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工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇一

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日,，甲方在工作過程中,，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至_______________醫(yī)院住院治療,，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位,、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫(yī)藥費,、誤工費,、護理費、住院伙食補助費,、傷殘賠償金等),。

二、甲方同意接收上述款項后,，應(yīng)將身份證復(fù)印件,，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié),，甲方不再向乙方請求其他任何賠償,。

三、本協(xié)議簽訂生效后,，甲方自行辦理__________法院受理的__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜,，并保證就此事件不再提起訴訟。

四、本協(xié)議一式三份,，自雙方簽字后生效,，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

甲方：__________?乙方：_______________

_____年_____月_____日

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇二

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書范文

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親,，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

受害人_____,，姓別_____,，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________,，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

一、本次事件

就乙方親屬王建明的死亡后果,，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二,、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____,，職業(yè),，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____,，出生日期_____,，職業(yè)，家庭住址_____,，身份證號：_____

女兒：_____,，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè),，家庭住址_____,，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議,。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白,，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元),，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。

除上述費用外,，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙,，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費用,，均有乙方自行承擔(dān),。

四、付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,，賬號為_____。

五,、賠償效果

1,、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負(fù)責(zé),，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉,。

2,、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體,、網(wǎng)絡(luò),、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響,。

4、受害人王建明尸體的搬運,、遷移,、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

六,、違約責(zé)任

1,、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,。乙方違約的,，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費,、通訊費,、訴訟費、律師費等,。

七、陳述與保證

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證,、戶口本、戶籍證明,、公安機關(guān)的證明等),，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性,。

2,、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形,，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八,、其他

1,、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定,。

2,、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，自雙方簽字或蓋章后生效,，任何一方不得以任何理由變更、解除,。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇三

甲方：_______________公司

乙方：_______________身份證號：_______________

乙方委托代辦人：_______________身份證號：_______________

為了解決乙方工傷事宜,根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協(xié)商,也可以請第三方共同與用人單位協(xié)商,達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定,雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、乙方被甲方聘為職工,________年________月________日乙方在試用期工作時因自己不慎受傷,。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費元,、生活補助元、共計元,上述款項已由甲方全部支付,。

二,、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé)。

三,、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間的各項補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的

一切費用及一次性傷殘補助金,、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等各項費用共計元整(大寫);該款于本協(xié)議簽訂一日內(nèi)一次性付清,。

四,、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。

五,、乙方領(lǐng)取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權(quán)利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾,。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利,。

七,、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔,。本協(xié)議具有法律效力,。

八、本協(xié)議一式兩份,甲,、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：_______________公司

________年________月________日

乙方：_______________

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

乙方委托代辦人：_______________

________年________月________日

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇四

工傷賠償調(diào)解書協(xié)議

甲方：_______________乙方：_______________

身份證號：_______________住所地：_______________

住所地：_______________法定代表人：_______________

身份證號：_______________

甲方系乙方職工,，于年月日在乙方車間因工作原因不慎受傷。為妥善解決甲方工傷待遇,、經(jīng)濟補償?shù)认嚓P(guān)事宜,，雙方進行了充分、友好的協(xié)商,，在互諒互讓,、平等自愿公平的基礎(chǔ)上，一致達成如下協(xié)議,，以資遵行,。

1、乙方全額承擔(dān)甲方住院期間的醫(yī)療費,，甲方出院后按醫(yī)院規(guī)定時間在家休養(yǎng)期間,，乙方給予甲方15元/天的生活補助，另外額外補助_____________元(大寫：_______________)在家休養(yǎng)期間的護理費,。

2,、在本協(xié)議簽訂后，乙方于甲方返回公司上班后發(fā)當(dāng)月工資時向甲方一次性足額支付第1條規(guī)定的補助款項,。待上述款項付清之后,，乙方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任，甲方不得再以任何形式再向乙方作任何請求或為任何不利乙方之行為,。

3,、甲乙雙方確認(rèn)：雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意識的表示,，雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,。

4、本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章后生效,，均具同等法律效力,。

甲方：_______________乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇五

甲方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

乙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

丙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

丁方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況,，就________年________月________日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商,，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：

一,、各方確認(rèn)甲方于________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方____________萬元用于其治療康復(fù),，對此,，各方予以確認(rèn);

二,、甲方于________年________月________日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù),，對此,，各方予以確認(rèn);

三、就前述甲方人身損害賠償案件,，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任,，即方責(zé)任為____________%，方責(zé)任為____________%,，方責(zé)任為____________%;

四,、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費,、營養(yǎng)費,、交通費、伙食補助費,、后續(xù)治療費,、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____________元整(大寫：________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用____________元(大寫：________________萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬,、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方,、丙方提出任何請求，至此,，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛,。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效,。一式份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，見證人一份,，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照,、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件,。

甲方(簽字)：________________

乙方(簽字)：________________

丙方(簽字)：________________

丁方(簽字)：________________

________年________月________日

工傷賠償調(diào)解協(xié)議書篇六

甲方：____________________________

乙方：____________________有限公司

__________年_____月_____日，甲方在工作過程中,，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷,，后至_______________醫(yī)院住院治療，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位,、動脈及神經(jīng)斷裂,。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂時,，乙方一次性賠付甲方人民幣____________________元整(包括但不限于醫(yī)藥費,、誤工費、護理費,、住院伙食補助費,、傷殘賠償金等)。

二,、甲方同意接收上述款項后,，應(yīng)將身份證復(fù)印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方,，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié),，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三,、本協(xié)議簽訂生效后,，甲方自行辦理__________法院受理的__________訴_______________有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟,。

四,、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

甲方：__________?乙方：_______________

_____年_____月_____日