人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退,寫作可以彌補記憶的不足,,將曾經的人生經歷和感悟記錄下來,,也便于保存一份美好的回憶。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,?下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友,。
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇一
一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,,住宿地點:xxx,,戶主姓名:xxx,,聯系方式:xxx。
二,、本人保證居住環(huán)境內用電,、用水、飲食,、防火,、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的`人身安全及財產安全,,如發(fā)生一切人身傷亡及財產損失,,以及發(fā)生民事、刑事案件,,由本人自負,,與學校無關。
三,、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,,保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師,。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),,不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識,。家長隨時了解在外住宿情況,,切實履行教育與監(jiān)督責任。
四,、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排,。
五、本人如有下列情況之一,,愿意接受學校給予的相應紀律處分,。
1、在校外住宿期間有違法,、xxx行為的,;
2、提供虛xxx明騙取校外住宿的,。
六,、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,,并承擔由此引起的一切經濟損失,。
保證人:xxx
xxxx年x月x日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇二
本人系 級 專業(yè)畢業(yè)生,經與 單位聯系,定與 年 月 日至 年 月 日前去該單位進行畢業(yè)實習暨畢業(yè)論文工作,。
為了確保我院畢業(yè)生離校外出實習,、應聘、工作期間的安全,,嚴格學院與畢業(yè)生之間的責任界限,,根據教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規(guī)及有關政策文件精神,,結合本人的實際情況,,特向學院作如下安全保證:
一、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律,、法規(guī)及規(guī)章制度,,不做任何違紀違法的事情。
二,、在離校期間,,保管好自己的錢、財,、物等,,并對自身的安全負全部責任。主動學習安全知識,,增強安全防范意識,,采取必要的安全防護措施,保證自身的安全,,如出現意外,,一切后果自己承擔。
三,、以一名合格的大學畢業(yè)生的標準嚴格要求自己,,遵守學校的規(guī)章制度,不作出任何有違校規(guī)校紀的言行,,在外樹立我校的良好形象,。
四、經常與學院保持聯系,,若需更換實習或工作單位必須及時向原實習或工作單位和學院報告,,并告知學院新的實習或工作單位及聯系方式。
五,、嚴格按照學院的時間安排自己的畢業(yè)論文進度,,保證在規(guī)定時間內完成論文試驗及撰寫工作,并如期回學校進行答辯,。
六,、本人自愿遵守以上各條保證,,如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任,,學院對此概不負責,。
七、本保證書一式兩份,,院,、學生本人各執(zhí)一份,。
保證人(簽名):
學生家長(簽名):
年 月 日
校外實習安全責任保證書
本人系__________________________________業(yè)的學生,,于年12月-20xx年7月申請校外實習,。
在外實習期間,,本人遵守學院相關的實習責任事項,保證做到如下幾條,;
1,、 遵守國家法律、社會公德和校級校規(guī),,遵守實習紀律,,言行不損壞學校形象;
2,、 遵守交通法規(guī),。注意公路交通安全,;
3、 一切行到要服從指導老師的.管理,,聽從指導老師的指揮。尊重實習單位的領導和指導老師,;
4,、 實習期間不擅自離開實習地點到外地游玩,;
5,、 在實習期間,提高安全防范意識,,提高自我保護能力,。注意自身的人身和財務安全,,防止各種事故的發(fā)生;
6,、 發(fā)生突發(fā)事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告,;
7、 由實習接收單位負責本人實習期間的安全管理,,本人向學校指導老師定期匯報實習情況,;
8、 本責任書安全責任的主體是本人,,我自覺遵守執(zhí)行有關的規(guī)定,;
家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規(guī)定所造成的后果和損失,,由本人及家長承擔安全責任,; 保證人: 家長: 年 月 日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇三
為了確保學生在外活動的安全,爭當文明大學生,,我們全體學生特作如下承諾,,并鄭重保證:
(一)每個學生必須服從院部的在外活動安排,,在規(guī)定的時間到指定地點活動;
(二)在外期間,學生必須遵守學院及活動單位的'各種規(guī)章制度,,聽從活動單位的安排,,不準擅自離隊,不準私自外出活動;
(三)在活動現場,,必須執(zhí)行有關現場操作安全管理規(guī)定和現場工作紀律,。對違反工作紀律,不服從管理的學生,,出現安全事故由學生自行負責;
(四)帶隊指導老師和外出活動的學生實行每日點名制度,,每天學生向帶隊指導老師匯報工作及安全狀況,指導老師要每日向帶隊領導匯報學生活動情況,、安全狀況;
(五)在外活動學生除注意安全外,,在外期間一定認真執(zhí)行學院安全規(guī)定,注意交通,、人身,、財務等安全。
備注:學院將把本次外出活動事宜告知父母,,請同學與父母保持聯系!
保證人:xxx
xxxx年xx月xx日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇四
學生:_________ 性別:_________ 班級:_________ 家長:_________ 聯系電話:__________________ 詳細住址:___________________________
因________________________________________________ 原因,,學生本人經家長同意,特申請在外食宿,。在外食宿期間,,保證如下:
1.早上、中午,、下午,、夜晚上下課,學生因病因事離返校,,節(jié)假日離返校,,家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔,,校方概不負責,。
2.保證在外食宿期間,嚴格遵守國家法律法規(guī),,加強自身安全防范,。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產生的糾紛、人身安全,、財產損失等)均由本人及家長負責,,學校不承擔任何責任。
3.保證在外食宿期間,,嚴格遵守學校的`相關作息時間,,按時上下課,,做到不曠課,不遲到,,不早退,。
保證人:xxx
xxxx年xx月xx日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇五
本人系級專業(yè)畢業(yè)生,經與單位聯系,,定與年月日至年月日前去該單位進行實習,。
為了確保我院學生校外實習期間的安全,嚴格學院與學生之間的責任界限,,根據教育部頒發(fā)的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律,、法規(guī)及有關政策文件精神,結合本人的實際情況,,特向學院作如下安全保證:
一,、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度,,不做任何違紀違法的事情,。
二、在離校期間,,保管好自己的錢,、財、物等,,并對自身的安全負全部責任,。主動學習安全知識,增強安全防范意識,,采取必要的安全防護措施,保證自身的安全,,如出現意外,,一切后果自己承擔。
三,、以一名合格的.大學生的標準嚴格要求自己,,遵守學校的規(guī)章制度,不作出任何有違校規(guī)校紀的言行,,在外樹立我校的良好形象,。
四、經常與學院保持聯系,,并告知學院所在實習或工作單位的聯系方式,。
五、嚴格按照學院的時間安排自己的實習任務,,保證在規(guī)定時間內完成實習工作,,并如期回學校進行答辯,。
六、本人自愿遵守以上各條保證,,如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任,,學院對此概不負責。
七,、本保證書一式兩份,,院、學生本人各執(zhí)一份,。
保證人(簽名):
本人聯系方式:
學生家長(簽名):
家長聯系方式:
年月日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇六
根據《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔xx〕4號)精神和《武漢工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處xx-7號文)要求,,學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任,,有利于學校對學生的管理,,本人特向學校保證做到如下各方面:
一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,,住宿地點: ,,戶主姓名: ,聯系方式: ,。
二,、本人保證居住環(huán)境內用電、用水,、飲食,、防火、防盜及人身等安全,。在校外住宿期間保證自己的.人身安全及財產安全,,如發(fā)生一切人身傷亡及財產損失,以及發(fā)生民事,、刑事案件,,由本人自負,與學校無關,。
三,、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,保持通訊聯絡隨時暢通,。如住所地址及聯系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師,。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學校聲譽的事,。保證增強安全防范意識和自我保護意識,。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責任。
四,、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排,。
五、本人如有下列情況之一,,愿意接受學校給予的相應紀律處分,。
1、在校外住宿期間有違法,、違紀行為的;
2,、提供虛假證明騙取校外住宿的。
六,、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現緊急狀態(tài)等特殊情況,,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,并承擔由此引起的一切經濟損失,。
學生姓名簽名(指摸):
家長姓名簽名(指摸):
年 月 日
(編號: )
姓名
性別
班級
學號
家長
姓名
工作
單位
聯系
電話
申請
外宿
原因
(必須附縣級及以上醫(yī)院證明)
學生本人簽字: 年 月 日
安全
責任
承諾
1,、遵守法紀法規(guī),做文明公民,,自覺維護學院和大學生形象,。
2、遵守校規(guī)校紀,,按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務,,積極參加學校、系和班級組織的文體活動,。
3,、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,,自覺履行學生的義務,。
4、外宿期間的人身,、財產安全全部由其本人負責,,學校概不承擔任何責任。
5,、在外宿期間,由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況,。
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇七
根據《教育部辦公廳關于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔xxx〕4號)精神和《武漢工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處xxx-7號文)要求,,學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任,,有利于學校對學生的管理,,本人特向學校保證做到如下各方面:
一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿,住宿地點:xxx,,戶主姓名:xxx,,聯系方式:xxx。
二,、本人保證居住環(huán)境內用電,、用水、飲食,、防火,、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的`人身安全及財產安全,,如發(fā)生一切人身傷亡及財產損失,,以及發(fā)生民事、刑事案件,,由本人自負,,與學校無關。
三,、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況,,保持通訊聯絡隨時暢通。如住所地址及聯系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師,。保證自覺遵守國家法律和法規(guī),,不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識,。家長隨時了解在外住宿情況,,切實履行教育與監(jiān)督責任。
四,、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排,。
五、本人如有下列情況之一,,愿意接受學校給予的相應紀律處分,。
1、在校外住宿期間有違法,、xx行為的,;
2、提供虛xx明騙取校外住宿的,。
六,、如遇國家有關規(guī)定發(fā)生變化或出現緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學校有關規(guī)定和要求,,并承擔由此引起的一切經濟損失,。
學生姓名簽名:xxx
20xx年xx月xx日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇八
火災撲面后,,及時保護現場,接受事故調查并如實提供火災事故情況,。未經公安消防機構許可,,不得進入、撤除,、清理火災現場,。
愛護校內的用電設施及設備,不私自亂扯電線,,不玩弄電器,,發(fā)現電器開關、插座等有損壞現象時不觸摸,、不自行修理,,及時報告學校和老師。
食堂的設備和用具,,符合國家衛(wèi)生管理相關的衛(wèi)生要求和安全要求,。餐具消毒由專人負責,餐具每餐后都必須進行嚴格的洗刷和消毒,。
根據我鎮(zhèn)實際情況,,建立健全各方面的安全生產規(guī)章制度,操作規(guī)程,,把我鎮(zhèn)安全管理工作制度化,、規(guī)范化,使我鎮(zhèn)安全管理水平上一個新臺階,。
學生姓名及學號專業(yè)和班級校外
情況單位名稱聯系電話詳細地址實習崗位實習時間_______年_______月_______日~_______年_______月_______日(共周)校外指導教師(簽字)職稱/職務校內指導教師(簽字)職稱/職務學生校外聯系方式學生保證:
1,、保證向家長解釋說明本次實習的目的、意義及相關要求,。在家長知悉本保證書的全部內容并認可同意后,,學生方可進行校外實習。
2,、保證按實習的任務要求認真進行實習,,并按要求提交實習報告和單位鑒定。
3,、保證嚴格遵守學校有關校外實習的規(guī)定和實習單位的各項規(guī)章制度,,服從安排,努力工作,,不做有損于企業(yè)和學校形象的事,。
4、保證在實習期間加強安全意識,,注意人身及其他方面的`安全。在校外實習期間,如發(fā)生意外,、傷害或財產損失由本人承擔責任,,學院不承擔任何責任。
5,、保證嚴格遵守操作規(guī)程,,正確使用設備設施。若因個人原因給實習單位造成經濟損失,,由學生本人負責賠償,。
6、保證在實習期間經常與輔導員和指導教師保持聯系,,出現問題必須及時向輔導員和指導教師報告,,不得自行主張,擅自決定,。
7,、保證按時返校,參加后續(xù)課程的學習或其他教學安排,。
8,、學生在校外實習的食宿、交通等費用由學生自行解決,,學院不承擔相關的費用,。學生簽字:_______年_______月_______日家長的意見(需要是否同意明確意見,電話或信件):
學生家長簽字:
_______年_______月_______日
聯系方式:
輔導員意見:
簽字:
_______年_______月_______日
專業(yè)意見:
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇九
為加強學生在校外畢業(yè)設計期間管理工作,,確保學生圓滿完成畢設任務,。為此,特制定學生校外畢業(yè)設計安全注意事項如下:
一,、遵紀守法注意事項:在校內外期間要做到遵守學院和所在單位的各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,。不要酗酒,以免飲酒過度發(fā)生意外,;不參與賭博,;不涉足淫穢物品;不參與封建迷信活動,;遇到違法事件,,要及時報警,一定要確保自身生命安全不受侵害,。
二,、防搶防盜注意事項:妥善保管好自己的財物及各種證件;晚上不單獨外出,,不輕信陌生人,,不與網友會面,,上班往返途中要注意自身行李物品財物安全,不可放松警惕,。
三,、交通安全注意事項:行走和騎自行車要自覺遵守交通規(guī)則,不酒后或無證駕駛機動車,。
四,、防騙注意事項:社會上有很多違法犯罪分子利用結交或推銷之騙術,引誘大學生上當,。主要有偽裝身份,,直接騙錢;勒索財物,;騙取信任,,掩蓋作案真相;利用關系,,引誘上鉤等,,因此在實習往返途中和實習期間盡量不與陌生人交往,不向陌生人透露自己的情況和信息,,不貪小便宜,,輕信他人。不得參與傳銷組織的活動,。
五,、其他注意事項:在上班期間,要按照教學的要求,,按時,、按計劃進度完成畢業(yè)設計(論文)的內容,不僅要與學校指導教師保持聯系,,還要定時與家長保持聯系,。
在畢業(yè)設計期間,我本人一定按照上述注意事項中提出的要求,,在保證安全的基礎上,,積極認真的'完成好此次實習的任務,按時,、按進度計劃完成論文,。因違反各項規(guī)定所造成的未按計劃完成實習任務和人身安全事故,其后果自負,。
學生(簽字):承諾人:專業(yè)班級
聯系電話
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇十
1,、遵守法紀法規(guī),做文明公民,,自覺維護學院和大學生形象,。
2,、遵守校規(guī)校紀,按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務,,積極參加學校,、系和班級組織的'文體活動。
3,、自覺服從學校管理,主動配合班級工作,,自覺履行學生的義務,。
4、外宿期間的人身,、財產安全全部由其本人負責,,學校概不承擔任何責任。
5,、在外宿期間,,由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況,。
6,、學校有權對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現有違反保證書有關規(guī)定的,,學??筛鶕闆r責令外宿學生回校住宿,情節(jié)嚴重的,,將酌情給予校紀處分,。
學生家長意見及保證
學生家長簽字: 年 月 日
輔導員意見
簽章: 年 月 日
系(院、部)
意 見
簽章: 年 月 日
學生處意見
簽章: 年 月 日
院領導意見
簽章: 年 月 日
注:上述程序辦完后復印四份,,分別由申請人(或家長),、輔導員、系,、學生處留存,。
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇十一
總負責人:xx
校內負責人:xx
校外負責人:xx
1。校外活動當天8:00準時到達西門集合,,點名,;
2。以防擁擠,,可以分批乘坐公交到達目的地,,但應保證每批成員中應有一人負責管理;
3,。凡活動社員不允許單獨行動,,要服從管理,;
4。過馬路時,,請注意遵守交通規(guī)則,,小心車輛;
5,?;顒舆^程當中各社員應表現良好的素質,不與其他人發(fā)生矛盾,。如發(fā)生矛盾請負責人盡快調解,;
6。校外活動結束后,,再集合點名,,一同返校;
7,。如果有社員需要單獨離開,,需向負責人交代清楚所去地點、聯系方式,,以便突發(fā)情況的`聯系,。
我承諾:
如若活動過程當中發(fā)生任何意外,都由愛心社獨立承擔
負責人(簽名):
聯系電話:
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇十二
學生姓名
學號
專業(yè)
班級
校外實習
實訓單位
情況單位名稱聯系電話詳細地址實習崗位實習時間 年 月 日~ 年 月 日(共周)校外指導教師(簽字)職稱/職務校內指導教師(簽字)職稱/職務學生校外聯系方式學生保證:
1,、保證向家長解釋說明本次實習的目的,、意義及相關要求。在家長知悉本保證書的全部內容并認可同意后,,學生方可進行校外實習,。
2、保證按實習的任務要求認真進行實習,,并按要求提交實習報告和單位鑒定,。
3、保證嚴格遵守學校有關校外實習的規(guī)定和實習單位的各項規(guī)章制度,,服從安排,,努力工作,不做有損于企業(yè)和學校形象的事,。
4,、保證在實習期間加強安全意識,注意人身及其他方面的.安全,。在校外實習期間,,如發(fā)生意外、傷害或財產損失由本人承擔責任,學院不承擔任何責任,。
5,、保證嚴格遵守操作規(guī)程,正確使用設備設施,。若因個人原因給實習單位造成經濟損失,,由學生本人負責賠償。
6,、保證在實習期間經常與輔導員和指導教師保持聯系,,出現問題必須及時向輔導員和指導教師報告,不得自行主張,,擅自決定,。
7、保證按時返校,,參加后續(xù)課程的學習或其他教學安排。
8,、學生在校外實習的食宿,、交通等費用由學生自行解決,學院不承擔相關的費用,。
學生簽字:
年 月 日
家長的意見(需要是否同意明確意見,,電話或信件):
學生家長簽字:
年 月 日
聯系方式:
輔導員意見:
簽字: 年 月 日
專業(yè)意見:
簽字: 年 月 日
校外單位的意見:
簽字/單位章: 年 月 日
學院意見(簽章):
簽字/單位章: 年 月 日
注:實習單位需簽字蓋章。本表一式2份,,校外單位,、學院各一份。
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇十三
為了加強學生安全管理,,保障學生人身和財物安全,,促進學生身心健康,維護學校正常的教育教學秩序,,營造良好育人環(huán)境,,根據學校管理規(guī)定,我校不允許學生私自到校外住宿,。針對個別因特殊情況并經家長及輔導員同意在校外住宿的學生,,經協商,校方允許其居住校外,,但學生本人及其家長需就有關問題簽署安全保證書,,內容如下:
1、外宿生保證遵守國家的各項法律法規(guī),,遵守《學生手冊》的各項要求,,遵守學校制定的各項校紀校規(guī)。
2,、外宿生必須保證按時參加學校統(tǒng)一安排的`教學與各項集體活動,,不能無故曠課,,遲到,早退,。必須嚴格遵守學校紀律,,否則將按學生_____處罰條款進行處理。
3,、外宿生保證要經常認真學習安全自救知識,,提高自我防范、自我保護,、自我解救能力,。
4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全,。不打架斗毆,,不聚眾鬧事,不吸煙,,不喝酒,,不,確保自身在校外的人身安全,。
5,、外宿生要加強防盜意識,要妥善保管自己的物品,,嚴防丟失,。
6、外宿生保證服從學校,、房東,、家長的管理,遵守法規(guī)校紀,,嚴格遵守作息時間,,按時到校,按時返回住點,。
7,、外宿生保證遵守社會公德,不沾染“黃,、賭,、毒”,不進入電子游戲廳,、網吧及其它娛樂場所,。
8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全,遵守交通規(guī)則,,不準在路上,、街道逗留玩耍,不準下河塘洗澡,;在校外不準亂吃零食亂用餐,、飲生水,注意防水,、防火,、防電、防人身傷害,。
9,、外宿生在校外期間的所有安全,由外宿生本人和家長負全責,。外宿生在校外發(fā)生的任何安全事故,、財產問題,與學校無關,,學校不承擔任何責任,。
10、校外居住學生保證如出現考試不及格現象,、受到處分或平均學分績點低于2。0,,必須立即返回學校集體宿舍,,集中學習生活。
11,、本《安全保證書》簽訂后需經_________市公證處公證后生效,,公證所涉費用由學生本人及家長承擔。
本人已經認真閱讀并理解本保證書各項內容,,對保證書的執(zhí)行無任何意見,。
學生本人簽字:_________學生家長簽字:_________
______年___月___日______年___月___日
校外安全保證書內容 校外安全保證書篇十四
學生:_________性別:_________班級:_________
家長:_________聯系電話:__________________
詳細住址:___________________________
因________________________________________________原因,學生本人經家長同意,,特申請在外食宿,。在外食宿期間,保證如下:
1.早上,、中午,、下午、夜晚上下課,,學生因病因事離返校,,節(jié)假日離返校,家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔,,校方概不負責,。
2.保證在外食宿期間,嚴格遵守國家法律法規(guī),,加強自身安全防范,。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產生的糾紛、人身安全,、財產損失等)均由本人及家長負責,,學校不承擔任何責任。
3.保證在外食宿期間,,嚴格遵守學校的.相關作息時間,,按時上下課,做到不曠課,,不遲到,,不早退。
保證人:
學生(簽名):_________
家長(簽名蓋章):_________
20xx年9月1日