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工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇一

地址：

法定代表人：

乙方(職工)：xxx ,，住xxx ,，

身份證號：

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等,、自愿,、公平、正義以及互諒互讓的原則,，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一,、和解費(fèi)用

第一,，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計xxx 元（大寫：人民幣 xxx）,；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用,，合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）,。

第二，以上全部和解費(fèi)用共計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）,。

二,、費(fèi)用支付

第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）,，尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫：xxx ）,。

第二，本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫：xxx）,，余款人民幣元（大寫：xxx）于 前付清。

三,、乙方對費(fèi)用的處理

乙方收到全部和解費(fèi)用后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

四,、勞動合同終止

甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止,。

五,、乙方承諾

第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起,，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟(jì)費(fèi)用支出,，均由乙方自行負(fù)責(zé)，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力,，承擔(dān)因此做出的權(quán)利處分的法律后果,；

第二，乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,；

第三,，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張。

第一,，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

第二,，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費(fèi)用支出,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付全部和解費(fèi)用的20%的違約金,。

七,、協(xié)議生效

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力,；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。

八,、其他

本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

甲方（簽章）：

乙方（簽字）：

時間：

時間：

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

見證人：

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇二

甲方：_________有限公司，地址：_____________________廠

乙方：_________,，男,，身份證號碼：________________________________________________，住址：_______________________________________

甲,、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題,，經(jīng)_________人民調(diào)解委員會調(diào)解，雙方在自愿,、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一,、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷，致使乙方左足第一個及第二個腳趾斷裂,，后甲方及時將乙方送往_________醫(yī)院接受治療,，治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))，現(xiàn)已愈合出院,。

二,、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致,，同意乙方的辭職申請,，確定與乙方解除勞動關(guān)系,，并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金,、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金,、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi),、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用)共計人民幣貳萬玖仟元整(小寫：￥29000.00元),，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任,。

三,、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)（以現(xiàn)金支付）。

四,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任,。

五、本協(xié)議一式三份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，____________人民調(diào)解委員會存一份,，均具有同等法律效力,。

甲方(蓋章、簽字)：____乙方(簽字按手模)：____

調(diào)解人：____________人民調(diào)解委員會

____20____年6月3日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇三

當(dāng)事人：____________

身份證號碼：_________________________

賠付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

調(diào)解人：____________

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解,，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一,、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項費(fèi)用共計人民幣_____________________于本調(diào)解書生效時一次性付清。

二,、其他事宜,，雙方今后概不追究。

三,、本協(xié)議簽訂后,，雙方解除勞動關(guān)系。

四、本協(xié)議書一式____份,，雙方各執(zhí)一份,。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行,。

當(dāng)事人：____________

賠付人：____________

調(diào)節(jié)單位：____________________________

見證人：____________

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇四

甲方：______有限公司

乙方：

父親：______,，身份證號碼：____________

妻子：______，身份證號碼：____________

女兒：______,，身份證號碼：____________

長子：______,，身份證號碼：____________

次子：______，身份證號碼：____________

依據(jù)《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，甲,、乙雙方在____司法所的主持調(diào)解下，在平等,、自愿,、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議,，以資共同遵守：

一,、喪葬補(bǔ)助金

喪葬補(bǔ)助金=6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均

工資=22360（×縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。

綜上,，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計11180元,。

二、一次性工亡補(bǔ)助金

一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175x20=343500元,。

綜上,，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計343500元。

三,、供養(yǎng)親屬撫恤金

供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資x30%,。

參照《江蘇省關(guān)于實施＜工傷保險條例＞若干問題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十八條的規(guī)定。

死者女兒最多能賠20年,，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750x30%x12x20=126000元,。父親的撫恤金=1750x12x5=31500元,。

綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元,。

四,、其他費(fèi)用。

在上述款項的基礎(chǔ)上,，甲方出于人道主義等方面考慮,，自愿另行補(bǔ)償乙方77820元。

五、上述一,、二,、三、四項合計人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬元整）,。除上述費(fèi)用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

六,、甲方一旦賠償了上述款項,，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金,。全部轉(zhuǎn)由甲方享有,。

供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有,。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有,，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。

乙方及其近親屬應(yīng)無條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用,，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失,。

七、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔,。

八、付款時間喪葬補(bǔ)助金,、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用,，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方,。

供養(yǎng)親屬撫恤金計157500元,，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起5個工作日內(nèi)交于____司法所托管，如下述支付條件成就時____司法所應(yīng)即日無條件支付給乙方,，如下述支付條件因乙方原因不成就時____司法所應(yīng)即日無條件返還給甲方,。

供養(yǎng)女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方,。

供養(yǎng)父親的撫恤金計31500元,，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個工作日內(nèi)一次性支付給乙方。

甲方（蓋章）：______有限公司

_____年____月____日

乙方：

_____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇五

甲方：____

乙方：____

乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著公平公正,、自愿協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、等各項費(fèi)用共計____元（大寫：____），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的`任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方支付補(bǔ)助費(fèi)用,，____合計人民幣____元（大寫：____）。

3,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

4、本協(xié)議為雙方平等,、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示，并且公平,、合理,。

5、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方簽字：____

乙方簽字：____

____年_____月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇六

甲方：xxxxxx有限公司

乙方：xxx代理人：xxx

乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 時許下班回家,。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一,、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自 年 月 日起解除雙方的勞動合同關(guān)系,。

三,、甲方本著人道主義的精神于 年 月 日 時前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計叁萬元人民幣,。

四,、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利。

五,、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié),。

六、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方： 乙方：

年 月 日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇七

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

甲方為______項目施工方,，乙方為項目施工工人,，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經(jīng)過友好協(xié)商,，結(jié)合乙方自身狀況,、甲方的實際情況，在相互諒解,、平等自愿的基礎(chǔ)上,，達(dá)成本協(xié)議：

一、甲乙雙方根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》,、《____省工傷保險條例》,、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關(guān)規(guī)定達(dá)成本協(xié)議，甲乙雙方完全知悉,、理解這兩個條例及其他相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容,，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。

二,、乙方是甲方即施工方的施工人員,，雙方存在正常勞動關(guān)系，乙方于_________年______月_____日在項目工地受傷,，現(xiàn)已經(jīng)醫(yī)院治療,，且甲方因乙方受傷事故，已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi),、生活費(fèi)等費(fèi)用元,。

三、甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元,，現(xiàn)支付人民幣_______元,，乙方需在____日內(nèi)配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達(dá)乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后,，甲方在______日內(nèi)支付剩余賠償款人民幣__________元,。

四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi),、住宿費(fèi),、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi),、殘疾賠償金,、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi),、以及因康復(fù)護(hù)理,、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi),、后續(xù)治療費(fèi),，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

五,、甲乙雙方承諾：

1,、甲方作出如下陳述和保證：

(1)其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司;

(2)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本協(xié)議;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù),。

2,、乙方作出如下陳述和保證如下：

(1)其有權(quán)進(jìn)行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協(xié)議;

(2)乙方在簽訂本協(xié)議時,，已充分了解本協(xié)議處理事項,，并在平等自愿的情況下簽訂本協(xié)議，乙方保證在收到上述賠償款之后,，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補(bǔ)償;

(3)本協(xié)議自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù);

六,、違約責(zé)任

如果一方違反其在本協(xié)議中所作的陳述、保證或其他義務(wù),，而使另一方遭受損失,，則守約方有權(quán)要求予以賠償。

七,、保密條款

一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機(jī)密或個人隱私負(fù)有保密義務(wù),，不得向有關(guān)其他第三方泄露,，但現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外,。

八、本協(xié)議一式二份,，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效,，均具同等法律效力,。

甲：__________________________

乙：___________________________

____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇八

甲方：

乙方：

乙方于____年_____月_____日，在甲方木業(yè)廠上班時,，因工作失誤,，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,，功能部分喪失,。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,，雙方經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元,。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金,、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、④一次性傷殘補(bǔ)助金,、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、⑦營養(yǎng)費(fèi),、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的____年____月份工資,、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用,。

二、在支付上述費(fèi)用后,，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任,。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任,。

三,、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系,。

四,、乙方住院期間向甲方暫借____元(出院時退回____元),，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該費(fèi)用由甲方承擔(dān),。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償,。

五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金,、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),，視為違約，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金元,。

六,、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐,、脅迫,、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

七,、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章后生效。

八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇九

甲方：__________ 乙方：__________

為了解決乙方工傷事宜,，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》,、《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷,。乙方經(jīng)治療過程中所發(fā)生的費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付,。

二、雙方自本協(xié)議簽訂后解除勞動關(guān)系,。

三,、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資,、交通食宿費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi),、住院費(fèi),、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi),、一次性傷殘補(bǔ)助金以及因解除雙方勞動關(guān)系而產(chǎn)生的相關(guān)補(bǔ)償?shù)雀黜椯M(fèi)用,。

四、上述款項甲方于本協(xié)議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整,；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢,，如遇甲方資金困難,，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付,，甲方延期按30%的違約金付給乙方,。

五、本協(xié)議簽訂后,，關(guān)于本次工傷賠償及解除勞動關(guān)系全部解決完畢,，雙方不得向?qū)Ψ街鲝埰渌麢?quán)利。

六,、本協(xié)議是甲乙雙方自愿的,，真實意思的表示，經(jīng)雙方簽字生效,，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔,。

甲方：__________ 乙方：__________

20_____年____月____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十

甲方：

乙方：

乙方于____年_____月_____日，在甲方木業(yè)廠上班時,，因工作失誤,，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”,，功能部分喪失,。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,，雙方經(jīng)友好協(xié)商,，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元,。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金,、

②生活護(hù)理費(fèi)用、

③住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、

④一次性傷殘補(bǔ)助金,、

⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、

⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、

⑦營養(yǎng)費(fèi),、

⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用,、

⑨未發(fā)的xx年5、6月份工資,、

⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用,。

二、在支付上述費(fèi)用后,，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任,。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任,。

三,、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系,。

四,、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，該費(fèi)用由甲方承擔(dān),。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五,、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金,、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約,，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金3000元,。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,，雙方均認(rèn)可沒有欺詐,、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形,。

七,、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效,。

八,、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份,。

甲方：

乙方：

____年_____月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十一

甲方：

乙方：

20xx年5月30日,，甲方在工作過程中，被切割機(jī)將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫(yī)院住院治療,，診斷為無名指第二關(guān)節(jié)處脫位,、動脈及神經(jīng)斷裂。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,，乙方與甲方達(dá)成下列協(xié)議：

一,、本協(xié)議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫(yī)藥費(fèi),、誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi),、傷殘賠償金等),。

二、甲方同意接收上述款項后,，應(yīng)將身份證復(fù)印件,，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結(jié),，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

三,、本協(xié)議簽訂生效后,，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟,。

四,、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十二

甲：_____________________

身份證:______________________________

乙：_____________________

身份證:______________________________

乙方于__________年_______月_____日發(fā)生傷害事故,，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項費(fèi)用共計________元(大寫：____________人民幣),，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計人民幣________元(大寫：____________),。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù),、生活等費(fèi)用,。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān),。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，勞動關(guān)系即行終止,。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5,、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

6,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,，是雙方真實意思的表示,，并且公平、合理,。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

7,、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

8,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

甲：__________________________

____________年________月_____日

乙：___________________________

____________年________月_____日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十三

甲方：___________________

乙方：___________________身份證號：___________________

乙方父親：________身份證號：___________________

乙方母親：________身份證號：___________________

乙方于2____年____月____日,，在甲方__車間上班時，因工作失誤,，操作不當(dāng),，造成：____”，功能部分喪失,。為了解決雙方的勞動糾紛,，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：

一,、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元,。該賠償金包括：

①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金

②生活護(hù)理費(fèi)用

③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)

④一次性傷殘補(bǔ)助金

⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金

⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

⑦營養(yǎng)費(fèi)

⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用

⑨未發(fā)的____年____月份工資、

⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用,。

二,、在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任,。乙方亦不得以其他任何理由或情形,，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。

三,、自即日起起,，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。

四,、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，該費(fèi)用由甲方承擔(dān),。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。

五,、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金,、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約,，由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元,。

六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示,，雙方均認(rèn)可沒有欺詐,、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形,。

七,、本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章后生效。

八,、本協(xié)議一式兩份,，雙方各持一份。

甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)

簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日

工傷調(diào)解協(xié)議書 工傷調(diào)解協(xié)議書格式篇十四

甲方：____________有限公司

乙方：______代理人：______

乙方于年月在甲方上班,。____年_____月_____日____時許下班回家,。當(dāng)日時許發(fā)生交通事故。經(jīng)雙方協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一,、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二,、雙方確認(rèn)自____年_____月_____日起解除雙方的勞動合同關(guān)系,。

三、甲方本著人道主義的精神于____年_____月_____日____時前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用（包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼,、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等）共計叁萬元人民幣,。

四、乙方放棄向甲方要求（包括訴訟和勞動仲裁方式在內(nèi)）民事賠償和勞動賠償或補(bǔ)償?shù)娜繖?quán)利,。

五,、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,。

甲方：

乙方：

____年_____月_____日