在日常學(xué)習(xí),、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想,，聚集在一塊,。寫范文的時候需要注意什么呢,？有哪些格式需要注意呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文,，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友,。

離校家長承諾書簡短篇一

一,、自覺按照《義務(wù)教育法》、《未成年人保護(hù)法》,、《預(yù)防未成年人犯罪法》,、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé),，承擔(dān)起相應(yīng)的法律責(zé)任,。

二、積極配合學(xué)校對孩子進(jìn)行交通,、飲食,、用電、用煤氣,、防火,、防騙、防盜,、防搶,、防暴、防溺水,、防雷擊,、防疾病傳染等安全教育，增強(qiáng)孩子自我保護(hù)意識和能力,。

三,、加強(qiáng)對孩子的校外管理，不讓孩子進(jìn)入不安全場所和不宜進(jìn)入的場所,。教育自己的孩子學(xué)習(xí)并遵守交通法規(guī),，上下學(xué)時不讓孩子乘坐無牌、無證,、拼裝車,、報廢車、農(nóng)用車,、貨運車等非法運營車輛,、超載的車輛以及其他不符合安全標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定的社會車輛。發(fā)現(xiàn)子女的人身安全受到威脅、侵害時,，及時報告公安機(jī)關(guān)和學(xué)校,。

四、模范遵守各項安全管理制度,，做孩子的表率。創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境,，關(guān)心孩子的身心健康,，做合格家長。

五,、及時掌握孩子的思想動態(tài)和身體狀況,，對孩子早戀、逃課,、吸煙,、賭博、打架斗毆,、敲詐勒索,、上網(wǎng)等不良現(xiàn)象嚴(yán)加管束。積極主動地與學(xué)校,、老師保持聯(lián)系,，共同做好對子女的安全和紀(jì)律教育及管理工作。

承諾人：____________________________

家長簽名：__________________________

聯(lián)系電話：__________________________

______________年_________月________日

離校家長承諾書簡短篇二

為了確保離校外出期間的安全,，嚴(yán)格與學(xué)院之間的責(zé)任界限,，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)政策文件精神,，結(jié)合本人的實際情況,，特向?qū)W院作如下安全保證：

一、本人因個人原因,，自愿申請離校,，離校起止時間為：x年x月x日 至x年x月x日,。

二、本人在離校期間嚴(yán)格遵守國家的各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度,，不做任何違紀(jì)違法的事情。

三,、在離校期間,，保管好自己的錢、財,、物等,，并對自身的安全負(fù)全部責(zé)任。主動學(xué)習(xí)安全知識，增強(qiáng)安全防范意識,，采取必要的安全防護(hù)措施,，保證自身的安全。

三,、以一名合格的大學(xué)畢業(yè)生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己,，遵守學(xué)院的規(guī)章制度，不做出任何有違院規(guī)院紀(jì)的言行,，在外樹立我院的良好形象,。

四、堅決與傳銷組織劃清界限,，拒絕從事任何形式的傳銷活動,，提高警惕，不輕易聽信任何人,，以免上當(dāng)受騙,。

五、離校期間,，我將主動與家長,、輔導(dǎo)員和學(xué)院保持聯(lián)系，隨時保持通訊暢通,，并如實告之自己的情況,。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實，責(zé)任由本人自負(fù),。

六,、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔(dān)由此造成的一切后果和責(zé)任,，學(xué)院對此概不負(fù)責(zé),。

七、本保證書由系留存,。

承諾人：xxx

家長簽名：xxxx

聯(lián)系電話：xxxx

xx年x月xx日

離校家長承諾書簡短篇三

本人已知我孩子xx大四學(xué)年在外實習(xí),，特向?qū)W院申請

于xx年xx月xx日離校，前往該單位提前離校實習(xí),，并為其保證做到以下幾點：

1,、實習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度，信守實習(xí)協(xié)議,，給用人單位留下好印象,；

2、實習(xí)期間遵紀(jì)守法,，維護(hù)學(xué)院的形象,，決不做違法違紀(jì)的事情，并且注意個人的安全，如出現(xiàn)安全事故,，后果自負(fù),；

3、嚴(yán)格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作,，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí),、生活和工作情況，學(xué)校有要求返校時,，保證公司能夠讓本人按時返校,；

4、課程安排：在校外工作期間,，利用時間自學(xué)這學(xué)期的課程《xxxxx》和《形式與政策》，不懂之處及時向老師請教,，并按時回校參加該門課程的考試,，保證能夠修滿學(xué)分，完成學(xué)習(xí)任務(wù),，如果不能修滿學(xué)分,，責(zé)任自己負(fù)責(zé)；

5,、畢業(yè)論文方面：在校外工作期間,，經(jīng)常與畢業(yè)論文指導(dǎo)老師xx老師xx保持聯(lián)系，按照老師的要求及時對畢業(yè)論文進(jìn)行修改,，保證在規(guī)定時間有質(zhì)量地完成畢業(yè)論文,，如不能完成，責(zé)任自負(fù),。

承諾人：xxx

xxxx年xx月xx日

離校家長承諾書簡短篇四

本人自覺遵守國家法律法規(guī),，自覺遵守山東省新冠肺炎疫情防控各項管理規(guī)定，按照對自己負(fù)責(zé),、對家庭負(fù)責(zé),、對學(xué)校、對社會負(fù)責(zé)的原則,，承擔(dān)疫情防控社會責(zé)任,，鄭重作出如下承諾：

開學(xué)前：

1.本人與一起共同生活的親屬，返校前14天無出省市經(jīng)歷,。沒有去過疫情高危區(qū)域的經(jīng)歷如有出省經(jīng)歷,，須向?qū)W校報備。

2.本人與一起共同生活的親屬,，不是新冠肺炎確診,、疑似病例以及無癥狀感染者，返校前14天無發(fā)熱、干咳,、腹瀉,、乏力等癥狀。

3.本人家庭居住地(社區(qū))沒有因新冠肺炎感染而被封閉隔離過,。

4.嚴(yán)格參加疫情防控六類人員和開學(xué)前健康情況摸排,，并如實上報信息。

5.認(rèn)真學(xué)習(xí)學(xué)校發(fā)布的疫情防控要求,，熟知疫情防控常識以及入校測溫,、防疫消毒、應(yīng)急處置等流程;認(rèn)真閱讀《龍山路下小學(xué)2020復(fù)學(xué)至家長一封信》和本承諾書,，掌握開學(xué)復(fù)課的有關(guān)規(guī)定,，做好開學(xué)的思想準(zhǔn)備。

承諾人(家長簽字)：

20xx年x月xx日

離校家長承諾書簡短篇五

畢業(yè)班學(xué)生畢業(yè)前離校,，學(xué)生和家長保證做到以下幾條：

一,、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、《高等學(xué)院學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《石家莊計算機(jī)職業(yè)學(xué)院學(xué)生手冊》中的各項規(guī)定,；不做有損大學(xué)生形象的事,。

二、認(rèn)真復(fù)習(xí)所學(xué)課程,，經(jīng)常與系領(lǐng)導(dǎo),、班主任和同學(xué)保持聯(lián)系，按時返校參加各類型考試,、考查,，按時完成與畢業(yè)有關(guān)的各項任務(wù)。

三,、認(rèn)真履行《中石家莊計算機(jī)職業(yè)學(xué)院學(xué)生手冊》中的《學(xué)生請銷假制度》,。

四、身體不適要及時醫(yī)治,；切實注意人身和財物安全,，提高安全防范意識和自我保護(hù)能力，防止各種事故的發(fā)生,。

五,、發(fā)生突發(fā)事件或重大情況應(yīng)立即報告政府職能部門進(jìn)行處理，并馬上聯(lián)系班主任,、系領(lǐng)導(dǎo)和學(xué)院,；發(fā)生人身傷害事故應(yīng)當(dāng)依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》的規(guī)定（部令第12號）處理。

六,、尊重當(dāng)?shù)厣贁?shù)民族的民俗習(xí)慣,；遵守試用,、見習(xí)等用人單位的各項規(guī)章制度，服從管理,。

七,、學(xué)生必須將自己畢業(yè)前離校的情況及本保證書內(nèi)容如實告知家長，在征得家長同意后,，由自己及其家長自愿簽署本保證書,。家長要督促孩子履行本保證書。

八,、學(xué)生及其家長必須確保本保證書內(nèi)容的真實性,，如有變更特別是聯(lián)系方式發(fā)生變化，必須立即向輔導(dǎo)員和系領(lǐng)導(dǎo)報告,；由于提供虛假信息所造成的后果,，由家長和學(xué)生承擔(dān)責(zé)任。

九,、學(xué)生必須嚴(yán)格遵守本保證書的條款,；如有違反，對于所造成的一切后果和損失,，均由學(xué)生及其家長承擔(dān),，學(xué)院和經(jīng)管系對此不承擔(dān)任何責(zé)任,。

保證人：

學(xué)生本人（簽名）： 學(xué)生家長（簽名）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話

__年__月__日__年__月__日

離校家長承諾書簡短篇六

為配合學(xué)校加強(qiáng)對____屆畢業(yè)學(xué)生離校管理,，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開展，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序,，同時也為規(guī)范自己離校期間的言行舉止,，樹立當(dāng)代大學(xué)生良好的精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會聲譽(yù),。根據(jù)學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規(guī)定的`相關(guān)要求,，學(xué)生自愿簽訂____屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責(zé)任承諾書，現(xiàn)承諾如下：

1,、學(xué)生因自身原因,，自愿申請離校，離校起止時間為：________年__月____日至__月____日,。

2,、離校期間，學(xué)生將嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和公民道德行為規(guī)范,，增強(qiáng)安全責(zé)任意識,，若出現(xiàn)一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故,，責(zé)任由學(xué)生自負(fù),。

3,、離校期間，我將嚴(yán)格按照學(xué)校有關(guān)部門工作要求完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜,，若遇特殊情況將及時辦理相關(guān)手續(xù),，若因自身原因影響畢業(yè)，責(zé)任由學(xué)生自負(fù),。

4,、離校期間，我將主動與家長,、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系,，隨時保持通訊暢通，并如實告之自己的情況,。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實,，責(zé)任由學(xué)生自負(fù)。

學(xué)生已完全知曉以上內(nèi)容,，并信守承諾,！

承諾人（簽字）：______

簽訂日期：________年__月____日

離校家長承諾書簡短篇七

為配合學(xué)校加強(qiáng)疫情防控,阻斷疫情傳播，確保師生的身體健康,。在離校期間,作出如下承諾:

一,、自覺遵守國家、省,、市,、縣以及學(xué)校出臺的疫情防控各項規(guī)定，并無條件地嚴(yán)格按照執(zhí)行;

二,、假期在家,，盡量居家學(xué)習(xí)，減少不必要外出,，如需外出將正確佩戴口罩,，并記錄自己行程。不去人員密集場所,，不走親訪友,、不相互串門、不扎堆聊天,，盡量減少和外部人員接觸;

三,、離校、返校時一定做到“兩點一線",，不乘坐無牌,、無證車和三輪車等不安全車輛。候車時不聚集,，保持距離,，有序乘車,，佩戴口罩。到家后,，第一時間和班主任進(jìn)行報備,；

四、往返途中遵守交通規(guī)則,不聚集,、不打鬧,，盡量減少和外部人員接觸。做好個人防護(hù)和落實好重要環(huán)節(jié),勤洗手,、勤消毒等措施,；

五、若因故不能按時返校,，及時告知家長監(jiān)護(hù)人,，同時向班主任請假,并說明原因，回校后補(bǔ)由家長監(jiān)護(hù)人簽字的請假條,；

六,、放假期間盡量減少和外部人員接觸,嚴(yán)禁與管控的`“重點人員”接觸;

七、按時完成作業(yè)等學(xué)習(xí)任務(wù),認(rèn)真復(fù)習(xí),、預(yù)習(xí),；生活有規(guī)律,按時作息,確保充足的睡眠和良好的精神狀態(tài)；

八,、不到水庫,、池塘、機(jī)井,、河流等危險地方游玩;

九,、疫情期間,不恐慌,，不信謠,，不造謠,不傳謠。

承諾家長：

承諾學(xué)生：

年 月 日

離校家長承諾書簡短篇八

為加強(qiáng)疫情防控工作,，構(gòu)建和諧安全校園,，切實保障師生生命健康安全，本著對學(xué)校負(fù)責(zé),，對自己負(fù)責(zé)的態(tài)度,，在xx至xx學(xué)年的放假期間本人鄭重承諾：

1. 嚴(yán)格遵守離校報批制度，離校期間遵紀(jì)守法,，嚴(yán)格遵守所在地疫情防控要求,，絕不瞞報、謊報行程,。不前往疫情中高風(fēng)險地區(qū)及所在縣（市,、區(qū)）,，非必要不到陸地邊境口岸城市。按要求戴口罩,、勤洗手,、不扎堆，做好個人防護(hù),，避免室內(nèi)聚集,，保持社交距離。

2. 開展自我健康監(jiān)測,，一旦出現(xiàn)發(fā)熱,、干咳、乏力,、嗅覺或味覺減退,、鼻塞、流涕,、咽痛,、結(jié)膜炎、肌痛或腹瀉等癥狀的,，將及時就醫(yī)并第一時間報告輔導(dǎo)員,。

3、嚴(yán)格遵守國家各項法律法規(guī),、地區(qū)疫情防控工作要求和學(xué)校各項規(guī)章制度,，不做任何違反法律法規(guī)和校紀(jì)校規(guī)行為；

4,、牢固樹立疫情常態(tài)化防控期間“健康安全第一”的指導(dǎo)思想,，主動學(xué)習(xí)疫情防控和安全知識；

5,、盡可能不跨省流動,，不出境，做好自身防護(hù)和安全出行,，有特殊情況及時履行請假手續(xù),，并主動告知家長、導(dǎo)師,；

6,、嚴(yán)格遵守公共場所佩戴口罩、不聚集,、不聚餐,，勤洗手，保持1米以上安全距離等常規(guī)要求,，保持每日“戰(zhàn)疫情”系統(tǒng)健康打卡,；

7,、主動防范網(wǎng)絡(luò)電信詐騙，不賭博,，不組織或參加任何形式的非法活動和集會,；

8、不轉(zhuǎn)載,、不傳播不明網(wǎng)絡(luò)信息,，不信謠、不傳謠,；

9,、履行請假手續(xù)的學(xué)生安全返鄉(xiāng)或到達(dá)探親、旅行目的地后,，主動和輔導(dǎo)員老師,、導(dǎo)師聯(lián)系，自覺完成輔導(dǎo)員,、班主任或?qū)煵贾玫纳鐣嵺`等任務(wù),；

10、按時返校,，學(xué)校在放假前后原則上不受理請假申請,，無故提前離校或推遲返校的學(xué)生按《學(xué)生手冊》相關(guān)管理規(guī)定處理,；離校學(xué)生寒假期間的一切安全責(zé)任由本人及家長承擔(dān),。

11、離校同學(xué)還要做到：服從學(xué)校管理,，保持宿舍正常秩序,，按時作息；不使用大功率電器,，離開宿舍時,，關(guān)好門窗，切斷電源,；不飲酒滋事,、不留宿外人,；不在外留宿,，不晚歸，不夜不歸宿,。

如有違反上述承諾,，愿意接受校規(guī)校紀(jì)處分。如因個人行為造成疫情風(fēng)險愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,。

承諾人：xxx

xx年xx月xx日

離校家長承諾書簡短篇九

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

我是xxxx學(xué)院xxxx系10級建筑工程技術(shù)xxxx班學(xué)生xxxx學(xué)號xxxx,，現(xiàn)今意于離校實習(xí),，在此我向院領(lǐng)導(dǎo)及輔導(dǎo)員老師承諾：

離校期間不做任何損害學(xué)院聲譽(yù)的事情，如出現(xiàn)安全事故由家長及本人承擔(dān),，并且遵守院校相關(guān)規(guī)定,，嚴(yán)格依照學(xué)院要求按時參加各項考試和畢業(yè)設(shè)計、論文,、努力完成學(xué)業(yè),、通過畢業(yè)考試。如因個人原因未通過畢業(yè)資格審核,、其后果由本人及家長負(fù)責(zé),。同時在公司單位，工作期間遵守各項規(guī)章制度,、勤學(xué)奮進(jìn),，盡職盡責(zé)努力工作、盡心盡力為校爭光,！

此致

敬禮

承諾人簽名xxxx

家長簽名xxxx

承諾日期xxxx

離校家長承諾書簡短篇十

本人已知我的孩子大四第二學(xué)期提前就業(yè)工作,，特向?qū)W院申請于

_____年____月____日離校，前往單位正式入職,，并為其保證做到以下幾點：

1,、學(xué)生入職期間遵守單位的規(guī)章制度，信守勞動協(xié)議,，給用人單位留下好印象,。

2、學(xué)生入職期間遵紀(jì)守法,，維護(hù)學(xué)院的形象,，決不做違法違紀(jì)的事情，并且注意個人的安全,，如出現(xiàn)安全事故,，后果自負(fù)。

3,、嚴(yán)格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作,，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí)、生活和工作情況,，學(xué)校有要求返校時,，保證公司能夠讓本人按時返校。

4,、課程安排：在校外工作期間,，利用時間自學(xué)這學(xué)期的課程，不懂之處及時向老師請教，并按時回校參加該門課程的考試,，保證能夠修滿學(xué)分,，完成學(xué)習(xí)任務(wù)，如果不能修滿學(xué)分,，責(zé)任自己負(fù)責(zé),。

5、畢業(yè)論文方面：在校外工作期間,，經(jīng)常與畢業(yè)論文指導(dǎo)老師(馮老師)保持聯(lián)系,，按照老師的要求及時對畢業(yè)論文進(jìn)行修改，保證在規(guī)定時間有質(zhì)量地完成畢業(yè)論文,，如不能完成,，責(zé)任自負(fù)。

承諾人：____________________________

家長簽名：__________________________

聯(lián)系電話：__________________________

______________年_________月________日

離校家長承諾書簡短篇十一

因xxxxxx,，確需xxx（中午/晚上）離校,，特此承諾：

1.嚴(yán)格履行請假手續(xù)，家長已經(jīng)與班主任進(jìn)行了溝通且得到了班主任同意,；

2.請假離校以后,，不乘坐公共交通工具，全程佩戴口罩,，回家后及時洗手,、消毒，嚴(yán)格落實各項防護(hù)要求,，確保途中防疫安全,；

3.實現(xiàn)“兩點一線”管理，離校后不參與聚集性活動,，不到人員聚集場所,。

我承諾自覺遵守疫情防控規(guī)定和相關(guān)要求，認(rèn)真履行以上承諾,，配合學(xué)校管理,，如有違反，愿意依法依規(guī)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任,。

承諾人：xxx

xx年xx月xx日

離校家長承諾書簡短篇十二

為配合學(xué)校加強(qiáng)疫情防控管理,，確保自身和他人的安全。我為本校系班學(xué)生或為?。ㄖ校W(xué)班學(xué)生于xx年xx月xx日至xx年xx月xx日離校期間,，作出如下承諾：

一、自覺遵守國家,、省,、市,、縣以及學(xué)校出臺的疫情防控各項規(guī)定,，并無條件地嚴(yán)格執(zhí)行,。

二、不參加人員聚集性活動,，不去人員密集場所,，不去中高風(fēng)險地區(qū)，避免接觸來自中高風(fēng)險地區(qū)人員,。

三,、認(rèn)真落實好個人防護(hù)各項要求，自覺正確佩戴口罩,，保持安全社交距離,，勤洗手，勤通風(fēng),。

四,、按照當(dāng)?shù)匾?guī)定做好核酸檢測工作。

五,、如出現(xiàn)發(fā)熱情況,，應(yīng)及時就診，并上報學(xué)校,，做好防止疫情傳播,，嚴(yán)格遵守疫情防控措施。

六,、疫情期間不信謠,、不造謠、不傳謠,，遵守社會公德,，做文明人，講文明化,，干文明事,，自覺維護(hù)學(xué)校形象。

我將全面遵守履行以上承諾條款,，如有違反,，造成的一切法律責(zé)任和處分由本人承擔(dān)。

承諾人：xxx

xx年xx月xx日

離校家長承諾書簡短篇十三

我是年班學(xué)生家長,，為全力支持學(xué)校疫情防控工作,，切實保障我們的孩子及其他師生的身體健康和生命安全，在此鄭重承諾:

1,、在新冠肺炎疫情防控期間,，我們的家庭成員沒有與疫情重災(zāi)區(qū)人員接觸史,，沒有與境外人員接觸史，沒有與新冠病毒確診人員接觸史,。

2,、在新型冠狀病毒疫情防控期間，嚴(yán)格遵守各級政府部門及學(xué)校有關(guān)疫情防控的規(guī)定和要求,，積極配合疫情防控工作,。

3、嚴(yán)格遵守相關(guān)法律,，做到不信謠,、不傳謠。

4,、真實,、及時向?qū)W校班主任報告所有家庭成員的健康狀況，隨時關(guān)注自身的健康,，若有異常會及時就醫(yī),，并第一時間向班主任報告。

我們鄭重承諾填寫的《學(xué)生返校新冠肺炎疫情防控信息申報表》內(nèi)容真實,，孩子身體健康一切正常,，申請離校，如因刻意瞞報信息造成的后果,，我們愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任,。

承諾人：_________

______年______月______日

離校家長承諾書簡短篇十四

本人已知我孩子( )大四學(xué)年在外實習(xí)，特向?qū)W院申請

于 年 月日離校,，前往該單位提前離校實習(xí),，并為其保證做到以下幾點：

1、 實習(xí)期間遵守單位的規(guī)章制度,，信守實習(xí)協(xié)議,，給用人單位留下好印象;

2、 實習(xí)期間遵紀(jì)守法,，維護(hù)學(xué)院的形象,，決不做違法違紀(jì)的事情，并且注意個人的安全,，如出現(xiàn)安全事故,，后果自負(fù);

3、 嚴(yán)格按照我院安排的時間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作,，并做到每周主動以書面或電話方式向系輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí),、生活和工作情況，學(xué)校有要求返校時,，保證公司能夠讓本人按時返校;

4,、課程安排：在校外工作期間,，利用時間自學(xué)這學(xué)期的課程《xxxxx》和《形式與政策》，不懂之處及時向老師請教,，并按時回校參加該門課程的考試,，保證能夠修滿學(xué)分，完成學(xué)習(xí)任務(wù),，如果不能修滿學(xué)分,，責(zé)任自己負(fù)責(zé);

5,、畢業(yè)論文方面：在校外工作期間,，經(jīng)常與畢業(yè)論文指導(dǎo)老師(老師)保持聯(lián)系，按照老師的要求及時對畢業(yè)論文進(jìn)行修改,，保證在規(guī)定時間有質(zhì)量地完成畢業(yè)論文,，如不能完成，責(zé)任自負(fù),。

學(xué)生簽名：電話：

家長簽名：電話：

年 月 日