在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中,，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊,。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考，大家一起來看看吧,。

個人破產(chǎn)申請程序篇一

被申請人：_________________

申請事項：

申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整,。

事實與理由：

__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),，沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保,。a 約定借款日到期，申請人多次催要,，因被申請人因經(jīng)營惡化,，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務(wù),，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,，為保護申請人的合法權(quán)益,，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整,。

此致

_________________市中級人民法院

_____年_____月_____日

個人破產(chǎn)申請程序篇二

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：???年??月?日

填表說明：

1,、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚,。

2,、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3?,、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4?,、診斷時間一欄,，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的,，按初診時間填寫。

5?,、受傷害經(jīng)過簡述,，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點,，當時所從事的工作,，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),，起止時間,，確診結(jié)果。

6?,、申請人提出工傷認定申請時,，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書),；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事,、勞動關(guān)系的證明,。

有下列情形之一的，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

(一)職工死亡的,，提交死亡證明,；

(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明,；

(三)因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明,；

(四)在上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡,、火車事故傷害的,，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；

(五)在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；

(六)在搶險救災(zāi)等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；

(七)屬于因戰(zhàn),、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的,，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認,。

7?.申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會組織提出工傷認定申請并簽字,。

8?.用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實,，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9?.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見,。

10.表一式二份，社會保險行政部門,、申請人各留存一份,。

個人破產(chǎn)申請程序篇三

申報單位(蓋章)

申報日期：________年________月________日

單位名稱：________________

單位編號：________________

姓名：________________

身份證號：________________

生育(流產(chǎn))日期：________________

準生證碼：________________

出生證號：________________

單位開戶名稱：________________

結(jié)婚證號：________________

單位開戶銀行：________________

經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________

單位銀行賬號：________________

以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

一胎胞數(shù)：________________

胎次：________________

生育津貼月數(shù)：________________

生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項目方格處打“√”)

正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn),、產(chǎn)鉗,、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□

早產(chǎn)□引產(chǎn)□

孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

備注：________________

申報單位負責(zé)人簽名：_________________

________年________月________日

個人破產(chǎn)申請程序篇四

勞動合同續(xù)簽申請書

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：

您好!我叫，女,，**歲,，#大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同,，現(xiàn)在**部門工作,。過去的一年里,，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下,，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范,，認認真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)?，F(xiàn)合同到期在即,，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同,。

在**部門工作期間,，我經(jīng)常與客戶接觸、交流,，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象,，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”,，耐心細致地完成每項工作,，同時積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋,，爭取給客戶一個滿意的服務(wù),。

在日常工作中，以積極認真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務(wù),，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合,。

我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事,，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距,。在新的一年里,，每一個成員都懷著飽滿的激情,，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強對自我的管理,，提高自己在工作中的不足,。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光,，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘,，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同,，我會努力發(fā)光發(fā)亮,，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象,，為公司的發(fā)展壯大貢獻自己的一份力量,。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。

此致

敬禮

申請人：_________________

這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細介紹了,，一定能夠解決你的疑問,。

個人破產(chǎn)申請程序篇五

京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表

查詢申請人姓名名名

證件名稱

證件號碼

家庭成員

姓??名

與購房人的關(guān)系

證件名稱

證件號碼

申??請??書

北京市???????????：

現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢,。申請人保證申請內(nèi)容正確真實，提交材料真實有效，如有不實,，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

申請人簽名：

聯(lián)系電話：

年?????月????日

查詢申請人因在購房，因???????（用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。

聯(lián)系人：????????????????????聯(lián)系電話：

需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：

年??????月?????日

個人破產(chǎn)申請程序篇六

申報人：_____________公司

地址：________________

法定代表人：_________________

被申報人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報債權(quán)數(shù)額：人民幣_________________萬元

申報的事實和理由：

___________年______月______日,，申報人與被申報人簽訂_____________合同,。申報人依約完全履行了合同,，但被申報人嚴重違約,，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日,，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元,，共計_________________萬元,。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除,。

申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書,、調(diào)解書)。

申報人計息公式是：_____________,。如果被申報人破產(chǎn),，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報,。

此致

_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報人：_________________公司

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請表問題的解答,。

個人破產(chǎn)申請程序篇七

姓名：_____身份證號碼：______

外文譯名(漢語拼音)：____性別：____

出生日期__年__月__日 出生地_____

籍貫_____民族____婚姻狀況______

文化程度_____政治面貌_________

單位和職務(wù)_________________________

住址(戶口所在地)_____________________

本人簡歷__________________________

出境后前往__________出境事由___________

自費留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

______________________________

所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

在境外期間的經(jīng)濟擔(dān)保和經(jīng)濟擔(dān)保人的情況

_____________________________

_______________________________

偕行不滿16歲的兒童：

稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

_______________________________

_______________________________

國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母,、岳父母,、外祖父母)：

稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)

_______________________________

_______________________________

備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟擔(dān)保證明)

_______________________________

_______________________________

申請人簽名

填表日期 年 月 日

聯(lián)系電話

_______________________________

(以下發(fā)證機關(guān)填寫)

發(fā)證機關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

證件名稱 證件號碼

說明：1.申請出國或者前往香港,、澳門的，填寫本表;

2.必須如實填寫本表,，否則責(zé)任自負;

3.出境后不得有危害祖國安全,、榮譽和利益的行為;

4.出境后應(yīng)當遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

個人破產(chǎn)申請程序篇八

強制執(zhí)行申請書

申請人：______________,，男(女),，_____年_____月_____日出生，_____族,，_____省_____縣人,，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱,、法定代表人及職務(wù),、單位所在地址)。

被申請人：______________,，男(女),，_____年_____月_____日出生，_____族,，_____省_____縣人,，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱,、法定代表人及職務(wù),、單位所在地址)。

申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書,。

請求執(zhí)行事項：

要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項,，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費,、鑒定費_______________元,。

申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書,，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力,，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此,，為維護申請人的合法權(quán)益,，特向貴院提出申請，要求強制執(zhí)行被申請人支付上述款項,。

此致

_______________人民法院

申請人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

以上就是贍養(yǎng)費強制申請表范本,，請采納

個人破產(chǎn)申請程序篇九

_______________派出所：

申請人：______________，性別_____，年齡_____,，工作單位：_________________,，住所_____________。

申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫(yī)院生育一男孩,，現(xiàn)取名為_______,，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)申請入戶,，望準予申請為盼,。

申請人：_________________(手寫)

_______年_______月_______日

此外，應(yīng)當帶上以下證件：

1,、結(jié)婚證;

2,、出生醫(yī)學(xué)證明;

3、計生部門意見(或準生證)等,。

個人破產(chǎn)申請程序篇十

申報人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報債權(quán)數(shù)額：人民幣__________萬元

申報的事實和理由：

__________年_____月_____日,，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同,，但被申報人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報人嚴重違約,，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行),。至__________年_____月_____日,，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元,，共計__________萬元(其中，被申報人于年月日的還款已經(jīng)扣除),。申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書,、調(diào)解書)。

申報人計息公式是：________________,。如果被申報人破產(chǎn),，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

特此申報,。

此致

_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)

申報人：_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

個人破產(chǎn)申請程序篇十一

以下就是工傷鑒定申請表格式

工傷等級鑒定申請書

申請人：______________,，性別_____，__________年__________月_____日出生,，民族_____,，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________,，是__________公司職工,。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司,，地址：_____________,。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________

請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷,。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),，在__________崗位工作,。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故,，致使申請人__________部位受到嚴重傷害,。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療,，診斷為__________,，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元,。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷,。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

個人破產(chǎn)申請程序篇十二

申報人：______________公司

地址：__________________

法定代表人：______________

被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

申報債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣__________萬元

申報的事實和理由：

__________年_____月_____日,，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,，但被申報人嚴重違約,，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行,。至__________年_____月_____日,，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元,，共計__________萬元,。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除,。

申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書,、調(diào)解書)

申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息,。

特此申報,。

此致

個人破產(chǎn)申請程序篇十三

深圳市社會保險基金管理局__________分局：_________________

本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____),，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社?？ㄌ枺篲_____________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚,。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市,，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育,，符合國家生育政策,。

根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用,，請予以辦理為感!

申請人：_________________(簽字)

申請時間：______________年_____月_____日

以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答,，希望能幫助到您。

個人破產(chǎn)申請程序篇十四

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：?年月日

職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè),、工種或工作崗位

參加工作時間

事故時間,、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）

申請事項：

申請人簽字：

年?月?日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年?月?日

社

會

保

險

行

政

部

門

審

查

資

料

和

受

理

意

見

經(jīng)辦人簽字：

年月?日

負責(zé)人簽字：

（公章）

年?月?日

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫,，字體工整清楚,。

2、申請人為用人單位的,，在首頁申請人處加蓋單位公章,。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位,。

4,、診斷時間一欄，職業(yè)病者,，按職業(yè)病確診時間填寫,；受傷或死亡的，按初診時間填寫,。

5,、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間,、地點,，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度,。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間,，確診結(jié)果,。

6、申請人提出工傷認定申請時,，應(yīng)當提交受傷害職工的居民身份證,；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）,；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動,、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的,，還應(yīng)當分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的,，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內(nèi),，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

（三）因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；

（四）上下班途中,，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通,、客運輪渡、火車事故傷害的,，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明,；

（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的,，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明,；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè),、復(fù)員軍人,，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認,。

7,、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬,、工會組織提出工傷認定申請并簽字,。

8、用人單位意見欄,，應(yīng)簽署是否同意申請工傷,，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章,。

9,、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見,。

10,、此表一式二份,，社會保險行政部門、申請人各留存一份,。

個人破產(chǎn)申請程序篇十五

申請人：_____________

申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>

理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案,，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人,、近親屬_____________)的要求,，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)彙Ｆ浔ＷC人是_____________(或保證金為_________________),。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條,、第96條的規(guī)定，特為其提出申請,，請予批準,。

此致

_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

申請人：_________________(簽名)

_______________律師事務(wù)所(章)

____ 年 _____ 月 _____ 日

個人破產(chǎn)申請程序篇十六

我叫__________(有曾用名寫上曾用名),，男(女),，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號,，__________年參加工作現(xiàn)在__________當工人(或因__________原因無業(yè),，現(xiàn)在__________做臨時工)。(說明：_________________如系由外地戶口來京,、復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè),、本市農(nóng)轉(zhuǎn)業(yè)、刑滿釋放等情況,，寫清楚何年,、由何地、根據(jù)何原因,、經(jīng)何部門批準來京的情況),。

我于__________年__________月與__________結(jié)婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻,、__________是初婚,、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日,，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(xiāng)(鎮(zhèn))__________村__________號(即投靠人戶口本上的準備地址),，為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口，并寫清在外地的職業(yè)狀況),。我們于__________年__________月__________日在__________醫(yī)院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農(nóng)業(yè)戶口(或非農(nóng)業(yè)戶口),，現(xiàn)未上學(xué)(或在__________學(xué)校上__________年級,、待業(yè)等實際狀況),。(說明：_________________生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的,，要講清楚是否違反計劃生育,，即何原因發(fā)二胎準生證或被處罰處理的情況)。

因__________(指困難原因,，包括何時來京,，在京職業(yè)狀況)，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活,，望公安部門批準,。

申請人：______________

__________年__________月__________日

這是對申報戶口申請表的回答。

個人破產(chǎn)申請程序篇十七

申請人：_________________,，女,，_____________年__________月__________日出生，__________族,，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________,，聯(lián)系電話：_________________,。

被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________

法定代表人：______________,，聯(lián)系電話：________________,。

請求事項：

請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工,，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒,，致使申請人__________受傷。申請人受傷后,，立即在________________醫(yī)院治療,，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療,，仍診斷為________________,。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認為不是工傷,，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷,。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____年_____月_____日