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賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇一

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

因甲方________________________,，致____________受傷,。____________受傷較重，在____________醫(yī)院住院治療?，F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,，____________已基本康復。

經(jīng)甲乙雙方在平等,、公平,、誠信的基礎上協(xié)商，達成如下協(xié)議,，雙方共同遵守,，任何一方不能反悔。

一,、甲方兩人在____________醫(yī)院治療的醫(yī)療費用____________元(大寫：________________元整)由乙方支付,。

二、除醫(yī)療費用外,，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣____________元,。(大寫：________________元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費,、交通費等所有費用。甲方收到該款后,，是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,，費用由甲方自行承擔，與乙方無關,。病情的變化結果與乙方無關,。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,，各自的修理費各自承擔,。

四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,，乙方應當場支付賠償費用,。

五、甲方收到該款后,，放棄了任何形式的賠償和補償,。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利,。

六,、甲、乙雙方簽字后,，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,，且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件,。

七,、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜,。如果索賠不成功,，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配,。

八,、本協(xié)議一式____________份，甲方____________份,、乙方____________份,。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效,。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇二

甲方：姓名：性別：民族：年齡：身份證號碼：

乙方：姓名：性別：民族：年齡：身份證號碼：

乙方于年月日在吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷,。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用,，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用,，故甲,、乙雙方本著公平公正、平等自愿,、協(xié)商一致的原則,，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣),，已由甲方全部支付給乙方;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用,。

二,、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費,、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),，共計人民幣元(大寫：);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方,。

三,、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之數(shù)額;或與法定數(shù)額有所出入,，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,，即乙方自愿放棄其他權利。

四,、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配、處理,，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、護理、營養(yǎng),、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,，后果由乙方自行承擔。

五,、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用,。

六,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴,、仲裁等方式)任何理由就與勞動,、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的'表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任,。

八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字,，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權利義務完全終止,，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系,。

本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效,。

甲方簽字：乙方簽字：

日期：年月日日期：年月日

簽約地點：簽約地點：

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇三

甲方：____________

乙方：____________

經(jīng)雙方協(xié)商一致,，現(xiàn)______(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜，本著平等,、自愿,、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商,，達成如下協(xié)議：

一,、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費,、交通費,、住宿費、精神撫慰金等合計______元,。

二,、付款時間及(辦法)：

三、上述費用支付給乙方后,，由乙方內部自行安排分配和處理處分,，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

四,、甲方履行賠償義務后,，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

五,、甲方履行賠償義務后,，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,，甲方對此不再承擔任何責任,。

六、本協(xié)議簽訂后,，雙方當事人應以此為據(jù),，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏,。如違約的,，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應承擔違約金______元,。

七,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,，是雙方真實意思表示,，且公平合理。

八,、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的(法律)后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結算完全滿意,。

九,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

十,、本協(xié)議一式二份,，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力,，經(jīng)雙方簽字后生效,。

十一、協(xié)議附件

甲方：____________

乙方：____________

見證人：____________

______年______月______日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇四

本合同由xxx(身份),，所在居住地xx(以下稱甲方),，與xxx(身份)，所在居住地xx(以下稱乙方)于20xx年x月x日在xx簽署,。

茲證明

乙方xx因產(chǎn)品質量問題,，造成甲方財產(chǎn)損失。

鑒于乙方同意賠償甲方相應損失,，茲雙方關于賠償問題達成如下協(xié)議

定,，甲、乙雙方物此立約：

(具體賠償細節(jié))

支付：(最遲具體賠償支付日)

仲裁

有關或執(zhí)行本合同的一切爭議應該友好協(xié)商解決,。若達不成協(xié)議,，有關爭議案則提交xx仲裁,。仲裁決定為終局的，并對雙方均具有約束力,。

適用法律

本合同的簽訂,，解釋和履行以中華人民共和國法律為準。

6.正本條款

本合同以中文書寫,，正本兩份,，每方各持一份。

7.有效期

甲方： 乙方：

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇五

甲方：________

乙方：________

當事人情況

甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________

時間經(jīng)過

________________________________________________________________________________________

<越詳細越好,，時間,、地點、雙方駕駛的車型,、行走的方向最好都寫明>

經(jīng)調解協(xié)商,，雙方共同達成如下協(xié)議：

________________________________________________________________

此協(xié)議一式兩份，由雙方各保留一份,。

本交通事故賠償協(xié)議書自簽訂之日起生效。

當事人簽字：________ ________

________年________月________日

,

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇六

甲方：周勃同（飛天船工程承攬人）

乙方：安動力,，安小力之父,，身份證號碼：

梅花紅，安小力之母,，身份證號碼：

乙方之子安小力系甲方的雇工,，于20xx年6月11日在飛天船上不慎觸電受傷，經(jīng)搶救無效于當日不幸死亡,。安小力,，男，26歲,，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx ,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：安動力，年齡：48歲,，出生日期:xxxx年x月x日,，家庭住址： ,；

母親：梅花紅，年齡：47歲,，出生日期：xxxx年x月x日，家庭住址： ,。

為妥善處理安小力觸電死亡的善后事宜，依據(jù)相關法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性賠償乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、死亡賠償金等等共計人民幣叁拾伍萬元整（￥;350000.00元）,，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方35萬元賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結安小力的死亡賠償紛爭，自愿放棄基于安小力死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

三、本協(xié)議簽訂后，乙方及其近親屬不得再就安小力賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者安小力的尸體運回xx省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理,；如乙方違反上述約定,，則構成違約,，應承擔相應法律責任,。

四、付款方式和付款時間

甲方于20xx年7月18日前支付乙方全部賠償金35萬壹元,，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條。

五,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,；如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責,，與甲方無關,。

六、乙方同意出具授權委托書和提供相關有效資料給甲方,，將死者務工期間雇主為其投保的保險受讓權利全部轉讓給甲方（即歸甲方所有）并保證不持異議,。

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生效力,，協(xié)議一式三份,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方： 乙方：

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇七

協(xié)議雙方：

甲方： ,， ， 年 月 日出生,，

身份證編號： ,。

乙方： ， ,， 年 月 日出生,，

身份證編號： ,。

,， ， 年 月 日出生，

身份證編號： ,。

乙方系×××的妻兒,。×××(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動時,，因電擊死亡,。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，

甲,、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,，達成以下協(xié)議：

一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費,、住宿費以及在處理死者火化前的生活費,，由甲方承擔。

二,、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔,。

三、以上第一,、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,，按實結算。

四,、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,，計人民幣×××萬元。

五,、以上第四條款的賠償金,，由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內。在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時,，乙方應向甲方出具收款收據(jù),。

六、雙方約定,，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后,，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七,、本協(xié)議一式三份,，甲、乙方各持一份,。上海市 公證處備查一份,。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八,、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方： 乙方：

簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點：

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇八

甲方：

乙方： 身份證：

甲乙雙方均同意的前提下,，并且本著友好的協(xié)商的原則,，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理條例，以及北京市的相關規(guī)則制度,，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1.雙方對于此次協(xié)議簽訂的內容完全了解,，也知道此份協(xié)議所存在的風險，乙方愿意放棄對于甲方責任權利的追究,，本協(xié)議是甲乙方真實思想的闡述,，不存在任何表述上的糾紛。

2.甲方會向乙方承擔醫(yī)療費用以及誤工費,，護理費和交通費,，住宿費和伙食補助費，另外還包括必要的營養(yǎng)費以及賠償金,，被撫養(yǎng)人的生活費用以及后期的治療費用等各項費用總計人民幣 元,。

3.此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權利的責任追究,。

4.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權利,。

5.本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份,。

6.此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效,。

甲方： 乙方：

年月日 年月日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇九

甲方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方：______________________身份證號碼：_________________________________

乙方于____________年____________月____________日在____________期間因____________導致____________。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出,，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲,、乙雙方本著公平公正,、平等自愿、協(xié)商一致的原則,，達成如下一次性賠償協(xié)議：

一,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫：人民幣________________________元整),，已由甲方全部支付給乙方;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由,、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

二,、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金,、醫(yī)療費,、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，共計人民幣____________元(大寫：________________________元整);由甲,、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

三,、一次性補助金為甲,、乙雙方所自愿協(xié)商之數(shù)額;或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,，即乙方自愿放棄其他權利,。

四、乙方收到一次性補助金后,，應當合理分配,、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、護理,、營養(yǎng)、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,，后果由乙方自行承擔,。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

六,、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴,、仲裁等方式)任何理由就與勞動,、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

七,、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任,。

八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字,，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時,，甲乙雙方所有的權利義務完全終止，雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系,。

本協(xié)議一式____________份,，甲、乙雙方各執(zhí)____________份,，協(xié)議自甲,、乙雙方共同簽字后生效,。

甲方(簽章)：____________________________乙方(簽章)：_________________________________

聯(lián)系電話：______________________________聯(lián)系電話：__________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇十

甲方：xxx(賠償人姓名)

乙方：xxx(受償人姓名)

甲乙雙方就發(fā)生于xxxx年x月x日的甲將乙打傷的民事賠償一事，達成以下協(xié)議：

一,、就此事,，甲向乙賠償人民幣xxxxxx元(大寫)，其中包括：

醫(yī)療費：xxxx元,，誤工費：xxxx元,，護理費：xxxx元，住院伙食補助費：xxx元,，交通費：xxx元,，傷殘賠償金：xxxxx元，被扶養(yǎng)人生活費：xxxxx元,，后續(xù)治療費：xxxx元,。

二、以上賠償,，定于xxxx年x月x日前,，由甲方一次性支付給乙方。

三,、甲方付清以上賠償款項后,，乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

四,、本協(xié)議書自雙方當事人簽字后生效,。如果甲方到時不能付清此賠償款項，則本協(xié)議作廢,。

五,、本協(xié)議書一項兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方;(簽字)

乙方;(簽字)

xxxx年x月x日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇十一

1.標題

文書頂端標出“道路交通事故損害賠償調解書”字樣,。

2.事故時間

寫明事故發(fā)生于xxxx年x月x日x時x分。

3.事故地點

即事故發(fā)生地的所在處所,。如“xx省xx縣陽二線17km+4735m,。”

4.雙方當事人身份事項

按順序分別列出雙方當事人的姓名,、性別,、年齡、單位或住址,、電話及本次事故中應負的責任,。身份事項應按格式中的項目要求逐一填寫，力求準確,、完整,、明了,。

寫明以下三方面內容：

1.簡述事故經(jīng)過及損失情況

即用扼要的文字敘述出何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(包括人員死亡,、受傷,、車輛毀壞、財物毀壞損失等),，其作用是為底下的責任認定提供事實依據(jù),。

2.責任認定

主要寫明責任的認定情況，即分析負有責任的人因為什么原因,，造成什么交通事故后果，應負什么責任(全部責任,、主要責任,、次要責任、共同責任),，這部分文字的來源應主要取材于責任認定書中的責任認定其內容,。

3.協(xié)議內容

繼責任認定之后，首先寫明如下一段文字：“經(jīng)調解協(xié)商,，雙方共同達成如下協(xié)議：”

(1)確定損害賠償?shù)捻椖亢蛿?shù)額,。寫明由肇事方(事故責任方)付給受損害方何種項目費用(如經(jīng)濟補償費、醫(yī)療費,、誤工費,、護理費、營養(yǎng)費,、殘疾用具費,、交通費、伙食費等)人民幣(或外幣)xx元,。該項目的表述根據(jù)協(xié)商的具體要求,。既可合并寫，也可分項獨立依次表述,，如何寫應視情況而定,。

(2)賠償費給付方式和結案日期。這項應寫明上述給付的數(shù)額是一次給付還是分期給付,，如一次性給付應寫明給付的期限;如分期給付應寫明第一次給付的數(shù)額及期限,，第二次給付的數(shù)額及期限，以利于按時履行,。最后寫明結案日期,，“本協(xié)議于xxxx年x月x日在x處簽字生效，雙方共同遵守,，不得違反,，就此結案,。”

由各方當事人簽字,，如系單位應加蓋公章,，并由法定代表人簽字。之下寫明辦案人姓名,，加蓋單位公章,，注明制作的年月日。

事故經(jīng)過的敘述要簡要明了,，線索清晰,，事故的后果要書寫明確，對人員的死,、傷,、財產(chǎn)的損毀表述要客觀、準確,。

事故責任認定要科學,、合理，認定的依據(jù)與認定責任要因果相關,，互為關聯(lián),，嚴密無間，順理成章,。

協(xié)議內容要條理清晰,，易于履行;款額用漢字大寫數(shù)碼，償付款額涉及兩個以上項目的要寫明合計數(shù)額,。用語貴在精要恰切,，不能含糊不清，似是而非,。

調解中,，如調解參加人提出《道路交通事故處理辦法》未規(guī)定的賠償項目和要求，則不予調解,。上述賠償項目應按照當?shù)貙嶋H情況確定,，并一次結算費用;賠償?shù)臉藴蕜t應根據(jù)我國的法律規(guī)定和當事人的事故責任情況，確定承擔損害后果費用的全部或一定比例,。協(xié)議事項必須逐項分條具體敘述,，數(shù)額要大寫。

道路交通事故損害賠償調解書由各方當事人(或代理人),、辦案人簽名,，加蓋公安機關印章后即行生效。調解書一式數(shù)份,，一份存入事故案卷,，另幾份分別送交當事人和有關人員,。

甲方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

乙方：_________ 性別_________民族_________ _________年_________月出生,，住址_________身份證號碼_________聯(lián)系電話：_________

________ 年________ 月________ 日________ 點,，甲方因________ ，致使乙方________ ,，后在________ 市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意 支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用人民幣________ 元(大寫：________ 元整)給乙方,。

二,、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方再承擔相應的責任。

三,、________ 年后,，乙方xx不再因此事追究甲方的任何責任,。

四,、本協(xié)議書一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份,，自簽字之日起生效。

甲方：________ 乙方：________

________ 年________ 月________ 日

賠償協(xié)議書格式 一次性工傷賠償協(xié)議書格式篇十二

乙方：

乙方于年月日未經(jīng)其許可,，對其技術或者系統(tǒng)進行使用(修改),，導致甲方的損失，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商,，達成以下和解賠款協(xié)議書,。

一,、甲方同意在本協(xié)議簽訂時，一次性向乙方賠償貨損元(大寫：)。

二,、賠款方式：現(xiàn)金()匯款()，匯款信息如下

戶名：

賬號：

開戶行地址：

三,、甲方向乙方支付上述賠償金后,，雙方關于該賠償事宜結束。

四,、甲方按本協(xié)議履行后,，乙方不得就此事再向甲方主張任何權利。

四,、本協(xié)議第一條填寫金額處,，需加蓋甲方公章方得視為甲方對理賠金額認可;

五,、本協(xié)議一式二份，雙方當事人各執(zhí)一份,，自雙方簽字蓋章即具有法律效力,。

甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

代表人：代表人：

身份證號碼：身份證號碼：

日期：日期：