計(jì)學(xué)上認(rèn)為樣本量小于5的不適用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析)或組內(nèi)變異系數(shù)(CV值)>1的為不穩(wěn)定病組,，其他的為穩(wěn)定病組。

穩(wěn)定病組的病例可劃分為高倍率病例,、低倍率病例,、正常病例,，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)高倍率病例：穩(wěn)定病組中基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)小于等于100且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用3倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于100并小于等于200且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于200并小于等于300且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用2?倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于300并小于等于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.5倍的病例;基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)大于500且實(shí)際合規(guī)費(fèi)用高于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用1.3倍的病例。

(二)低倍率病例：穩(wěn)定病組中費(fèi)用低于相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組平均費(fèi)用0.3?倍的病例,。

(三)正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例,。

第十二條在穩(wěn)定病組中有部分病組為診斷相對(duì)明確,，無并發(fā)癥或合并癥,、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定,、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能開展的基礎(chǔ)病組，這部分基礎(chǔ)病組由自治區(qū)統(tǒng)一選擇確定,。

第十三條差異系數(shù)的確定,。差異系數(shù)是體現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力等差異,，根據(jù)我市實(shí)際住院病例歷史數(shù)據(jù),、醫(yī)院等級(jí)等因素確定如下：

(一)穩(wěn)定病組

統(tǒng)一使用等級(jí)差異系數(shù),，等級(jí)差異系數(shù)=該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用&spanide;全區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)本DRG病組的例均費(fèi)用,，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù),。原則上低等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得高于上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)差異系數(shù),，如出現(xiàn)該情況由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家討論確定,。

為促進(jìn)分級(jí)診療，對(duì)于基礎(chǔ)病組各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用相同的差異系數(shù),，實(shí)行同城同病同價(jià)結(jié)算。

(二)非穩(wěn)定病組：差異系數(shù)確定為1

第十四條特殊病例單議,。根據(jù)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束原則,，對(duì)非穩(wěn)定病組,、無法分入DRG的病例,、實(shí)際資源消耗與病組(病例)平均費(fèi)用偏離較大,、開展新技術(shù)(符合衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定且為我市首次施行的醫(yī)療技術(shù)),、無相應(yīng)歷史數(shù)據(jù)等情況的特殊病組可進(jìn)行整組單議,。其它病組中因病施治的高倍率病例,，可納入特病單議,。

?符合納入特病單議范圍的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本年度內(nèi)及時(shí)向所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),，并如實(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)材料(所需材料內(nèi)容另行確定),。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)組織專家評(píng)審確認(rèn)合理超支或不足的部分費(fèi)用，給予調(diào)整點(diǎn)數(shù)或支付標(biāo)準(zhǔn),。

第四章?DRG病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算及確定

第十五條DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)以歷史發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為主要依據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果四舍五入后保留8位小數(shù),。各DRG的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)=該DRG權(quán)重×100。

第十六條病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算

(一)正常病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù);

(二)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用&spanide;全區(qū)本DRG病組例均費(fèi)用),，最高不得超過該DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。

(三)高倍率病例點(diǎn)數(shù)=對(duì)應(yīng)的DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù)+單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù),。

其中：高倍率病例單議后的核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)=核準(zhǔn)追加倍數(shù)×基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×差異系數(shù);核準(zhǔn)追加倍數(shù)=(該病例實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用-不合理醫(yī)療費(fèi)用)&spanide;相同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG例均費(fèi)用-高倍率判定界值,。

(四)整組單議病例點(diǎn)數(shù)=(病例實(shí)際總費(fèi)用-單議確定不合理費(fèi)用)&spanide;全區(qū)DRG例均費(fèi)用×100。

(五)月度總點(diǎn)數(shù)=月度所有病例點(diǎn)數(shù)之和,。

(六)年度總點(diǎn)數(shù)=年度所有病例點(diǎn)數(shù)之和。

第五章?基金結(jié)算管理

第十七條?年度預(yù)付,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付2個(gè)月上年度統(tǒng)籌基金月均支付費(fèi)用,，以減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，預(yù)付費(fèi)用在次年1月重新核定,，差額補(bǔ)退,。

第十八條月度預(yù)付。月度預(yù)付比例原則上不低于月度應(yīng)預(yù)付金額的90%,，其余部分作為服務(wù)質(zhì)量保證金。

(一)病例分組

??1.病案上傳：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月13號(hào)前完成上月住院病例的病案上傳工作,。

??2.病例分組：所在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案上傳后5個(gè)工作日內(nèi),，完成病例數(shù)據(jù)分組、初審及分組結(jié)果下發(fā)工作,。

??3.反饋調(diào)整：醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到分組結(jié)果后7個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)分組結(jié)果的核對(duì)及病案數(shù)據(jù)的反饋調(diào)整工作,。

4.終審確認(rèn)：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成反饋調(diào)整工作7個(gè)工作日內(nèi)，完成病例數(shù)據(jù)分組,、終審確認(rèn)工作,，并將最終分組結(jié)果下發(fā),。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月未能按以上規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)上傳或反饋后仍不能入組的病案，待補(bǔ)錄上傳后全部歸于年底進(jìn)行入組,，并于清算時(shí)撥付。

(二)月度點(diǎn)值計(jì)算

月度點(diǎn)值=月度預(yù)算&spanide;月度總點(diǎn)數(shù),。月度預(yù)算=DRG總額預(yù)算×該月份上年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用占比。月度總點(diǎn)數(shù)=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例預(yù)核總點(diǎn)數(shù),。以上公式中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院”是指按點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)住院病例(下同),，預(yù)核總點(diǎn)數(shù)是所有病例單議前最高點(diǎn)數(shù)之和。具體月度預(yù)算,、病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算如下：

1.月度預(yù)算參照上年度各月份統(tǒng)籌基金支出權(quán)重,，對(duì)本年度納入總額管理的預(yù)算總額進(jìn)行分配;

2.穩(wěn)定病組內(nèi)正常病例點(diǎn)數(shù)=正常病例點(diǎn)數(shù);

3.穩(wěn)定病組高倍率病例預(yù)撥點(diǎn)數(shù)=該病例所在病組正常病例病例點(diǎn)數(shù)。

4.穩(wěn)定病組內(nèi)低倍率病例點(diǎn)數(shù)=低倍率病例點(diǎn)數(shù);

5.非穩(wěn)定組整組單議預(yù)撥點(diǎn)數(shù)預(yù)撥比例暫定為70%,。

?(三)費(fèi)用撥付

每月實(shí)際撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額+(特病單議核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值)×預(yù)撥比例-扣除點(diǎn)數(shù)×對(duì)應(yīng)月月度點(diǎn)值,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥費(fèi)用金額=(該醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)撥總點(diǎn)數(shù)×月度點(diǎn)值-該月患者支付現(xiàn)金總額)×預(yù)撥比例-該月審核扣款,。

?(四)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在終審確認(rèn)后5個(gè)工作日內(nèi)根據(jù)月度預(yù)算,、月度病例總點(diǎn)數(shù),、月度點(diǎn)值進(jìn)行月度預(yù)付并將費(fèi)用撥付結(jié)果發(fā)布,。需評(píng)審的病例由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織評(píng)審,，符合條件的病例費(fèi)用在評(píng)審確認(rèn)次月?lián)芨?。?jīng)辦機(jī)構(gòu)同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)病例進(jìn)行審核,，并于審核次月扣減違規(guī)病例相應(yīng)費(fèi)用,。

第十九條年終清算

(一)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG基金總額、年度總點(diǎn)數(shù),、年度點(diǎn)值,、年度基金收入、年度考核等進(jìn)行年終清算,。

年終清算金額=年度總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值-出院結(jié)算時(shí)參保人員應(yīng)支付費(fèi)用-已預(yù)付費(fèi)用-其他資金應(yīng)支付費(fèi)用-年度考核扣除費(fèi)用,。其他資金應(yīng)支付費(fèi)用指職工大病保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用,。

年度點(diǎn)值=(年度住院醫(yī)療總費(fèi)用-年度住院統(tǒng)籌基金費(fèi)用+DRG基金總額)&spanide;年度總點(diǎn)數(shù)

??醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點(diǎn)數(shù)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度核準(zhǔn)總點(diǎn)數(shù)-全年扣除點(diǎn)數(shù)

??(二)基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法年終清算撥付費(fèi)用，根據(jù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的結(jié)果,，按規(guī)定計(jì)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算費(fèi)用并撥付,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)年終清算撥付費(fèi)用按照如下公式計(jì)算：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例清算撥付費(fèi)用=醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病例總點(diǎn)數(shù)×年度點(diǎn)值×考核系數(shù)–年度患者支付現(xiàn)金總額(含醫(yī)療救助等非醫(yī)保基金支付項(xiàng)目)–累計(jì)月度已撥付費(fèi)用,。

(三)為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按點(diǎn)數(shù)結(jié)算年結(jié)余率不得高于實(shí)際消費(fèi)總額的30%，超出的不合理部分不予撥付;醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病例年度醫(yī)療總費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例原則上不得超過10%,，超出的不合理部分從年度應(yīng)撥付統(tǒng)籌基金中扣除,。

(四)執(zhí)行預(yù)撥制度后，年終清算時(shí),，如果預(yù)撥費(fèi)用大于年終清算費(fèi)用，超出部分年終清算時(shí)予以回收。

(五)由于歷史病案數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確導(dǎo)致的分組問題,，年終時(shí)可采用當(dāng)年數(shù)據(jù)重新計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)差異系數(shù)。

第六章?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

第二十條貴港市DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組各成員單位要按照各自職責(zé),，加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督管理。醫(yī)保部門要牽頭做好DRG醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)工作,，積極完善各項(xiàng)配套措施。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和病案質(zhì)量控制,，提高疾病診斷和手術(shù)操作編碼準(zhǔn)確率,。財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理和監(jiān)督實(shí)施,。

第二十一條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)設(shè)置，包括人次人頭比,、次均費(fèi)用增長率、參保人員費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例增長率,、住院率、病案首頁填寫質(zhì)量,、緊密型縣域醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診率等指標(biāo)，考核結(jié)果與年度清算費(fèi)用掛鉤,。要充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)、智能監(jiān)控系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)督和過程考核,，重點(diǎn)防范醫(yī)療費(fèi)用增長、門診和住院量異常增長,、低倍率病例增加等異常波動(dòng),，避免并遏制可能存在的分解住院、推諉拒收重癥病人,、升級(jí)診斷和服務(wù)不足以及向門診或院外轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等現(xiàn)象,。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和服務(wù)協(xié)議等對(duì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為給予對(duì)應(yīng)處罰,。

第二十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已收住院的病人,，應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療,、合理用藥、合理收費(fèi),，不得人為減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費(fèi)費(fèi)用,。病人住院期間實(shí)施的各項(xiàng)檢查,、治療,、用藥和收費(fèi),，應(yīng)與病人的病情及病程記載相符合,。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫，不得人為升級(jí)疾病診斷,。

第二十三條緊密型縣域醫(yī)共體的牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)醫(yī)共體內(nèi)各成員單位的監(jiān)督管理，保障分級(jí)診療和醫(yī)保政策執(zhí)行的規(guī)范運(yùn)作,。醫(yī)共體內(nèi)成員單位因醫(yī)保違規(guī)行為受到處理的，牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任,。

第二十四條引入第三方監(jiān)管服務(wù)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織DRG支付改革技術(shù)專家和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員,，對(duì)住院病案進(jìn)行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低于10%,，必要時(shí)可組織專家評(píng)審。不斷加強(qiáng)智能審核,，提高對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘分析能力,，切實(shí)提升醫(yī)保智能監(jiān)管水平。

第七章?附則

第二十五條?本細(xì)則從2020年12月1日起正式執(zhí)行,，執(zhí)行期間如國家、自治區(qū)有新規(guī)的,，從其規(guī)定。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇6

1.規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)管理

作為DRG分組的唯一數(shù)據(jù)來源,，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞將直接影響分組結(jié)果,，但是遺憾的是，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量普遍偏低,，由于頂層設(shè)計(jì)和專業(yè)人才的缺乏,，規(guī)范性和準(zhǔn)確性都存在很大問題。

因此醫(yī)院應(yīng)從思想上認(rèn)識(shí)到病案首頁信息的重要性,，建立完善的病案質(zhì)量管理制度,，合理的進(jìn)行設(shè)備和人員的配置，優(yōu)化工作流程,，以確保病案數(shù)據(jù)登記的規(guī)范性和準(zhǔn)確性,。

2.完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)院應(yīng)及時(shí)建立以DRG為依托的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，以“三個(gè)路徑”管理的實(shí)施為重點(diǎn),，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的“事前”主動(dòng)引導(dǎo),；以圍手術(shù)期等重點(diǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理為主線，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行為的“事中”監(jiān)測(cè)控制,；以醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)估為手段,，完善醫(yī)療行為的“事后”分析評(píng)價(jià)；最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的合理化和精細(xì)化,。

3.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本管理

在DRG收付費(fèi)改革后,，由于病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定,，為了保證收益，醫(yī)院將不可避免的形成基于DRG為基礎(chǔ)的,，以成本為中心的業(yè)財(cái)融合管理模式,，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)成本管控,，提高內(nèi)部運(yùn)營效率,，減少不必要的成本支出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精益管理,。

4.堅(jiān)持醫(yī)療費(fèi)用控制管理

在總額控制的基礎(chǔ)上,，如何提高基金使用效率，對(duì)臨床服務(wù)進(jìn)行正確的激勵(lì),，是醫(yī)院和醫(yī)?；鸸餐膯栴}。參考DRG分組對(duì)病例費(fèi)用進(jìn)行總額,、構(gòu)成的分析,，能幫助醫(yī)院更客觀有效地認(rèn)識(shí)基金在各科室和病組上的使用效率，并制定有效的管理策略,。

5.建立科學(xué)績(jī)效評(píng)價(jià)管理

長期以來,，醫(yī)院的績(jī)效管理處于較落后的狀態(tài)，薪酬體系的設(shè)計(jì)受限于國家政策等原因,，不能根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)際勞務(wù)情況體現(xiàn)按勞分配,、多勞多得的原則，且不同工作崗位的勞動(dòng)強(qiáng)度,、工作效率,、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)差異較大，傳統(tǒng)的績(jī)效制度很難起到正向,、科學(xué)的激勵(lì)作用,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇7

為積極推進(jìn)銅仁市公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率,，更好地保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求，結(jié)合工作實(shí)際,，制定本方案,。

一、指導(dǎo)思想

按照疾病嚴(yán)重程度,、治療的復(fù)雜程度和資源消耗程度進(jìn)行DRG付費(fèi)支付方式改革，建立維護(hù)公益性,、調(diào)動(dòng)積極性,、保障可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制,，推動(dòng)公立醫(yī)院改革，優(yōu)化內(nèi)部管理,，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，減輕參保患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

二,、總體目標(biāo)

建立以基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ)，以總額控制為核心,，以疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)支付方式改革為重點(diǎn),，實(shí)行門診總額預(yù)付，住院按人頭,、按床日付費(fèi)等多種支付方式并存的支付制度,。完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效,，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支撐促進(jìn)作用。

三,、基本原則

(一)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu),、病種全覆蓋?；踞t(yī)保支付方式改革必須覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),，所有病種，以防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避支付方式改革,，推諉重癥病人,，轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用等不規(guī)范行為發(fā)生，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用,。

(二)科學(xué)測(cè)算,，適時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前三年醫(yī)療費(fèi)用水平,、各病種臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案,，醫(yī)療服務(wù)成本變化，新技術(shù),、新項(xiàng)目開展,，籌資標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整，以及參保人員醫(yī)療服務(wù)需求增長等因素,，科學(xué)測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)并適時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

(三)兼顧各方利益，確保持續(xù)發(fā)展,。堅(jiān)持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余原則，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平,?？茖W(xué)確定參保患者的費(fèi)用分擔(dān)比例,，使其最大程度受益,，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四,、主要措施

(一)結(jié)合基金預(yù)算管理,，加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。支付方式改革要以建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理為基礎(chǔ),，按照社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的要求,，健全“年初預(yù)算、年中執(zhí)行,、年終結(jié)算”的基金預(yù)算管理制度,。在編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強(qiáng)化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費(fèi)用結(jié)算相結(jié)合,，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行力度,。根據(jù)近幾年醫(yī)保基金實(shí)際支付情況,，結(jié)合參保人數(shù),、年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年底編制完成下一年基金支出預(yù)算,，強(qiáng)化預(yù)算的嚴(yán)肅性,，在年底總額決算、考核時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行資金撥付,。

(二)建立考核評(píng)價(jià)體系,，完善監(jiān)督管理措施。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重原則,，按照財(cái)政部,、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見》(財(cái)社發(fā)〔2016〕242號(hào))文件中“結(jié)余留用,，合理超支分擔(dān)”的原則,，建立與人事績(jī)效分配掛鉤制度，充分調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用的積極性,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員多勞優(yōu)酬。同時(shí),，醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定有效的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,、考核評(píng)價(jià)辦法以及監(jiān)督管理措施,，建立考核評(píng)價(jià)制度，定期考核評(píng)價(jià)并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲,。

(三)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，保證服務(wù)質(zhì)量,。針對(duì)支付制度改革后可能出現(xiàn)的推諉病人,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)質(zhì)量等行為,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管,，依據(jù)相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，加大對(duì)違約違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度,。強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管,，確保實(shí)施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低,，實(shí)現(xiàn)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理增長雙重管理目標(biāo),，切實(shí)維護(hù)參保人員利益。實(shí)行行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督并舉,，完善公示制度,，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,。

(四)建立協(xié)商談判機(jī)制,，簽訂服務(wù)協(xié)議。通過談判協(xié)商,，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)付費(fèi)方式改革的共識(shí),，體現(xiàn)總額控制指標(biāo)分配過程的公平性和科學(xué)性，提高年終考核結(jié)算的合理性,，合理確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),、分擔(dān)比例、服務(wù)內(nèi)容,、考核指標(biāo)等各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),。在談判協(xié)商時(shí)，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別,、規(guī)模和歷年就診人次,、費(fèi)用水平等分類分組進(jìn)行公開平等的協(xié)商談判，簽訂服務(wù)協(xié)議,，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參保人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)診療,。

(五)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與支付方式改革的積極性。充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用,，做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接,，實(shí)施醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng),，鼓勵(lì)公立醫(yī)院通過降低成本,，規(guī)范服務(wù)獲取合理收益，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以器補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，合理減少藥品,、大型檢查、耗材使用,。完善醫(yī)院內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制,，加強(qiáng)人員績(jī)效考核，將醫(yī)務(wù)人員工資收入與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平,、質(zhì)量,、數(shù)量、成本控制,、醫(yī)德醫(yī)風(fēng),、群眾滿意度等考核結(jié)果掛鉤，做到多勞多得,、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,。在支付方式改革工作中產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)信息建設(shè)維護(hù)相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，網(wǎng)絡(luò)信息運(yùn)行商由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確認(rèn),，但需確保支付方式改革付費(fèi)結(jié)報(bào)工作正常進(jìn)行,。

五、實(shí)施步驟

(一)項(xiàng)目籌備(2019年10月-12月),。

1.成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,。為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作組織領(lǐng)導(dǎo)，保障改革工作有序推進(jìn),，成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的DRG付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，統(tǒng)籌推進(jìn)改革工作，并組織召開工作啟動(dòng)會(huì),。

2.統(tǒng)一疾病編碼與手術(shù)代碼,。全市各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院病案首頁中疾病編碼和手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《疾病分類與代碼國家臨床版2.0》《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版2.0》。全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)以及DRG信息系統(tǒng)要按照要求進(jìn)行接口升級(jí)改造;DRG信息公司與大數(shù)據(jù)管理局合作完成DRG中心分組平臺(tái)部署,，并與醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS信息系統(tǒng)連接調(diào)試,。

3.數(shù)據(jù)采集與清洗。信息公司負(fù)責(zé)采集全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2017-2019年9月歷史數(shù)據(jù),，并進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗,，如果數(shù)據(jù)質(zhì)量不能滿足要求的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改后再推送再采集，篩選出有效的歷史數(shù)據(jù)，交國家專家組分析評(píng)估,。

(二)數(shù)據(jù)分組及制定運(yùn)行方案(2019年12月-2020年2月),。

1.國家專家組根據(jù)DRG信息平臺(tái)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)行分組,、測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),、制定DRG付費(fèi)運(yùn)行方案(試行)。

2.根據(jù)DRG付費(fèi)運(yùn)行方案,，制定DRG付費(fèi)考核方案(試行),，為試運(yùn)行階段順利開展做好鋪墊。

(三)試點(diǎn)運(yùn)行(2020年3月-2020年5月),。

1.首批試點(diǎn)醫(yī)院。銅仁市人民醫(yī)院(三甲),、萬山區(qū)人民醫(yī)院(二甲),、德江縣人民醫(yī)院(三級(jí)綜合)、沿河縣人民醫(yī)院(二甲),、德江縣中醫(yī)院(三級(jí)),。

2.空轉(zhuǎn)試運(yùn)行。按照分組及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，上述5家醫(yī)院從2020年3月起,，開始空轉(zhuǎn)試運(yùn)行，通過空轉(zhuǎn)試運(yùn)行來驗(yàn)證分組方案及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性合理性,，及時(shí)梳理出現(xiàn)的問題并及時(shí)處理,，根據(jù)出現(xiàn)的問題調(diào)整分組、補(bǔ)充完善運(yùn)行方案,。

(四)正式運(yùn)行,、全面鋪開(2020年6月開始)。

根據(jù)3個(gè)月的試點(diǎn)運(yùn)行情況,，結(jié)合國家專家組對(duì)試點(diǎn)運(yùn)行情況的評(píng)估,，上述5家醫(yī)院從2020年6月起，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi),。同時(shí)啟動(dòng)全市其他二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)空轉(zhuǎn)試運(yùn)行,，空轉(zhuǎn)試運(yùn)行3個(gè)月后，正式啟動(dòng)運(yùn)行DRG付費(fèi),。從2020年9月起,，全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)支付改革正式實(shí)施階段。

(五)DRG付費(fèi)正式運(yùn)行半年后,，按照考核方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行考核,，考核結(jié)果將與下年醫(yī)保包干資金掛鉤。

六、組織保障

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，組織實(shí)施,。成立領(lǐng)導(dǎo)小組，切實(shí)提高對(duì)醫(yī)保支付方式改革工作的認(rèn)識(shí),，積極推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革工作,。各區(qū)(縣)要比照市級(jí)成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，確保DRG付費(fèi)支付方式改革工作順利推進(jìn),。

(二)緊密銜接,，同步推進(jìn)。在推進(jìn)DRG付費(fèi)支付方式改革中,，一是要加快醫(yī)院信息化建設(shè)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,，為推進(jìn)新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。二是要把支付方式改革與推進(jìn)臨床路徑管理,、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合,，實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo),。三是要做好與基本藥物制度實(shí)施工作的銜接,，協(xié)同推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變。

(三)加強(qiáng)協(xié)作,，落實(shí)責(zé)任,。各地各部門要加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，進(jìn)一步分解任務(wù),，細(xì)化工作措施,，落實(shí)工作責(zé)任，把DRG付費(fèi)支付方式改革工作中的病案室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),、病案首頁填報(bào),、信息系統(tǒng)建設(shè)、ICD編碼與手術(shù)代碼等工作任務(wù)細(xì)化到科室,，落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員,。

(四)政策宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn),。各地各部門要深入開展支付方式改革宣傳活動(dòng),，提高相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)推進(jìn)支付方式改革重要性,、必要性和迫切性的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真做好相關(guān)人員政策培訓(xùn),，提高管理能力和水平,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇8

按照省醫(yī)保局的工作部署，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院等3家公立醫(yī)院,，住院實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)收付費(fèi)改革,。

預(yù)計(jì)未來還會(huì)在此基礎(chǔ)上將改革范圍擴(kuò)大至福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,、福建省腫瘤醫(yī)院等5家三級(jí)公立醫(yī)院,。

新的住院收付費(fèi)模式，對(duì)醫(yī)院和患者來說究竟有什么不同?福建醫(yī)保局為此作了詳細(xì)解讀,。

01什么是DRG收付費(fèi)?

DRG是疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的縮寫,。DRG收付費(fèi)是按診斷和治療方式，將疾病細(xì)分不同的組,，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi),。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括了患者住院期間發(fā)生的診斷,、治療、檢査,、化驗(yàn)、手術(shù),、麻醉,、床位、護(hù)理,、藥品和醫(yī)用耗材等全部醫(yī)療費(fèi)用(特殊另行收費(fèi)耗材與服務(wù)除外),。

02為什么要實(shí)施DRG收付費(fèi)改革?

DRG收付費(fèi)改革是深化醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容。

DRG收付費(fèi)改革通過按病種分組打包收付費(fèi)的方式,，將藥品,、耗材、檢査和檢驗(yàn)內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本,，減少了按項(xiàng)目收費(fèi)的弊端,，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，同時(shí)以疾病診斷為核心,，將醫(yī)院所有疾病按相似程度分為若干組別進(jìn)行管理,，通過疾病間相互比較的衡量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理,。

DRG付費(fèi)方式是當(dāng)今國際住院費(fèi)用支付方式改革的主流趨勢(shì),，它既是醫(yī)保支付管理工具，也是醫(yī)院績(jī)效考核管理工作,，更是醫(yī)生醫(yī)療水平的量化工具,。

03實(shí)施DRG收付費(fèi)改革有什么好處?

(一)看病就醫(yī)費(fèi)用更直觀更明晰

DRG收付費(fèi)實(shí)行“一口價(jià)”的收費(fèi)政策，不會(huì)因?yàn)槎喾帯⒍鄼z査增加醫(yī)療費(fèi)用,，出院時(shí)向患者提供本次住院的分類結(jié)算清單,，就是本次住院的全部醫(yī)療費(fèi)用，將患者本次住院的醫(yī)療費(fèi)用,，其他另外收費(fèi)的耗材,、特殊醫(yī)療服務(wù)以及臨床用血等項(xiàng)目分類體現(xiàn)出來，讓百姓看病就醫(yī)做到清清楚楚,、明明白白,。

(二)住院就醫(yī)藥品更有保障

DRG收付費(fèi)改革后，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守DRG臨床診療規(guī)范,，除政策允許外,，不得出現(xiàn)院外購藥、不合理使用藥品耗材等不規(guī)范診療行為,。

(三)不設(shè)醫(yī)保起付門檻

按原有項(xiàng)目收費(fèi)模式,，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用要達(dá)到一定的起付門檻，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付,。在實(shí)行DRG收付費(fèi)政策的醫(yī)院，參保人員發(fā)生的納入DRG收費(fèi)管理的費(fèi)用,、可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用耗材費(fèi)用(在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)),，醫(yī)保按該組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線,，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定比例分擔(dān),，超出部分由患者自付，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān),。

(四)兼顧了患者多層次就醫(yī)需求

患者按DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施“一口價(jià)”,，但又不影響患者某些特殊的醫(yī)療需求，仍可自主選擇部分醫(yī)用耗材及醫(yī)療服務(wù),、超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位等,，這些特殊的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院按原有政策規(guī)定收費(fèi)，這樣在滿足了老百姓正常醫(yī)療需求的前提下,，又兼顧了少數(shù)患者的個(gè)性化需求,。

(五)不改變?cè)姓叽?/p>

DRG收付費(fèi)改革后，患者列入DRG收付費(fèi)管理的費(fèi)用和相應(yīng)的醫(yī)保耗材,，全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍,，符合原有職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付政策,、醫(yī)療救助補(bǔ)助政策以及精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療疊加保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用等政策待遇不變,。

04DRG收付費(fèi)改革實(shí)施對(duì)象有哪些?

在試點(diǎn)醫(yī)院住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊呒白再M(fèi)患者均納入DRG收付費(fèi)實(shí)施范圍。

05哪種情況不適用DRG收費(fèi)管理范圍?

住院天數(shù)小于等于1天或者大于等于60天的病例;住院費(fèi)用小于該DRG組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1/3或者大于3倍的病例,，患者因轉(zhuǎn)院中途退出治療,，且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例;住院期間死亡的病例，退出DRG,，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策;

康復(fù)治療,、中醫(yī)中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費(fèi)管理,，仍執(zhí)行原有的收費(fèi)政策,。

06哪些情況不納入DRG收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的可單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目?

自愿選擇單間、雙人間或特需病房,，床位費(fèi)超出A類三人間標(biāo)準(zhǔn)的部分,，由患者個(gè)人自付;達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)輔助操作系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛分娩,、導(dǎo)樂陪伴分娩以及臨床用血等非醫(yī)保費(fèi)用,，由患者個(gè)人自付;新生兒費(fèi)用(產(chǎn)科)，按新生兒參保登記后各地現(xiàn)行政策執(zhí)行,。

07實(shí)行DRG收付費(fèi)后服務(wù)流程有哪些變化?

DRG收付費(fèi)病例患者出院結(jié)算時(shí),，醫(yī)院可向患者提供DRG收付費(fèi)分類結(jié)算清單，不再出具費(fèi)用清單,。實(shí)行DBG收付費(fèi)管理的醫(yī)院要充分尊重患者的知情權(quán),，及時(shí)與住院患者簽定《按DRG收付費(fèi)知情告知書》，并做好DRG收付費(fèi)的政策解釋工作,。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇9

按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于同意汕尾市醫(yī)保局開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革試點(diǎn)的復(fù)函》（粵醫(yī)保函〔2020〕300號(hào)）等文件精神,，為更好地保障我市參保人權(quán)益,，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用,，促進(jìn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展,，我市決定開展“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”（以下簡(jiǎn)稱“DRG付費(fèi)”）改革試點(diǎn)工作。現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際,，制定如下工作方案,。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神,，認(rèn)真落實(shí)中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署,，全面建立并不斷完善具有中國特色的DRG付費(fèi)體系,，實(shí)行精細(xì)化管理,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本,、合理收費(fèi),，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，切實(shí)保障廣大參保人基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,。

(二)基本原則

1.保障基本

堅(jiān)持基金收支預(yù)算管理,，實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)區(qū)域總額控制，并在此基礎(chǔ)上開展病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),，建立合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

2.形成合力

成立以市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)保,、財(cái)政,、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管,、人社,、政務(wù)數(shù)據(jù)等部門參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，同步建立專家團(tuán)隊(duì),，加強(qiáng)部門間協(xié)同配合,，明確責(zé)任分工，形成工作合力,，建立健全推動(dòng)DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)的工作機(jī)制,。

3.公開公正

堅(jiān)持公開、公平,、公正原則,，公開DRG付費(fèi)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、方案,、結(jié)果,，公平結(jié)算各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，公正分析各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況,，結(jié)合大數(shù)據(jù),，建立動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制。

4.穩(wěn)步推進(jìn)

在按照我市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革規(guī)劃進(jìn)度,，穩(wěn)步推進(jìn)我市DRG付費(fèi)改革工作,，確保不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和參保人享受待遇,。

二、工作目標(biāo)

從提高醫(yī)?；鹁?xì)化管理的角度出發(fā),，利用DRG原理，通過“總額控制下按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)”的方式,，可以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾怼⑻岣呋鹗褂眯?、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目標(biāo),。

一是通過DRG分組精確反映醫(yī)療成本，為醫(yī)保成本控制提供精準(zhǔn)依據(jù),，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,，提升醫(yī)保基金使用績(jī)效,，保障基金安全,。

二是通過DRG分組工作，使得醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成分組結(jié)果的共識(shí),，推動(dòng)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立平等高效的談判機(jī)制,。

三是應(yīng)用分組結(jié)果將醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)間,、病組間的縱向和橫向比較,，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)，釆取針對(duì)性措施,，提升醫(yī)保監(jiān)管能力,。

四是在總額預(yù)算的前提下以醫(yī)保基金的支付能力為基礎(chǔ)進(jìn)行分組和支付測(cè)算,，構(gòu)建公平的競(jìng)爭(zhēng)性分配機(jī)制,，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升服務(wù)質(zhì)量,，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)。

五是在充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診能力的基礎(chǔ)上,，加入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用效率的考核,，落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)一級(jí),、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接受一般難度病人,，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多接收高難度病人，更好優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，更好地服務(wù)病人,，有效提升群眾就醫(yī)滿意度,。

三、工作步驟

（一）前期準(zhǔn)備階段（2020年9月-12月）

1.組織開展調(diào)研考察

學(xué)習(xí)考察DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)做法,，結(jié)合我市實(shí)際開展調(diào)研及情況分析,，制定實(shí)施計(jì)劃、具體工作清單和時(shí)間計(jì)劃表,。

2.開展醫(yī)保數(shù)據(jù)及信息分析調(diào)研

（l）分析醫(yī)保的歷史結(jié)算數(shù)據(jù),，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性,。

（2）分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病案首頁數(shù)據(jù),，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于不符合要求的數(shù)據(jù)進(jìn)行完善，確保電子病案首頁數(shù)據(jù)信息能夠滿足工作需求,。

（3）調(diào)研醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化通道,、HIS系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的設(shè)定、硬件資源等情況,，按國家醫(yī)保信息平臺(tái)的要求,，提前做好與國家、省醫(yī)保局對(duì)接工作,，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合DRG付費(fèi)信息化建設(shè)進(jìn)行改造,。

3.成立DRG付費(fèi)改革工作組

DRG付費(fèi)改革工作業(yè)務(wù)量大、參與單位多,，為快速平穩(wěn)地推進(jìn)整個(gè)工作,，爭(zhēng)取列入省試點(diǎn)城市，并成立試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室,，明確有關(guān)成員單位工作職責(zé),。在領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下設(shè)綜合推進(jìn)組、經(jīng)費(fèi)保障組,、病案質(zhì)控組,、信息技術(shù)組，由市醫(yī)療保障局牽頭負(fù)責(zé),，建立協(xié)調(diào)機(jī)制,，促進(jìn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。

（二）制訂方案階段（2021年1月-3月）

1.引入第三方專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)

DRG付費(fèi)改革工作專業(yè)性強(qiáng),、信息化程度高,，擬引入第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)技術(shù)支持。引入方式采取招投標(biāo)購買第三方服務(wù)的形式進(jìn)行,，經(jīng)費(fèi)由財(cái)政資金解決,。

2.開展DRG分組及分值計(jì)算

（1）規(guī)范基礎(chǔ)編碼

統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障局疾病診斷、手術(shù)操作,、醫(yī)療服務(wù),、藥品和耗材等基礎(chǔ)編碼,，完善我市醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)規(guī)范的基礎(chǔ)工作,。指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范病案首頁信息,、醫(yī)保收費(fèi)信息，完善相關(guān)支撐信息系統(tǒng),。

（2）DRG分組準(zhǔn)備

通過新建立的病案采集接口采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史病案首頁數(shù)據(jù)（2017年至2020年上半年）,，并從現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中提取醫(yī)保同期的結(jié)算數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)校對(duì)和清理工作,，為建立DRG本地化分組工作的數(shù)據(jù)模型做好準(zhǔn)備,。

（3）DRG分組及確定

按照統(tǒng)一分組原則，根據(jù)國家局DRG分組的主要診斷分類(MDC)和核心DRG分組(A-DRG)標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)本地歷史數(shù)據(jù)對(duì)全市疾病診斷進(jìn)行初步分組,；將初步分組結(jié)果發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首輪溝通討論,；收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋意見,，對(duì)分組情況進(jìn)行校正，直至醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本認(rèn)可,，最終確定本地的DRG分組,。

（4）計(jì)算DRG分組點(diǎn)數(shù)

通過本地歷史數(shù)據(jù)計(jì)算各DRG分組權(quán)重點(diǎn)數(shù)；與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多輪溝通,，討論和確定分組權(quán)重點(diǎn)數(shù),；預(yù)測(cè)當(dāng)年每個(gè)月的點(diǎn)數(shù)比例。

3.擬定DRG付費(fèi)結(jié)算相關(guān)政策

（1）組織專家指導(dǎo)評(píng)估

分階段有針對(duì)性的邀請(qǐng)專家對(duì)工作進(jìn)行指導(dǎo),；對(duì)國家新出臺(tái)的醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)開展專項(xiàng)填報(bào)指導(dǎo),；對(duì)病案檢查情況開展病案質(zhì)量分析；通過對(duì)DRG付費(fèi)改革進(jìn)程中的節(jié)點(diǎn),、重要環(huán)節(jié),，邀請(qǐng)專家對(duì)汕尾市DRG付費(fèi)改革進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研指導(dǎo)。

（2）開展權(quán)重費(fèi)率談判

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算結(jié)果調(diào)整權(quán)重與費(fèi)率,，充分采納臨床專家的意見,，制定出符合汕尾市本地情況的、可持續(xù)的DRG付費(fèi)方案,，在確?；A(chǔ)費(fèi)率及支付導(dǎo)向不變的情況下，對(duì)DRG細(xì)分組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)談判,，為接下來模擬運(yùn)行打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ),。

（3）擬訂DRG付費(fèi)辦法及配套政策

廣泛借鑒各地相關(guān)政策經(jīng)驗(yàn),，依托專家團(tuán)隊(duì),，制定DRG付費(fèi)相關(guān)配套政策,，主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議修訂、DRG付費(fèi)方案,、DRG付費(fèi)經(jīng)辦規(guī)程,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核辦法等。

4.接口改造和信息系統(tǒng)建設(shè)

DRG分組對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的精度和廣度要求較高,，精度越高廣度越大分組結(jié)果越精確,，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將更詳細(xì)的病案信息、診療信息等數(shù)據(jù)上傳,，這項(xiàng)工作涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口的改造,。為加快項(xiàng)目的進(jìn)度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)接口改造的工作可與國家醫(yī)保信息平臺(tái)上線工作同步進(jìn)行,。

5.組織開展培訓(xùn)宣傳工作

DRG付費(fèi)是一項(xiàng)新的付費(fèi)模式,，與現(xiàn)行按病種分值付費(fèi)為主的付費(fèi)方式有較大的差別，需要組織全方位多層次的培訓(xùn),，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升對(duì)DRG付費(fèi)改革工作的認(rèn)識(shí),，優(yōu)化內(nèi)部管理模式，規(guī)范病案數(shù)據(jù)管理,，加強(qiáng)信息化建設(shè),，加強(qiáng)醫(yī)保及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員培訓(xùn)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力,，為全市全面實(shí)施DRG付費(fèi)打好基礎(chǔ),。

（三）測(cè)試評(píng)估階段（2021年4月-6月）

1.開展模擬運(yùn)行測(cè)試

2020年底在汕尾市人民醫(yī)院、汕尾市第二人民醫(yī)院,、海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院,、陸豐市人民醫(yī)院、陸河縣人民醫(yī)院實(shí)行模擬運(yùn)行,，做實(shí)專家團(tuán)隊(duì),、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、信息化建設(shè),、政策建設(shè)等基礎(chǔ)性工作,。在模擬運(yùn)行測(cè)試基礎(chǔ)上，探索全市推廣路徑,，按照倒排工期的思路,，持續(xù)建設(shè)、健全本市DRG專家隊(duì)伍,，形成傳,、幫、帶的專家梯隊(duì)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG相關(guān)接口建設(shè),、信息對(duì)接及病案質(zhì)量提升進(jìn)行指導(dǎo),，確保醫(yī)保DRG付費(fèi)管理平臺(tái)順利按期打通。

2.邀請(qǐng)DRG專家綜合評(píng)估

邀請(qǐng)有關(guān)DRG專家對(duì)模擬運(yùn)行測(cè)試情況綜合評(píng)估,、指導(dǎo)驗(yàn)收,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn),，完善DRG相關(guān)配套政策,，為全市推廣打好基礎(chǔ)，明確路徑,。

（四）組織實(shí)施階段（2021年7月起）

1.確定DRG付費(fèi)預(yù)算總額

結(jié)合我市實(shí)際,，充分考慮醫(yī)保基金支付能力的前提下,，制定全市醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額。同時(shí),，確定納入我市DRG付費(fèi)的醫(yī)保預(yù)算總額,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、支付范圍等,。

2.按月核算費(fèi)用

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)實(shí)際發(fā)生的住院病例數(shù)據(jù)后,，進(jìn)行每月的基金分配核算工作。當(dāng)確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月?lián)芨犊傤~后,，將其中大部分基金額度分配給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)月實(shí)際分配額進(jìn)行預(yù)撥,；將剩余的基金額度納入激勵(lì)機(jī)制基金池。

3.年終決算費(fèi)用

根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病例及單據(jù),，結(jié)合基金分配質(zhì)量控制管理體系,，確定當(dāng)年每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鼓勵(lì)系數(shù)值；將激勵(lì)機(jī)制基金池內(nèi)當(dāng)年基金額度通過鼓勵(lì)系數(shù)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終激勵(lì)額度,；結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥情況和年終激勵(lì)情況,，完成各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年終決算，并進(jìn)行年終撥付,。

4.建立質(zhì)控制度

加強(qiáng)費(fèi)用審核監(jiān)管工作,，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)通過醫(yī)保智能審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，對(duì)于其中審核拒付的收費(fèi)項(xiàng)目,，扣除其所對(duì)應(yīng)的醫(yī)保金額,；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，特別是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉拒收病人,、減少服務(wù)內(nèi)容,、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),、套高病組、虛報(bào)服務(wù)量等新的支付方式下的突出問題,，要加大各種違約,、違規(guī)、違法行為的查處力度,，防止負(fù)面效應(yīng)的發(fā)生。

5.優(yōu)化完善配套制度

在工作中不斷完善DRG付費(fèi)實(shí)施細(xì)則,、特病單議議事規(guī)程等制度,，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)等管理,。進(jìn)一步完善約束激勵(lì)機(jī)制,，保證醫(yī)保基金安全,，維護(hù)參保人員權(quán)益,，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

四,、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，落實(shí)責(zé)任。醫(yī)保支付方式改革是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)長期任務(wù),，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長具有重要意義,。各級(jí)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，各相關(guān)部門要明確分工、落實(shí)責(zé)任,，積極參與按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作,，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

（二）密切配合,，積極探索,。按照“前期調(diào)研、頂層設(shè)計(jì),、模擬測(cè)試,、實(shí)施運(yùn)行”四步走的工作步驟，各地各部門以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào),、密切配合,，深度參與DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，共同確定試點(diǎn)方案,，積極探索推進(jìn)路徑,，完善DRG付費(fèi)相關(guān)政策、工作流程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，形成可借鑒,、可復(fù)制,、可推廣的試點(diǎn)成果，確保完成省醫(yī)保局試點(diǎn)工作任務(wù),。

（三）加強(qiáng)宣傳,，營造氛圍。推行DRG付費(fèi)改革有利于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和參保人有序就醫(yī),，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi),，促進(jìn)分級(jí)診療，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān),。各地各部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳,，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人民群眾充分理解支付方式改革在推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提高醫(yī)療資源的使用效率,、改善醫(yī)療服務(wù)可及性,、提高醫(yī)務(wù)人員積極性、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行等方面的重要作用,，為DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)營造良好的輿論氛圍。

DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院工作方案篇10

西安新聞網(wǎng)訊去年5月,，我市被國家確定為DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市,，明確試點(diǎn)工作將按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行,、實(shí)際付費(fèi)”分三年有序推進(jìn),。那么，已經(jīng)啟動(dòng)了一年半的DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)展怎么樣了,？DRG付費(fèi)改革工作又能給老百姓帶來哪些實(shí)惠,？記者為此采訪了西安市醫(yī)療保障局。

西安市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是目前國際上最為廣泛使用的住院醫(yī)療服務(wù)支付方式,，是世界上公認(rèn)的有效控制醫(yī)療費(fèi)用的一種方法，也是一種相對(duì)利多弊少的醫(yī)保支付方式,。

DRG付費(fèi)具體來說就是以病人診斷為基礎(chǔ),，根據(jù)病人的年齡、性別,、住院天數(shù),、臨床診斷、病癥,、手術(shù),、疾病嚴(yán)重程度,，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入若干診斷相關(guān)組，在分組上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算進(jìn)行付費(fèi)的方法,。也就是說,，將病人按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及資源消耗的不同分成若干組,，以組為單位分別定價(jià),、打包支付的一種付費(fèi)方式。

這樣的DRG付費(fèi)有哪些優(yōu)點(diǎn),？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說,，DRG是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，是對(duì)住院病人直接管理的有效方式,，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費(fèi)的應(yīng)用也能夠促使醫(yī)院更全面,、有效地控制疾病診治成本,，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高醫(yī)院管理水平,。同時(shí),，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)是較為科學(xué)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付費(fèi)用的依據(jù)，可以做到科學(xué)合理付費(fèi),，有利于分級(jí)診療的推進(jìn),。“因此，這種付費(fèi)方式合理兼顧了病人,、醫(yī)院,、醫(yī)保三方的利益。”相關(guān)負(fù)責(zé)人說,，隨著DRG付費(fèi)的廣泛應(yīng)用,，將激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、縮短住院天數(shù),、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付,，引導(dǎo)醫(yī)院通過主動(dòng)降低成本獲取合理利潤。

日前,，國家醫(yī)療保障局在湖北省武漢市召開了DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市支付改革工作會(huì),，要求各試點(diǎn)城市按照試點(diǎn)方案要求，挖潛補(bǔ)短,，以釘釘子的精神確保試點(diǎn)工作落到實(shí)處,、取得實(shí)效。那么試點(diǎn)一年半,，西安市做了哪些努力,？

據(jù)了解,，西安自確定為試點(diǎn)城市后，就建立了市級(jí),、局級(jí)和院級(jí)三層組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),，明確工作目標(biāo)步驟。市醫(yī)療保障局,、財(cái)政局,、衛(wèi)生健康委、人社局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)西安市按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》,，確定了交大一附院,、省醫(yī)院、市一院,、市四院,、市紅會(huì)和唐城醫(yī)院6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為國家DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照確定的工作目標(biāo),，三級(jí)機(jī)構(gòu)將工作任務(wù)細(xì)化到每月,、每周，制定具體的工作計(jì)劃和路線圖,。

在試點(diǎn)工作中,，西安市盯住數(shù)據(jù)采集這個(gè)基礎(chǔ)，扎實(shí)做好二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史數(shù)據(jù)的采集工作,，為國家醫(yī)療保障局開展分組工作提供數(shù)據(jù)支撐,，也為我市下一步測(cè)算權(quán)重、費(fèi)率奠定了基礎(chǔ),；盯住能力提升這個(gè)重點(diǎn),，多次邀請(qǐng)國家醫(yī)療保障局技術(shù)指導(dǎo)組專家，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、各級(jí)醫(yī)保部門等相關(guān)人員開展了多場(chǎng)次,、全方位的培訓(xùn)，強(qiáng)化理論知識(shí)和實(shí)操技能,，力求做到所有人員都培訓(xùn)到位,；盯住末端落實(shí)這個(gè)關(guān)鍵，定期前往試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),，發(fā)現(xiàn)問題,、解決問題，全力推進(jìn)試點(diǎn)工作,；盯住借力外腦這個(gè)硬核,，通過政府購買第三方服務(wù)形式引入第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)，為改革實(shí)施智慧拓展和技術(shù)保障,。

此外,，我市還統(tǒng)籌安排,，做好了模擬運(yùn)行準(zhǔn)備工作，并按照國家制定的CHS-DRG細(xì)分組方案,，結(jié)合西安實(shí)際,，制定符合我市實(shí)際的DRG分組體系和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。與衛(wèi)生健康部門密切配合,，規(guī)范病歷及病案首頁書寫,，提高醫(yī)院管理水平。針對(duì)病案,、質(zhì)控,、編碼等核心環(huán)節(jié)，做好各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人培訓(xùn)工作,，為我市2020年底按DRG醫(yī)保支付結(jié)算清單結(jié)算模擬運(yùn)行工作打下堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),。

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