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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇一

申請(qǐng)人：羅義奎,，男，××年××月×日出生,，漢族,，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,，身份證號(hào)碼：×××，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工,。聯(lián)系電話×××××,。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫,、住址同上,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人,。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng),。聯(lián)系電話：***,。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi),，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2012年5月x日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2012年××月進(jìn)入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作,，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月××日上午上班期間,，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，該工地職工王保雪,、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書,，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定,，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：羅義奎

代理申請(qǐng)人,；馬宗艷

2012年9月8日

附件：

1、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種,，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）,。

2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）,。

3,、身份證復(fù)印件2份。

4,、戶口薄復(fù)印件1份,。

5,、醫(yī)院。,。,。。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇二

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：×××,，性別×,，××年××月×日出生，民族×,，住×××市×××街,，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定

申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷,、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;

3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)證明,、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的,，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;

5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故,，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;

6.在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明; 7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律,、法規(guī)規(guī)定,，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明,。

申請(qǐng)人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇三

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼： 家庭住址：

聯(lián)系電話：131*****

用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚?法人代表：

單位聯(lián)系電話

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年 月日所受傷害為工傷

事實(shí)情況

2012年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

2013年1月15日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇四

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申 請(qǐng) 人：李xx 男 漢族 生于19xx年x月xx日 系xxxxx有限公司職工 現(xiàn)住xxxxx125號(hào) 身份證號(hào)：xxxxxxx電話：xxxxxx

被申請(qǐng)人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許,，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療,，期間住院xx天,，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。此致

申請(qǐng)人：

xxx年xx月xx日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇五

.個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：×××，性別×,，××年××月×日出生,，民族×，住×××市×××街,，身份證：×××,，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××,。法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料

頁腳

.申請(qǐng)人(簽字)：××

申請(qǐng)日期：××××年××月××日 個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定 申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷,、住院病歷,，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的,，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時(shí)間和工作場(chǎng)所，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所,，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的,，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;頁腳

.3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明,、人民法院的判決書或者其他有效證明;4.因工外出期間,，由于工作原因受到傷害的，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故,，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)利益,、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律、法規(guī)規(guī)定,，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交工會(huì)介紹信,，辦理人身份證明。

頁腳

.申請(qǐng)人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》,，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

申請(qǐng)人：羅義奎,，男,，××年××月×日出生，漢族,，省鹽津縣人,，家住省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療,，身份證：×××,，是嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系×××××,。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻）,，籍貫、住址同上,，現(xiàn)醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人,。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng),。聯(lián)系：####,。

被申請(qǐng)人：嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū),，聯(lián)系xxx法定代表人：兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系：×××××× 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2014年5月x日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

頁腳

.申請(qǐng)人是嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于2014年××月進(jìn)入該公司,，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作,，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在2014年5月××日上午上班期間,，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,，該工地職工王保雪,、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的市xx醫(yī)院搶救,，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書,，但申請(qǐng)人與嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

呈市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人：羅義奎 代理申請(qǐng)人,；馬宗艷 2014年9月8日

頁腳

.附件：1,、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）,。

2,、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）。 3,、身份證復(fù)印件2份,。4、戶口薄復(fù)印件1份,。5,、醫(yī)院。,。,。

申請(qǐng)人：xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號(hào)身份證號(hào)：xxxxxxx：xxxxxx 被申請(qǐng)人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系：xxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療,，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn) 頁腳

.條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。此致

申請(qǐng)人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證：家庭住址： 聯(lián)系：131***** 用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?單位聯(lián)系 請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實(shí)情況

2014年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷,。

此致 敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?/p>

頁腳

.2014年1月15日

申請(qǐng)人：志兵，性別,，男,，出生年月：1970年9月16日，民族漢,，籍貫襄陽市,，住址：省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證：xxxx,，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。聯(lián)系####。被申請(qǐng)人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,，地址：襄陽市區(qū)虎頭山路5號(hào),。

法定代表人：玉兵，任黨總支書記,、所長職務(wù)聯(lián)系：3605147 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2014年11月3日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請(qǐng)人志兵于2014年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請(qǐng)人志兵頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷，縫合四針,。右手小指,、示指,、中指，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著,，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療,。診斷為1,、頭皮裂傷,。2、右手ⅱ度燒傷,。3,、全身多處軟組織傷。4,、腦外傷反應(yīng),。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元,。后因腦外

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.傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥?；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此,，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障(來自好文網(wǎng))局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝,！

此致

申請(qǐng)人(簽字)：志兵 年月日

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式篇六

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：×××,，性別×，××年××月×日出生,，民族×,，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××,，是××公司職工,。

被申請(qǐng)人：××公司,，地址：×××××××。法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時(shí)間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局 附：相關(guān)證據(jù)材料 申請(qǐng)人(簽字)：××

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申請(qǐng)日期：××××年××月××日 個(gè)人如何申請(qǐng)工傷認(rèn)定 申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書;(二)受傷害職工的有效身份證明;(三)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的有效證明材料;(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);(五)兩人以上的證人證言;(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書,、初診病歷,、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書,。

屬于下列情形之一的,，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明; 2.工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi),，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應(yīng)提交有關(guān)部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報(bào)告書;3.因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)證明,、人民法院的判決書或者其他有效證明;

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4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的,，提交公安機(jī)關(guān)證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認(rèn)定因工死亡的,，提交人民法院宣告死亡的結(jié)論;5.由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或相關(guān)處理證明;6.在工作時(shí)間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明;7.屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的,，按照法律,、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級(jí)以上有關(guān)部門出具的有效證明;8.屬于因戰(zhàn),、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交民政部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明;9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明,。

申請(qǐng)人提交材料不完整的,，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料,。

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申請(qǐng)人：羅義奎,，男，××年××月×日出生,，漢族,，云南省鹽津縣人,，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村,，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：×××,，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工,。聯(lián)系電話×××××。

代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻）,，籍貫,、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人,。由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài),，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：####,。

被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部,，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定代表人：尹兵（副經(jīng)理）

聯(lián)系電話：×××××× 請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2014年5月x日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工,，于2014年××月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作,，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書,。在2014年5月××日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下

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1米多長的鋼筋砸傷頭部,，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害,。申請(qǐng)人受傷后，該工地職工王保雪,、陶善銀,、王道勝三人及時(shí)用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救,，診斷為××，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系,，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,。鑒于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定,，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

此致

呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人：羅義奎 代理申請(qǐng)人,；馬宗艷 2014年9月8日

附件：1、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種,，詳見項(xiàng)目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）,。

2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分口記錄）,。 3,、身份證復(fù)印件2份。4,、戶口薄復(fù)印件1份,。

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5、醫(yī)院,。,。。,。

申請(qǐng)人：李xx男漢族生于19xx年x月xx日系xxxxx有限公司職工現(xiàn)住xxxxx125號(hào)身份證號(hào)：xxxxxxx電話：xxxxxx 被申請(qǐng)人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業(yè)集中區(qū),。法定代表人：xxx系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：xxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班,。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷,。后被送往xxxx醫(yī)院住院治療,，期間住院xx天，花去醫(yī)療費(fèi)用xxx元整,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致

申請(qǐng)人： xxx年xx月xx日 工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（個(gè)人）

申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址： 聯(lián)系電話：131*****

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用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?單位聯(lián)系電話 請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷 事實(shí)情況

2014年7月20日15時(shí)許,，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致 敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手?。?014年1月15日

申請(qǐng)人：劉志兵,，性別，男,，出生年月：1970年9月16日,，民族漢，籍貫襄陽市,，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷47號(hào),，身份證號(hào)碼：xxxx，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,。聯(lián)系電話####,。被申請(qǐng)人：襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào),。

法定代表人：胡玉兵,，任黨總支書記,、所長職務(wù)聯(lián)系電話：3605147 請(qǐng)求事項(xiàng)：

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請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2014年11月3日受傷為工傷,。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2014年7月進(jìn)入該單位,，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作,。申請(qǐng)人劉志兵于2014年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,，致使申請(qǐng)人劉志兵頭部左額部一長約,。5厘米皮膚裂傷，縫合四針,。右手小指,、示指、中指,，手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著,，申請(qǐng)人受傷后,，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1,、頭皮裂傷,。2,、右手ⅱ度燒傷。3,、全身多處軟組織傷,。4、腦外傷反應(yīng),。住院治療54天,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外

傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診,。診斷為腦外傷后綜合癥,。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元,。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷,。

為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障(來自好范文網(wǎng))局申請(qǐng),，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,，深表感謝！

此致

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申請(qǐng)人(簽字)：劉志兵 年月日

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