在日常的學(xué)習(xí)、工作,、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧,。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎,？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文,，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧,。

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇一

住所：xx縣人民路東段,。電話：xxxxxxxxx,，郵政編碼：xxxxxxxxxxxx,。

法定代表人姓名：趙xx,。性別：男,。職務(wù)：社主任。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局,。

地址：xx縣人民路東段,。法定代表人姓名：李xx,，職務(wù)：局長。

1,、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元,；

2,、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的。利息,。

貴局20xx年6月22日做出［20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元、罰款22082.81元,，共計55000元。申請人不服該具體行政行為,，20xx年12月11日向xx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了xx國稅復(fù)決字［20xx］第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書,，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx］xx國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元,。”為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規(guī)定,，提出賠償請求,，請貴局依法予以賠償,。

此致

敬禮,！

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇二

醫(yī)療保險并不能夠為當(dāng)事人報銷全部費用,，但是能夠報銷一大份,，不過醫(yī)療保險理賠需要當(dāng)事人主動提出理賠申請。因此接下來將由找法網(wǎng)小編為您介紹關(guān)于個人醫(yī)療保險理賠申請書怎么寫及其相關(guān)方面的知識,，希望能夠幫助大家解決相應(yīng)的問題,。

1,、第一項填寫如果出險人未滿十八歲即未成年人，那么申請人必須填寫其監(jiān)護(hù)人,；提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件,；如果出險人年滿十八歲即成年人,，那么申請人必須填本人,；提供本人四大銀行存折復(fù)印件,。

2,、第二項填出險人資料和出險的時間,、地點,、原因。如：某年某月某日,，在某地,，因摔倒,。

3、第三項填保險單資料,。

4、第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果,。如：某年某月某日，在某地,，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折,，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈,。

5、第五項申請人簽名

醫(yī)療保險理賠過程中的及時報案以及準(zhǔn)備理賠資料是最重要的,，發(fā)生理賠情況馬上撥打保險公司電話,，對理賠所需遞交的資料了解清楚。只要資料齊全,，理賠速度不會慢,。醫(yī)療保險理賠過程即流程如下：

1,、報案,。遭遇保險合同保障范圍內(nèi)的事故后,，馬上撥打業(yè)務(wù)人員或保險公司的電話進(jìn)行咨詢,，理賠需要什么資料,、怎么辦理理賠他們都會告訴您的,。

2,、在保險合同承認(rèn)的醫(yī)院就醫(yī),。醫(yī)療保險合同對于醫(yī)院一般是有要求的,，尤其是學(xué)生保險和意外醫(yī)療治療時,，會指定定點醫(yī)院,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院或門診的通常要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上的醫(yī)院就診,。

3,、保留醫(yī)療相關(guān)發(fā)票、票據(jù),、病歷等資料,。所有醫(yī)療費用都會有對應(yīng)的發(fā)票和明細(xì)清單,，比如住院小結(jié),、病歷、醫(yī)藥發(fā)票,、,、相關(guān)檢查報告單、診斷書等等都要妥善保管,。若有遺漏,，需要到醫(yī)院補開證明并加蓋醫(yī)院公章,。

4、填寫《醫(yī)療保險理賠申請單》,，并提供所需的資料,，復(fù)印申請人,、出險人身份證復(fù)印件和銀行卡存折復(fù)印件,，然后就能等待保險公司理賠，審核通過就能取得賠償金,。

《社會保險法》第二十八條規(guī)定,，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診,、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付,。

根據(jù)我國基本醫(yī)療保險待遇支付的基本要求,，參保人到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,，一般要符合以下條件：

（1）參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥,，或持定點醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機(jī)構(gòu)確定的定點零售藥店外購藥品,。

（2）參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付,。

（3）參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用中,，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費用部分,，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。

根據(jù)法律規(guī)定可以得知,，個人醫(yī)療保險理賠申請書第一項填寫出險人的基本信息,，然后第二項填出險人資料和出險的時間、地點,、原因等,。以上便是找法網(wǎng)小編為您帶來關(guān)于個人醫(yī)療保險理賠申請書怎么寫的相關(guān)知識,，若大家有什么不了解的亦或是有其他疑問的可以咨詢找法網(wǎng)的律師,。

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇三

被申請人：施xx,，女,，彝族,，19xx年12月25日生,，云南省大理州漾濞縣人,，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,，農(nóng)民,，身份證號xxxxxxxxxx,。

請求事項：請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費、死亡賠償金,、撫養(yǎng)費等共計80000.00元,。

申請執(zhí)行依據(jù)：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第x號民事調(diào)解書,。

事實與理由：

申請人與被申請人因xx生命權(quán)糾紛一案,，經(jīng)漾濞縣人民法院20xx年5月21日開庭審理，案件受理過程中,，法庭對雙方成功調(diào)解,，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第x號民事調(diào)解書,，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xx死亡產(chǎn)生的喪葬費,、死亡賠償金,、撫養(yǎng)費等共計80000.00元,，此款限于20xx年6月21日之前一次付清,。

目前,，該(201_)漾法民初字第x號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,，調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月,，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù),。為此,，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,，特向貴院申請執(zhí)行,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

敬禮,！

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇四

我叫___,，男,，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,，是__中學(xué)九年級學(xué)生___（男，身份證號碼是：__________________,，____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）()的父親,，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效,，于____年_月__日死亡,。

今委托被保險人___的母親___,，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民,，身份證號碼：__________________,， 辦理被保險人___的保險理賠事宜,，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

敬禮,！

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇五

a,、一般情況下,，包括門診醫(yī)療,，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金,，重大疾病保險金,，其申請人應(yīng)為被保險人本人。

b,、若被保險人身故,，申請人應(yīng)為指定受益人,，如未指定受益人則為法定繼承人。

c,、若被保險人或受益人為未成年人,，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護(hù)人。

d,、權(quán)利人也可委托他人代為申請,，但必須向保險公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明,。

（1）理賠通知送達(dá)地址,、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。

（2）在申請人簽章處簽名,，若理賠金要求劃入單位帳戶,，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

（3）事故經(jīng)過必須填寫完整,，真實,。

（4）如被保險人身故，未指定受益人時,，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》,、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母,、子女和配偶,；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹,。

提示：通過以上描述,，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時,，理賠通知送達(dá)地址,、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。此外,，事故經(jīng)過必須填寫完整,、真實，以避免一些不必要的麻煩,。

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇六

聯(lián)系電話：___

被申請人：__市烹飪?？婆嘤?xùn)學(xué)校，地址：__市__路_號,，代表人：__,，該學(xué)校校長。聯(lián)系電話：________,。

申請人與被申請人因勞動爭議一案,，經(jīng)__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結(jié),，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá)，并發(fā)生法律效力,，但被申請人拒不履行判決義務(wù),，現(xiàn)依法請求強(qiáng)制執(zhí)行。

執(zhí)行請求

一,、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

二、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人會費____元;

三,、依法強(qiáng)制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養(yǎng)老保險費,，具體繳費辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

四,、依法強(qiáng)制被申請人支付本案的受理費10元,。

此致

__市__區(qū)人民法院

申請執(zhí)行人：___

201_年2月_日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇七

賠償請求人：xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。

住所：xx縣人民路東段,。電話：6536988,，郵政編碼：467400。

法定代表人姓名：趙xx.性別：男,。職務(wù)：社主任,。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱：xx縣國家稅務(wù)局。

地址：xx縣人民路東段,。法定代表人姓名：李xx,，職務(wù)：局長。

賠償請求的具體內(nèi)容：

1,、依法返還強(qiáng)制扣繳的稅款及罰款55000元;

2,、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。

申請賠償?shù)氖聦嵏鶕?jù)和理由：

貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,，并于20xx年11月24日強(qiáng)制扣繳入庫所得稅稅款32917.19元,、罰款22082.81元，共計55000元,。申請人不服該具體行政行為,，20xx年12月11日向xxx市國家稅務(wù)局依法提起行政復(fù)議，該局審理后于20xx年2月11日做出了x國稅復(fù)決字[20xx]第3號稅務(wù)行政復(fù)議決定書,，決定“撤銷xx縣國稅局于20xx年6月22日做出的20xx]x國稅處字第012號稅務(wù)處理決定書,，退還所扣交該社的所得稅稅款32917.19元和罰款22082.81元，合計55000元,?！?為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》(20xx年5月1日實施)第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條,、第6條和第28條的規(guī)定,，提出賠償請求,，請貴局依法予以賠償。

此致

xx縣國家稅務(wù)局

賠償請求人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社

二○xx年十二月十六日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇八

北京xx貨運有限責(zé)任公司：

20xx年x月xx日,，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡稱收貨人）,，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收,。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,，由于貴公司運輸,、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損,。

此次事件,，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失,，而且使我公司對客戶逾期交貨,，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

破損部位及程度 費用（元）

上罩：兩合頁部分螺絲穿孔,，嚴(yán)重掉漆 1300.00

溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

橫梁：中間部分壓損 800.00 電機(jī)上罩 50.00 包裝箱 450.00

修理設(shè)備運輸費 400.00

設(shè)備修理人工費 1200.00

費用合計 6100.00

以上是我公司的最低要求,，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可,、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施,、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用,。7日后如果貴公司不支付賠償金,，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,，我公司將自己委托修理廠修理,，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知,。 順祝商祺,！

北京xxxx有限責(zé)任公司

20xx年x月x日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇九

申請事項 住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（） 被保險人

姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過 事故日期 原因 地點 現(xiàn)狀 康復(fù) 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經(jīng)過（申請人詳細(xì)填寫） 說明基本經(jīng)過,，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明,，例如：

“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù),，這次發(fā)病比較嚴(yán)重,，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”,。 事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司,、社?；虻谌叩慕o付及補償，_是_否

若是,，請具體說明： 申請人姓名 聯(lián)系電話 xxx 與被保險

人關(guān)系 _配偶本人

_父母/子女_監(jiān)護(hù)人 理賠通知送達(dá)地址 xxx 郵編 116026 如屬保險責(zé)任,，保險金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)賬2,、委托（單位/個人）3,、自領(lǐng) 開戶銀行 中國

銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實,；

2,、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、賬單,、司法證明資料等）；

3,、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號提供錯誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果,；

4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任,。

5,、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用,。我公司及必要第三方對本人的個人信息負(fù)有保密義務(wù),。

申請人簽字：

年月日 投保單位證明：

投保單位簽章：年月日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇十

聯(lián)系電話：xxxx

被申請人：xx市烹飪專科培訓(xùn)學(xué)校,，地址：xx市xx路xx號,，代表人：xx，該學(xué)校校長,。聯(lián)系電話：xxxxxxxx,。

申請人與被申請人因勞動爭議一案，經(jīng)xx省xx市中級法院(20xxx)xx市中法民一終字第xxxx號民事判決書已審理終結(jié),，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務(wù),，現(xiàn)依法請求強(qiáng)制執(zhí)行,。

執(zhí)行請求

一、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人雙倍工資xxxxxx元,；

二,、依法強(qiáng)制被申請人支付申請人會費xxxx元；

三,、依法強(qiáng)制被申請人為申請人補交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社會養(yǎng)老保險費,，具體繳費辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定,。

四、依法強(qiáng)制被申請人支付本案的受理費10元,。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請執(zhí)行人：xxxx

20xx年2月xx日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇十一

被申請人：施xx,，女，彝族,，19xx年12月25日生,，云南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,，農(nóng)民,，身份證號xxxxxxxx。

請求事項：請求強(qiáng)制被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費,、死亡賠償金,、撫養(yǎng)費等共計80000.00元。

申請執(zhí)行依據(jù)：

漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書,。

事實與理由：

申請人與被申請人因xxxx生命權(quán)糾紛一案,，經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理，案件受理過程中,，法庭對雙方成功調(diào)解,，遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書，調(diào)解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費,、死亡賠償金,、撫養(yǎng)費等共計80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清,。

目前,，該(20xxx)漾法民初字第xx號民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力，調(diào)解書確定的'執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個月,，但被申請人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù),。為此，申請人根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,，特向貴院申請執(zhí)行,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

申請人：楊xx

20xxx年07月18日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇十二

申請事項：

支付申請人保險賠償款301600元,。

事實與理由：

20xx年11月17日上午9時許,，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中,，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口,，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微,、危害不大,、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議,，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用,，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,，請貴公司履行賠償義務(wù),。

此致

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司

申請人：

年 月 日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇十三

申請人：xxx有限公司，住所：xxx,。聯(lián)系人：xxx,，聯(lián)系電話：區(qū)號—66666666。

被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx,，女,，19xx年x月x日出生，漢族,，住址xxx，身份證號碼：xxx,，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,，聯(lián)系電話xxx。

請求事項

請求依法認(rèn)定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷,。

事實與理由

被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工,，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車間操作工崗位工作,。在20xx年x月x日上晚班22時左右,，因dpb—250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故,，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：xxx受傷后,，在xx省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷,。

此致

敬禮,！

申請人：xxx

20xx年x月x日

保險理賠申請書事故經(jīng)過篇十四

申請賠償人：吳清島，男,，19xx年2月24日出生,，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號,。身份證號：xxxxxxxx,，電話：xxxxx。

被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局,，法定代表人：莊文斌,。

事實和理由：

2xxx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,，后改名“市民中心”,。同時，對福溪村中甲,、新山村民集體土地進(jìn)行征用,，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井,，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水,。）2xxx年6月間，由于征地需要,，該機(jī)井被征用,，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補償事宜。經(jīng)協(xié)商,，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補償人民幣9000元,，并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走,。

2xxx年8月間至2xxx年1月間,，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕,。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島,，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元,。2xxx年7月28日,，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于2xxx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補償款9000元,。事實上2xxx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補償款,，協(xié)商當(dāng)日，吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索,、詐騙村委會一事,。

申請事項：

南安市公安局于2xxx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于2xxx年8月5日至2xxx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居,。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的,。經(jīng)濟(jì)來源,。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條,，受害的公民,、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實,，吳清島為本案受害公民,，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的,，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時）,，因國家法定工作時間為每日8小時,，故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,，兩者共計385日,。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實,，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元）,，賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,，名譽損失費5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元,。

此致

南安市公安局

申請人：xxx

xx年xx月xx日