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中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇一

（一）,、處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

項目

基本要求

一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法

扣分標(biāo)準(zhǔn)

處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫,，字跡清晰，藥品易辨認,。麻醉處方

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫,。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分,。修改,、方中修改、增加,、減少之處均需要醫(yī)師簽名,。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名,、性別,、年齡、日期,、科別,、住址、診斷 住院處方：

缺一項扣0.5姓名,、性別,、年齡、日期,、住院病歷號,、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分,。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分,。

處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式,，自編縮寫,，錯別字)、劑型,、數(shù)

量,。用缺一項扣1分，一處不合格扣1分,。麻醉處方法包括：標(biāo)記,、每次用量、應(yīng)用方法,、次數(shù),、時間、皮

未按規(guī)定書寫扣2分。

試,。處方須注明診斷,。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分,，不利相互作用的扣1分,。

調(diào)劑者、核對者簽全名,。少一項扣1分，簽名不清,、不全扣1分,。

（二）、門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

項目

一般項目 10分

首次記錄 分

復(fù)診記錄 5分

疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)

一般項目齊

全,； 一項不符合要求扣封面姓名,、性別、年齡欄要求認真填寫,；急診就診時間填寫具體到分

分,； 未填寫藥物過敏史扣

5鐘； 分,； 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱,，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時,，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分,。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補過敏藥物名稱,、注明時間并簽名,。

首診記

錄

主訴；癥狀,、部位,、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分,； 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及

要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過,、診療過程扣5分,； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料,，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的,，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分,。缺既往史扣5分,。楚。

既往史,；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史,。

不完整一項扣5分；超過20個字扣

3復(fù)診記分,。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及

錄

診療過程扣5 在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡化書寫,；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果,。分,；

敘述層次不清扣3分。

疑難病

屬疑難病例,，而未請上級醫(yī)師或?qū),？漆t(yī)師會診扣10分。

例 同

5分

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者,，必須請上級醫(yī)院或?qū),？漆t(yī)師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征,、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征,；

復(fù)診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見 15分

簽名 分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分

性體征及體征變化,。

要體征一處扣5分,。

記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的,，缺記一處扣

21應(yīng)記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號(ct,、病理檢查)及結(jié)果，有無報分,； 缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等,。

稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外,。

診斷正確,、主次排列有序，診斷用語規(guī)

范,； 診斷難確定的,，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分,；診斷加“,？”。

用語不規(guī)范扣2分,；在難以確定的診斷名稱后未加“,？”的，扣5分,。

根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查,、治

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型,、不合理,、不正確、不及時一處扣

5劑量和用法,，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明,，分,。患者拒絕檢查或治療未注明

必要時可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分,。復(fù)診要求。

5清晰可辨認,，簽全名,。

簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分,。

門,、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前,，須履行知情同意談話制度,，要求患者(或

無相關(guān)資料的科室扣30

代理人)在知情同意書或記錄上簽

分； 相關(guān)資料項目不全一字,。特殊檢查,、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整,。

分,； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁中書寫,，包括時間,、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則,，由留觀護士或者醫(yī)師書寫簽留觀,、搶救記錄 40分

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分,；簽名不全或上級醫(yī)師無

名,。急診搶救病人應(yīng)隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣

2況,，包括搶救日期與時間,、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果,、參與搶救醫(yī)師分,； 的姓名、職稱及意見等,。因搶救未能及時書寫記錄的,，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分,，記錄不完整一項扣2分,，無醫(yī)得超過6小時),，并注明搶救及記錄時間,。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容,，且?guī)熀灻?分,，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。

病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：

1,、保證書寫的時效性,；

2,、保證病歷的真實性；

3,、保證記錄的完整性,；

4、保護患者的隱私權(quán),；

5,、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見,。

（四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)

1,、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚,。

2,、檢查申清單項目填寫齊全,，無缺項（姓名、年齡,、性別、住址,、住院號,、臨床診斷印象、科別,、簽名,、日期）。

3,、醫(yī)師書寫檢查申請單,，要書寫仔細并且有專科查體情況,、陽性體征及必要的陰性體征,。

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇二

門診病歷及處方書寫

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海

一,、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中,，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄,，包括病史、體格檢查,、相關(guān)檢查,、診斷及處理意見等記錄。

2,、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）,、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）,、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等,。

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀,、真實,、準(zhǔn)確、及時,、完整,。

4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水,、碳素墨水,，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員,、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,。

6,、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征,、疾病名稱等可以使用外文。

7,、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間,。

8,、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管,，保存期不少于15年,；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的,，其門（急）診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供,。門急診病歷格式與說明

（一）門急診病歷重點要求

1,、一般項目

2、病史采集

3,、體格檢查

4,、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明

*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式,。新病歷首次就診時,，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況,。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名,?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的,，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘,。因搶救急診患者,，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,，并加以注明,。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。

*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查,，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號（如ct,、病理檢查）、結(jié)果,、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史,，體檢結(jié)果,，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷,，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷,。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名,，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定,，可在病名后加“,？”符號，盡量避免用“待查”,、“待診”字樣,。

*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果,，診療經(jīng)過,，及所做初步診斷，決定需進行的檢查,、治療,。要詳細記述處理意見，所用

藥物要寫明劑型,、劑量和用法,。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明,，必要時可要求患者簽名,。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。

*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名,，書寫工整正規(guī),、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效,。續(xù)頁內(nèi)容說明

*首診記錄：主要包括就診時間,、科別、主訴,、現(xiàn)病史,、既往史、陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診,，基本內(nèi)容同首頁記錄,。

復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢,？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。

同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間,、科別,、病史、必要的體格檢查和輔助檢查,、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果,，病情變化,，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,，避免用“病情同前”字樣,。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征,，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷,。對擬診患者,，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷,。

護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的,，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定,。病歷由患者自行保管的,，護理記錄在門（急）診病歷

續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,，只記錄客觀內(nèi)容,，觀察護士簽名。

6,、告知,、簽字

特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷,、治療活動：

1,、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療,；

2,、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療,；

3,、臨床試驗性檢查和治療,；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療,。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處,。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話,，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”,，然后書寫處理意見,。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記,。

留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫,，包括時間、病情變化,、診療處理意見等,，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫,。搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況,。

搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施,、檢驗結(jié)果,、參與搶救醫(yī)師的意見等；

患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫,、脈搏,、呼吸、血壓,、神志,、瞳孔、尿量,、大便等情況變化,；

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃,、胃腸減壓,、氣管插管、氣管切開,、心臟按摩,、輸血、補液,、升壓藥,、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機,、去顫機應(yīng)用等,，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等,；

檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情,、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì),、血二氧化碳結(jié)合力檢測,，血氣分析，以及心電圖,、x線檢查,、ct檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明,；

應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師,、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等,，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名,；

記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救,，應(yīng)冠簽名,。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的,、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核,、調(diào)配、核對,，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書,。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

2,、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全,、有效、經(jīng)濟的原則,。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售,、調(diào)劑和使用。

3,、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致,。

4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥,。

5,、字跡清楚,，不得涂改，如需要修改,，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期,。

6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,，即用藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫,、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱,、劑量,、規(guī)格、用法,、用量要準(zhǔn)確規(guī)范,，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文,、拉丁文或者縮寫體書寫,，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語,。

7,、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒,、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日,、月齡，必要時要注明體重,。

8,、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種,，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。

9,、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）,、微克（ug）,、納克（ng）為單位；容量以升(l),、毫升（ml）為單位,；國際單位（iu）,、單位（u）。

10,、規(guī)定必須做皮試的藥品,，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。

11,、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢,。

12、試用期人員開具處方,，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核,、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13,、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方,。

14,、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方,、急診處方,、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品,、第二類精神藥品處方保存期限為2年,，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套,，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷,。1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋

2010年3月

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇三

中醫(yī)骨傷門診病歷

一,、基本信息

姓名：xxx 姓別：男

職業(yè)：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川

入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx

二,、主訴

頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木,。

三,、現(xiàn)病史

2006年末，頸肩有痛感,，貼膏藥維持,，2007年9月，頸肩,、右臂疼痛難忍,，某骨科醫(yī)院診斷：椎間盤突出，冷敷,、打封閉,、痛不止,。空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨治療科劉益善2007年10月,，來某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科,，靜滴甘露醇、川穹等,，口服頸舒顆粒,，手法治療，于11月初解除疼痛,，但頸肩仍不適,，出院。2008年11月初,，來某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療,，方法與2007年同，2007年12月初出院,。2008年初，除頸肩仍不適外,，右手大拇指尖腫,、麻木，4—6月采用牽引,、按摩方法連續(xù)三個月無效,，后采用拔罐、刮痧,、貼膏藥維持,，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木,，12月出院時麻木減輕,。2009年，全年頸肩不適,，上邊年右手大拇指,、食指,、中指均麻木，至下半年逐漸加重,，指尖知覺漸弱,，同時，左手大拇指,、食指,、與右手相同麻木，個別時期,，兩手十個手指均不同程度麻木,，直至2012年初,。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇,，右臂亦開始麻木,，再來貴醫(yī)院

既往史：否認結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物,、食物過敏史,。預(yù)防接種史不祥。個人史：生于原籍,，無外地長期居住史,，無效區(qū)居住史、平素生活規(guī)律,，無吸煙史,，無毒物接觸史。

婚育史：適齡結(jié)婚,，配偶及子女均健康,。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。

四,、?？茩z查

1、擠壓試驗,，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重,，即為陽性。

2,、分離試驗,，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性,。

3,、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出,，硬膜囊受壓明顯,，椎管明顯狹窄。

五,、診斷

神經(jīng)根型頸椎病

六,、治療

1、推拿按摩放松手法：拿捏風(fēng)池,、滾斜方肌,、大小菱形肌、座位先旋再提法,、小角度提拉手法,、仰臥三牽法,。

2、電針療法：

3,、功能鍛煉：（醫(yī)療體操）

第一節(jié),，雙手叉腰，頭伸向左前方,，目視下方,，還原；頭頸伸向右前方,，目視下方,，還原。

第二節(jié),，雙手叉腰頭部向左側(cè)屈,，還原；頭部向右側(cè)屈,，還原,。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸,，下頜內(nèi)收貼近頸部,。第四節(jié)，兩手叉腰,，左手置于右肩，頭向右側(cè)轉(zhuǎn),，還原,。

第五節(jié)，雙手托下頜,。下頜用力下壓,，雙手與其對抗，不使下頜向下,，還原,。第六節(jié)，雙手叉腰,，頭由前一左一后一右,，環(huán)繞一周，然后方向繞一圈,。

第七節(jié),，雙手叉腰，頭稍前傾,，向左后上方觀望,，還原,；向右上方觀望，還原,。第八節(jié),，頭稍低，兩手用力與其對抗,，還原,。

第九節(jié)，頭微抬高,，左手托下頜向左側(cè)用力,，右手置于耳上，向右緩慢用力,，還原,；向左反之。

第十節(jié),，低頭含胸,，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過頭,，抬頭迷失雙手,，雙臂伸直分開，繞體側(cè)下降,，還原

七,、醫(yī)囑

定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿,，長期伏案工作隔段時間活動頸部,，避免臥床看電視、看書,，保持良好的睡眠體位,，保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇四

范例一

主訴：咳嗽3天,。

病史：患者3天前淋雨后,，漸咳嗽，惡寒,，頭重,，口淡不欲食，大便不爽,，小便調(diào),。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳 方：杏蘇散加減

藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村

就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天,，伴頭昏,、黑便1次。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛,，無曖氣,、泛酸，無惡心,、嘔吐,，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重,，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性,，常在飯后1-2小時左右發(fā)生，不放射,，偶有曖氣,、泛酸。腹部喜暖喜按,，得食則安,，每次持續(xù)約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解,。今晨突感神疲乏力,，頭暈，解黑色糊狀大便約150g,，即來院求診,。

體檢 神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg),，心,，肺無異常，腹軟,，無壓痛,，肝肋下1cm,，脾未觸及,，無壓痛。脈細數(shù),，舌質(zhì)偏淡,，舌苔薄白

檢驗 血紅蛋白80g/l，糞隱血試驗++,。

辨證分析 患者腹痛病史年余,，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力,，四肢不溫,，脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡,，舌苔薄白,。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損,，氣病及血,，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢,，上下交損,，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?/p>

處理：

1.測血壓,、脈搏1/4h

2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則,，先擬化瘀通絡(luò),，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷

中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒,，瘀血阻絡(luò)）

眩暈（氣血兩虧）

西醫(yī)診斷：急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥：黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂

雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨

炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生：

炒仙鶴

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

范例三

陳×× 男,，14歲。

某日放牧中,，突然發(fā)熱惡寒,、嘔吐、頭痛欲裂,，項背強急,、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日,，癥狀反劇,，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次,，以至大渴引飲,、譫言妄語、診斷為結(jié)核性腦膜炎,。

脈象及癥候 ：患者意識已經(jīng)渾濁,、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉,、發(fā)熱已過40度以上,。脈浮緊,、無汗、體疼,、項背直,、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂,、嘔吐不止,、口苦大渴、大便秘結(jié),、尿利減少而如血(以上為其母口述),。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。

結(jié)果：夜嘔吐止,，口渴稍減,，熱退至38.5度。

翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次,，原方再服,。午后熱退至36.8度，口渴,、嘔吐盡除,，唯大便仍不通。雙目仍緊閉,，呻吟不已,。

是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥,，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài),，據(jù)云當(dāng)時夜深請不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方,，少停大便暢通,，病去大半。

第三日原方,，漸復(fù)常態(tài),。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常,，而痛已盡去,。第八日因微渴、尿利減少,，轉(zhuǎn)用豬苓湯,。

葛根湯：葛根,、麻黃,、桂枝,、生姜、炙甘草,、芍藥,、大棗 白虎湯：知母、石膏,、甘草,、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、枳實、白芍,、大黃,、生姜、大棗

桃仁承氣湯：桃仁,、桂枝,、大黃、芒硝,、甘草

豬苓湯：豬苓,、茯苓、澤瀉,、阿膠,、滑石

范例四

鄭××，7歲,，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜,，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對強健,，平素?zé)o病。

發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右,，頭痛如劈,、項背強硬、嘔吐不止,、且時發(fā)痙攣,。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎,。經(jīng)抽脊髓,，注射服藥，病勢愈劇,，五天后限入昏睡狀態(tài),，醫(yī)師宣告絕望,。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷,，失去知覺,，顏面蒼白，略見浮腫,，雙目緊閉,，呼吸微弱。腹部陷沒,，自汗不息,，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉,，如此狀態(tài),，問診已無可能。

用藥： 真武湯,。

結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之,，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣,。第二日仍頭痛微渴,，肢節(jié)疼痛。少停進稀粥,，精神頗佳 第二日仍用前方二劑,，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時無異,。續(xù)服前方共三晝夜六服,。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈,。

備注： 真武湯為少陰病汎用的處方,，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強心劑,。

真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗

范例五

王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之,，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起,，全身顯得疲倦脫力,，頭腦蒙矓,，意識渾濁。

脈象及癥候 患兒除項背強直外,，全身厥冷，失去知覺,，顏面蒼白,，略見浮腫，雙目緊閉,，呼吸微弱,。腹部陷沒，自汗不息,，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼,，旋即緊閉，如此狀態(tài),，問診已無可能,。

用藥 真武湯。

結(jié)果 一帖見效,，隔日往診,，見其自起進稀粥矣。

范例六

多發(fā)性腹痛 年齡性別 男,，45歲,。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工,，體質(zhì)弱健,。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎,，然百方治療均不能根治,。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬,、胸脅苦滿,、口苦咽干、大便艱澀,、小便不利,、脈沉弦、舌無苔,。

用藥 黃連湯加大黃白朮二劑,。結(jié)果 全治

備注 以上癥狀，以今日觀之,，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝,。不知當(dāng)時何以用黃連湯而收效,，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎,，便秘者加大黃,，下痢者加茯苓，是一般原則,。黃連湯：黃連,、干姜、桂枝,、半夏,、甘草、人參,、大棗;大柴胡湯：柴胡,、黃芩、半夏,、枳實,、白芍、大黃,、生姜,、大棗 小柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、人參、甘草,、生姜,、大棗

范例七

重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲,，久患神經(jīng)衰弱,，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆,，錯亂不休),。

發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色,。因醫(yī) 6 師應(yīng)征入營而退院,。

近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已,，繼則居恒頭漲腦昏,，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常,。

脈象及癥候 入本年來,，恒通夜不能入眠，容易驚恐,，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部,，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時身體及手足不隨意振顫,。厭惡與人接觸,，寡言笑，頭眩心悸,，居恒胃部膨滿,、喜噫食臭,、心下嘈雜,、吞酸、腹中雷鳴,、便秘,。

用藥 甘草瀉心湯。

結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈,，連服四帖睡眠大佳,，各病俱除。備注 主訴的前部,，屬于金匱要略的狐惑病,，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀,，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證,。

范例八

楊××，女,，22歲,，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便,。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢,、頭痛腰酸、疲勞倦怠,、腹脹,、腹中雷鳴、心下痞硬,、心中煩悶,、多夢、口苦咽干、微渴,、喜噫食臭,。

用藥 生姜瀉心湯。

結(jié)果 二帖而全治,，一年多不再下痢,。

備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑,，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱,。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生姜瀉心湯：半夏、黃芩,、人參,、生姜、甘草,、大棗,、黃連、干姜

范例九

流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲,，性別男,，少時即體弱多病，宿有喘息,，年 7 僅48,，已有老衰氣象，曾以肺病咯血,。

發(fā)病情形 當(dāng)時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒,、微熱、手足冷,、脈細微,、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒,，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑

結(jié)果 精神振作,，食事稍進，諸種少陰病態(tài)漸減,。

再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病,，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴張,，須先注射盤尼西林,，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動，幾至呼吸窒息,，經(jīng)醫(yī)師再三勸說,，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白,、手足逆冷,、面呈紺紫色，陷于人事不省,。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射,。

脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗,、喘而自汗,、脈仍微細、意識蒙矓,。用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯,。

結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查,，結(jié)果認為氣管支肺炎,，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā),，喘再起,，勉強再服第二劑,，癥狀轉(zhuǎn)劇,，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥,。前方連服六七日后接近治愈階段,。

此后余熱未盡，稍有喘氣,，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù),。真武湯：附子、干姜,、茯苓,、白朮、白芍 麻黃附子細辛湯：麻黃,、附子,、細辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩,、半夏,、人參、甘草,、生姜,、大棗

蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草,、肉桂,、前胡、厚樸,、陳皮,、當(dāng)歸、生姜

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲

住址 雪山鎮(zhèn) 就診時間 2013-9-6

勞動者貧家主婦,，骨骼雖粗大,，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤,，自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽,，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度,，以致身體漸虛,，咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽,，不分寒暑長年如是,，百方醫(yī)治而病癥愈劇。

脈象及癥候 喘息上氣,、咳嗽無痰,、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感,、口渴,、耳鳴、頭痛,、全身倦怠疲憊,、自汗淋漓，日夜不能成眠,、便秘,、時或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛,。連用五日 第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方,，用74日而大差。其后二月間,，仍不間斷服此合方,，而病盡除。

半夏厚樸湯：制半夏,、厚樸,、茯苓,、生姜、蘇葉, 小青龍湯：麻黃,、桂枝,、芍藥、甘草,、干姜,、細辛、半夏,、五味子,。

醫(yī)生：

范例十一

張××，12歲,，體質(zhì)普通,。

發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血,。西醫(yī)診治,，熱不退、鼻血仍不止,，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī),，仍不見效。

脈象及癥候 患者有表斜未入里之證,，枕邊汽水已開蓋,，但未飲半滴，此口不渴無里證,。其父用冰囊貼其額上,，而患者嫌惡,，且雖高熱猶喜被覆,，此為表未解之證。身無汗,，脈浮緊,。

用藥 麻黃湯。

結(jié)果 一劑熱退鼻血止,，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯,。

備注 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之,。發(fā)熱而并發(fā)衄血,，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫(yī)投以苦寒之梔子,、黃芩,、側(cè)柏葉之類,。麻黃湯：麻黃、桂枝,、杏仁,、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏,、黃芩,、人參、生姜,、甘草,、大棗

范例十二

李×× 男，1.5歲,，營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良,。

發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗,，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗,，且遍起散在性微細粒疹，便秘,、腹硬滿,，就近請治于西醫(yī)，四日來病勢有增無減,。

脈象及癥候 發(fā)燒42°c,，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血,，自胸下至臍下膨滿堅硬,，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓,，唯見患兒反覆顛倒,，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見,。據(jù)其母云,，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤,。

用藥 此危險場面幾乎使我窮于應(yīng)付,，不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實熱」著想，投以大柴胡湯,，為其急速瀉下遂加芒硝,。

結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消,，患兒仍頗疲憊狀,。第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏,，一星期恢復(fù)正常，遂停藥,。

備注 以中醫(yī)病名稱之,，此病當(dāng)為今匱要略陰陽毒之陽毒也。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方,，而此二方我又不善用,。

后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯,，也頗有理,，日后有機會當(dāng)試用之。大柴胡湯：柴胡,、半夏,、黃芩、枳實,、白芍,、大黃、生姜,、大棗

三黃石膏湯：黃連,、黃芩、黃柏,、梔子,、石膏、麻黃,、淡豉,、生姜、大棗,、茶葉 范例十三

謝××,，女，40歲,，一見可知為操作過勞,，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙,，所謂皮膚甲錯者近之。

發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀,，瘙癢灼痛,。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛,，左半邊頭痛,，口舌破爛刺痛妨礙飲食,。

平素月經(jīng)量少，色黑而成塊,，帶下褐色而量多,，常習(xí)便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時無胃病)脈象及癥候 口苦而淡,、不渴,、心悸亢進、心下痞硬,、耳鳴,、微惡風(fēng)。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病,。

用藥 桃仁承氣湯,。

結(jié)果 當(dāng)日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八,，口舌破爛亦減,。翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治,。

備注 二個月后,，此婦人急性胃炎、胃痛,、嘔吐,、便秘，尿利減少,，投以黃 11 連湯加澤瀉車前草,，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁,、大黃,、桂枝、芒硝,、甘草,。當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、川芎,、白芍,、茯苓、白朮,、澤瀉 黃連湯：黃連,、半夏、桂枝,、干姜,、甘草,、人參、大棗

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇五

示例一：

門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（現(xiàn)病史,、有意義的既往史,、個人史、婚育史,、家族史等）,；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）

體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：

初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥)；③理法方藥須一致,；④中成藥須辨證使用,。

示例二：

門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）,；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：

診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥),；③理法方藥須一致,；④中成藥須辨證使用。

示例三：

中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）

主訴：

病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：

醫(yī)師簽名：

注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥)；③理法方藥須一致,；④中成藥須辨證使用,。