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中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料(5篇)

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中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料(5篇)
時間:2023-06-28 15:34:10     小編:zdfb

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中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇一

(一),、處方質量評分標準

項目

基本要求

一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法

扣分標準

處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫,字跡清晰,,藥品易辨認,。麻醉處方

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清,、藥品名不易辨認一處扣3分,。修改,、方中修改、增加,、減少之處均需要醫(yī)師簽名,。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方:姓名,、性別,、年齡、日期,、科別,、住址、診斷 住院處方:

缺一項扣0.5姓名,、性別,、年齡、日期,、住院病歷號,、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分,。麻號碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分,。

處方內(nèi)容包括:藥物名稱(不得用兩種文字,分子式,,自編縮寫,,錯別字)、劑型,、數(shù)

量,。用缺一項扣1分,一處不合格扣1分,。麻醉處方法包括:標記,、每次用量、應用方法,、次數(shù),、時間、皮

未按規(guī)定書寫扣2分,。

試,。處方須注明診斷。

根據(jù)病情合理用藥,。

有配伍禁忌扣1分,,不利相互作用的扣1分。

調劑者、核對者簽全名,。少一項扣1分,,簽名不清、不全扣1分,。

(二),、門診病歷質量評分標準

項目

一般項目 10分

首次記錄 分

復診記錄 5分

疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標準

一般項目齊

全; 一項不符合要求扣封面姓名,、性別,、年齡欄要求認真填寫;急診就診時間填寫具體到分

分,; 未填寫藥物過敏史扣

5鐘,; 分; 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應寫明具體藥物名稱,,無藥物過敏史則填寫“無”,;診療過程藥物過敏時,未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分,。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時,,應及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名,。

首診記

主訴,;癥狀、部位,、時間完整,,簡明扼不完整一項扣5分; 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及

要?,F(xiàn)病史;簡述疾病發(fā)展經(jīng)過,、診療過程扣5分,; 無重要鑒別資料扣5診療過程,及重要的鑒別診斷資料,,涉及其它醫(yī)療機構的,,應記錄其他醫(yī)療機構名分; 敘述層次不清扣3稱,。應敘述層次清分,。缺既往史扣5分。楚,。

既往史,;與本次就診相關的疾病史和家族史。

不完整一項扣5分,;超過20個字扣

3復診記分,。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及

診療過程扣5 在初診基礎上適當簡化書寫,;突出病情變化與療效;轉錄重要檢查結果,。分,;

敘述層次不清扣3分。

疑難病

屬疑難病例,,而未請上級醫(yī)師或??漆t(yī)師會診扣10分。

例 同

5分

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者,,必須請上級醫(yī)院或??漆t(yī)師會診并記錄。

簡明記錄陽性體征,、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征,;

復診體檢:重點記錄陽分; 缺漏影響診斷的重20分

輔助檢查 0分

初步診斷 10分

診療意見 15分

簽名 分

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書 60分

性體征及體征變化,。

要體征一處扣5分,。

記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構檢查的,,缺記一處扣

21應記錄醫(yī)療機構名稱,、檢查時間、項目,、檢查編號(ct,、病理檢查)及結果,有無報分,; 缺醫(yī)療機構名告單等,。

稱等項目一處各0.5分,未做檢查的除外,。

診斷正確,、主次排列有序,診斷用語規(guī)

范,; 診斷難確定的,,應在診斷名稱后診斷不確切,依據(jù)不充分扣5分,;主次排列顛倒扣1分,;診斷加“?”,。

用語不規(guī)范扣2分,;在難以確定的診斷名稱后未加“?”的,扣5分,。

根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查,、治

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型,、不合理,、不正確、不及時一處扣

5劑量和用法,,每種藥物或者療法各寫一行,。對患者拒絕的檢查或治療應予以注明,分,?;颊呔芙^檢查或治療未注明

必要時可要求患者簽名。應注明是否需要復診及并且要求患者簽字扣5分,。復診要求,。

5清晰可辨認,簽全名,。

簽名無法辨認的扣3分,;不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門,、急診手術,,特殊檢查(治療)前,須履行知情同意談話制度,,要求患者(或

無相關資料的科室扣30

代理人)在知情同意書或記錄上簽

分,; 相關資料項目不全一字。特殊檢查,、治處扣1分,; 缺登記一例扣5療(手術)談話記錄填寫完整。

分,; 特殊檢查(治療)或手術前無知情同意談話及簽字者一例扣5分,。

留觀記錄應在續(xù)頁中書寫,包括時間,、病情變化、診療處理意見等,,遵照誰觀察誰記錄的原則,,由留觀護士或者醫(yī)師書寫簽留觀、搶救記錄 40分

無留觀記錄扣10分,;無簽名扣5分,;簽名不全或上級醫(yī)師無

名。急診搶救病人應隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣

2況,,包括搶救日期與時間,、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,、參與搶救醫(yī)師分,; 的姓名、職稱及意見等,。因搶救未能及時書寫記錄的,,應在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分,記錄不完整一項扣2分,,無醫(yī)得超過6小時),,并注明搶救及記錄時間。危重病人應記錄與家屬談話情況內(nèi)容,,且?guī)熀灻?分,,簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字,。記錄醫(yī)師簽全名,,如有上級醫(yī)師參與搶救應冠簽名。

病歷規(guī)范化過程中應注意的問題:

1,、保證書寫的時效性,;

2、保證病歷的真實性,;

3,、保證記錄的完整性;

4,、保護患者的隱私權,;

5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務并要求病人或家屬簽具明確意見,。

(四),、檢查申請單評分標準

1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫,,字跡清楚,。

2、檢查申清單項目填寫齊全,,無缺項(姓名,、年齡、性別,、住址,、住院號,、臨床診斷印象、科別,、簽名,、日期)。

3,、醫(yī)師書寫檢查申請單,,要書寫仔細并且有專科查體情況,、陽性體征及必要的陰性體征,。

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇二

門診病歷及處方書寫

木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海

一、門(急)診病歷書寫基本要求

1,、門(急)診病歷是患者在醫(yī)療機構門(急)診就醫(yī)過程中,,醫(yī)務人員對患者診療經(jīng)過的記錄,包括病史,、體格檢查,、相關檢查、診斷及處理意見等記錄,。

2,、門(急)診病歷基本內(nèi)容包括:門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄,、化驗單(檢驗報告),、醫(yī)學影象學檢查資料等。

3,、病歷書寫應當客觀,、真實、準確,、及時,、完整。

4,、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水,、碳素墨水,可以使用藍或黑色油水的圓珠筆

5,、實習醫(yī)務人員,、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱,、修改并簽名,。

6、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語,。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,、體征、疾病名稱等可以使用外文,。

7,、書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當按照規(guī)范要求改正,,并在修改處簽屬名字和時間,。

8、門(急)診病歷的管理:在醫(yī)療機構中建立了門(急)診病歷檔案的,,其門(急)診病歷及其相關資料由醫(yī)療機構負責保管,,保存期不少于15年;沒有在醫(yī)療機構建立門(急)診病歷檔案的,,其門(急)診病歷由患者負責自行保管,,復診時應由患者提供。門急診病歷格式與說明

(一)門急診病歷重點要求

1,、一般項目

2,、病史采集

3、體格檢查

4,、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明

*為了便于病歷書寫,,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時,,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,,或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時,,應增補于藥物過敏史一欄,,且注明時間并簽名?;颊叩谝淮蝸碓壕驮\時,,應在新病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構的,,應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經(jīng)過,。

*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者,,未能及時書寫病歷的,,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明,。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間,。

*輔助檢查結果:記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或本醫(yī)療機構已行的檢查,記錄應包括醫(yī)院名稱,、檢查時間,、項目,、檢查編號(如ct、病理檢查),、結果,、有無報告單等。

初步診斷意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,,體檢結果,,原有檢查結果,診療經(jīng)過作出的初步判斷,,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷,。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷,;若診斷難于肯定,,可在病名后加“?”符號,,盡量避免用“待查”,、“待診”字樣。

*治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史,,體檢結果,,診療經(jīng)過,及所做初步診斷,,決定需進行的檢查,、治療。要詳細記述處理意見,,所用

藥物要寫明劑型,、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行,。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明,,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求,。

*醫(yī)師簽名應當簽全名,,書寫工整正規(guī)、字跡清晰,。如由試用期醫(yī)務人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效,。續(xù)頁內(nèi)容說明

*首診記錄:主要包括就診時間、科別,、主訴,、現(xiàn)病史、既往史,、陽性體征,、必要的陰性體征和輔助檢查結果,、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構為首次就診,,基本內(nèi)容同首頁記錄,。

復診記錄:指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄,可在同一??苹蛘卟煌瑢?凭驮\,,記錄中應概括此前診治的經(jīng)過及療效,。

同一疾病復診記錄:主要包括就診時間、科別,、病史,、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷,、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果,,病情變化,,藥物反應等,特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因,,避免用“病情同前”字樣,。體檢可重點進行,復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征,,并注意新發(fā)現(xiàn)的體征,。診斷無變化者不再填寫診斷,診斷改變者則需寫診斷,。對擬診患者,經(jīng)三次復診后,,盡可能作出明確診斷。

護理文書:病歷由醫(yī)療機構保管的,,護理記錄單列,見護理文書格式相應規(guī)定,。病歷由患者自行保管的,,護理記錄在門(急)診病歷

續(xù)頁中書寫,,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,,只記錄客觀內(nèi)容,,觀察護士簽名,。

6、告知,、簽字

特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書:

特殊檢查,、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1,、有一定危險性,,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;

2,、由于患者體質特殊或者病情危篤,,可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療;

3,、臨床試驗性檢查和治療,;

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療,。

知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上,,如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話,,并征得同意”或“已與患者談話,,拒絕行××檢查(或治療)”,然后書寫處理意見,。同時應在特殊檢查,、治療或手術登記本上登記。

留觀記錄應在門(急)診病歷續(xù)頁中書寫,,包括時間,、病情變化、診療處理意見等,,遵照誰觀察誰記錄的原則,,由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況,。

搶救記錄應包括:搶救日期與時間,、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果,、參與搶救醫(yī)師的意見等,;

患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸,、血壓,、神志、瞳孔,、尿量,、大便等情況變化;

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧,、洗胃,、胃腸減壓、氣管插管,、氣管切開,、心臟按摩、輸血,、補液、升壓藥,、呼吸興奮劑,、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機,、去顫機應用等,,應說明采用相應措施的理由,療效等,;

檢驗結果指在搶救過程中為明確病情,、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質,、血二氧化碳結合力檢測,,血氣分析,以及心電圖,、x線檢查,、ct檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明,;

應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師,、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況,、療效等,會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名,;

記錄醫(yī)師簽全名,如有上級醫(yī)師參與搶救,,應冠簽名,。

處方書寫

1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核,、調配,、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書,。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單,。

2、醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全,、有效,、經(jīng)濟的原則。處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售,、調劑和使用,。

3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致,。

4,、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

5,、字跡清楚,,不得涂改,如需要修改,,應當在修改處簽名并注明修改日期,。

6、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫,,即用藥品通用名稱,、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫,、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號,;書寫藥品名稱、劑量,、規(guī)格,、用法、用量要準確規(guī)范,,藥品用法可用規(guī)范的中文,、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,,不能使用“遵醫(yī)囑”,、“自用”等含糊不清的用語。

7,、患者年齡應當填寫實足年齡,,新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡,,必要時要注明體重,。

8、西藥和中成藥可以分別開具處方,,也可以開具一張?zhí)幏?,每張?zhí)幏讲坏贸^五種,中藥飲片應當單獨開具處方,。

9,、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位:重量以(g),、毫克(mg),、微克(ug)、納克(ng)為單位,;容量以升(l),、毫升(ml)為單位;國際單位(iu),、單位(u),。

10、規(guī)定必須做皮試的藥品,,處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結果的判定,。

11,、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢,。

12、試用期人員開具處方,,應當經(jīng)所在醫(yī)療機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核,、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

13,、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則,,開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方,。

14,、處方由調劑處方藥品的醫(yī)療機構妥善保存。普通處方,、急診處方,、兒科處方保存期限為1年,醫(yī)療用毒性藥品,、第二類精神藥品處方保存期限為2年,,麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號)]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構處方格式一套,處方由醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷,。1.急診處方箋

2.麻醉,、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋(普通處方箋)5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋

2010年3月

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇三

中醫(yī)骨傷門診病歷

一、基本信息

姓名:xxx 姓別:男

職業(yè):辦公文秘 年齡:39 住址:重慶永川紅河 民族:漢 婚姻:已婚 籍貫:重慶永川

入院日期:2013/12/22 記錄日期:2013/12/22 病史敘述者:xxx

二,、主訴

頸椎疼痛8年左右,,伴有左上肢麻木。

三,、現(xiàn)病史

2006年末,,頸肩有痛感,貼膏藥維持,,2007年9月,,頸肩、右臂疼痛難忍,,某骨科醫(yī)院診斷:椎間盤突出,,冷敷、打封閉,、痛不止,。空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結合正骨治療科劉益善2007年10月,,來某醫(yī)院中西醫(yī)結合正骨科,,靜滴甘露醇、川穹等,,口服頸舒顆粒,,手法治療,于11月初解除疼痛,,但頸肩仍不適,,出院。2008年11月初,,來某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療,,方法與2007年同,2007年12月初出院,。2008年初,,除頸肩仍不適外,右手大拇指尖腫,、麻木,,4—6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個月無效,,后采用拔罐,、刮痧,、貼膏藥維持,至11月來某醫(yī)院專治手指麻木,,12月出院時麻木減輕,。2009年,全年頸肩不適,,上邊年右手大拇指,、食指、中指均麻木,,至下半年逐漸加重,,指尖知覺漸弱,同時,,左手大拇指,、食指、與右手相同麻木,,個別時期,,兩手十個手指均不同程度麻木,直至2012年初,。2012年10月中旬,,兩手手指麻木加劇,右臂亦開始麻木,,再來貴醫(yī)院

既往史:否認結核等傳染病史及密切接觸史,。否認藥物、食物過敏史,。預防接種史不祥,。個人史:生于原籍,無外地長期居住史,,無效區(qū)居住史,、平素生活規(guī)律,,無吸煙史,,無毒物接觸史。

婚育史:適齡結婚,,配偶及子女均健康,。家族史:無家族性傳染病史及遺傳病史。

四,、??茩z查

1、擠壓試驗,,頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重,,即為陽性,。

2、分離試驗,,頸部和上肢疼痛減輕,,即為陽性。

3,、mri檢查,,2~3 3~4 4~5 5~6 6~7椎間盤突出,硬膜囊受壓明顯,,椎管明顯狹窄,。

五、診斷

神經(jīng)根型頸椎病

六,、治療

1,、推拿按摩放松手法:拿捏風池、滾斜方肌,、大小菱形肌,、座位先旋再提法、小角度提拉手法,、仰臥三牽法,。

2、電針療法:

3,、功能鍛煉:(醫(yī)療體操)

第一節(jié),,雙手叉腰,頭伸向左前方,,目視下方,,還原;頭頸伸向右前方,,目視下方,,還原。

第二節(jié),,雙手叉腰頭部向左側屈,,還原;頭部向右側屈,,還原,。第三節(jié),雙手叉腰頸部向上拔伸,,下頜內(nèi)收貼近頸部,。第四節(jié),兩手叉腰,,左手置于右肩,,頭向右側轉,,還原。

第五節(jié),,雙手托下頜,。下頜用力下壓,雙手與其對抗,,不使下頜向下,,還原。第六節(jié),,雙手叉腰,,頭由前一左一后一右,環(huán)繞一周,,然后方向繞一圈,。

第七節(jié),雙手叉腰,,頭稍前傾,,向左后上方觀望,還原,;向右上方觀望,,還原。第八節(jié),,頭稍低,,兩手用力與其對抗,還原,。

第九節(jié),,頭微抬高,左手托下頜向左側用力,,右手置于耳上,,向右緩慢用力,還原,;向左反之,。

第十節(jié),低頭含胸,,兩臂交叉置于雙腿上,,上抬過頭,,抬頭迷失雙手,,雙臂伸直分開,繞體側下降,,還原

七,、醫(yī)囑

定期改變頭頸部體位,,保持良好坐姿,長期伏案工作隔段時間活動頸部,,避免臥床看電視,、看書,保持良好的睡眠體位,,保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病,。

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇四

范例一

主訴:咳嗽3天。

病史:患者3天前淋雨后,,漸咳嗽,,惡寒,頭重,,口淡不欲食,,大便不爽,小便調,。舌淡紅苔白膩,,脈浮緊。

診斷:咳嗽(風寒夾濕)治則:疏風散寒化濕止咳 方:杏蘇散加減

藥:蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

住址 小海鎮(zhèn)小張關村

就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天,,伴頭昏,、黑便1次。

患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛,,無曖氣,、泛酸,無惡心,、嘔吐,,腹痛與飲食無明顯關系。半年后腹痛逐漸加重,,且轉有規(guī)律性,,常在飯后1-2小時左右發(fā)生,不放射,,偶有曖氣,、泛酸。腹部喜暖喜按,,得食則安,,每次持續(xù)約30分鐘,服制酸劑后癥狀緩解,。今晨突感神疲乏力,,頭暈,解黑色糊狀大便約150g,,即來院求診,。

體檢 神志清楚,,血壓18/11kpa(135/82mmhg),心,,肺無異常,,腹軟,無壓痛,,肝肋下1cm,,脾未觸及,無壓痛,。脈細數(shù),,舌質偏淡,舌苔薄白

檢驗 血紅蛋白80g/l,,糞隱血試驗++,。

辨證分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,,得食則安,,目前神疲乏力,四肢不溫,,脈細數(shù),,舌質偏淡,舌苔薄白,。素有脾胃虛寒,,病久脈絡受損,氣病及血,,陽絡傷則血上溢,,陰絡傷則血下溢,上下交損,,營血虧耗,,則頭暈目眩,心悸汗出,。

處理:

1.測血壓,、脈搏1/4h

2.根據(jù)急則治標、緩則治本原則,,先擬化瘀通絡,,活血止血: ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入,立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷

中醫(yī)診斷:胃脘痛(脾胃虛寒,,瘀血阻絡)

眩暈(氣血兩虧)

西醫(yī)診斷:急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥:黨參 炒白術 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂

雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨

炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生:

炒仙鶴

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

范例三

陳×× 男,,14歲。

某日放牧中,突然發(fā)熱惡寒,、嘔吐,、頭痛欲裂,,項背強急,、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日,,癥狀反劇,,乃轉內(nèi)科,二日內(nèi)昏厥數(shù)次,,以至大渴引飲,、譫言妄語、診斷為結核性腦膜炎,。

脈象及癥候 :患者意識已經(jīng)渾濁,、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉,、發(fā)熱已過40度以上,。脈浮緊、無汗,、體疼,、項背直、腹痛拒按而未至堅滿,、頭痛欲裂,、嘔吐不止、口苦大渴,、大便秘結,、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥: 葛根加半夏湯合白虎湯,。

結果:夜嘔吐止,,口渴稍減,熱退至38.5度,。

翌日向曉復發(fā)輕度嘔吐一次,,原方再服。午后熱退至36.8度,,口渴,、嘔吐盡除,唯大便仍不通,。雙目仍緊閉,,呻吟不已。

是夜轉用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝,猶未服藥,,復起痙攣而陷入昏睡狀態(tài),,據(jù)云當時夜深請不到醫(yī)生,延至甦醒乃服此方,,少停大便暢通,,病去大半。

第三日原方,,漸復常態(tài),。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃,第七日體溫恢復正常,,而痛已盡去,。第八日因微渴、尿利減少,,轉用豬苓湯,。

葛根湯:葛根、麻黃,、桂枝,、生姜、炙甘草,、芍藥,、大棗 白虎湯:知母、石膏,、甘草,、粳米

大柴胡湯:柴胡、黃芩,、半夏,、枳實、白芍,、大黃,、生姜、大棗

桃仁承氣湯:桃仁,、桂枝,、大黃、芒硝,、甘草

豬苓湯:豬苓,、茯苓、澤瀉,、阿膠,、滑石

范例四

鄭××,,7歲,其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜,,素患下肢關節(jié)炎,。患兒雖非絕對強健,,平素無病,。

發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右,頭痛如劈,、項背強硬,、嘔吐不止,、且時發(fā)痙攣,。急延西醫(yī),斷為真性腦炎,。經(jīng)抽脊髓,,注射服藥,病勢愈劇,,五天后限入昏睡狀態(tài),,醫(yī)師宣告絕望。

脈象及癥候 患兒除項背強直外,,全身厥冷,,失去知覺,顏面蒼白,,略見浮腫,,雙目緊閉,呼吸微弱,。腹部陷沒,,自汗不息,雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼,,旋即緊閉,,如此狀態(tài),問診已無可能,。

用藥: 真武湯,。

結果 :夜二劑頻頻飲之,夜半二劑都盡,,睡夢中患兒自行下床解大便矣,。第二日仍頭痛微渴,肢節(jié)疼痛,。少停進稀粥,,精神頗佳 第二日仍用前方二劑,頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除,與平時無異,。續(xù)服前方共三晝夜六服,。后轉用小柴胡湯三帖,諸病盡愈,。

備注: 真武湯為少陰病汎用的處方,,能振起極度沉衰的新陳代謝,堪稱中醫(yī)的強心劑,。

真武湯:茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯:柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗

范例五

王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之,,是夜陷于「但欲寐」,即卷臥不欲起,,全身顯得疲倦脫力,,頭腦蒙矓,意識渾濁,。

脈象及癥候 患兒除項背強直外,,全身厥冷,失去知覺,,顏面蒼白,,略見浮腫,雙目緊閉,,呼吸微弱,。腹部陷沒,自汗不息,,雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼,,旋即緊閉,如此狀態(tài),,問診已無可能,。

用藥 真武湯。

結果 一帖見效,,隔日往診,,見其自起進稀粥矣。

范例六

多發(fā)性腹痛 年齡性別 男,,45歲,。本務農(nóng),,后棄農(nóng)就工,體質弱健,。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛,,各西醫(yī)診為胃炎,然百方治療均不能根治,。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍,。此外則心下痞硬、胸脅苦滿,、口苦咽干,、大便艱澀、小便不利,、脈沉弦,、舌無苔。

用藥 黃連湯加大黃白朮二劑,。結果 全治

備注 以上癥狀,,以今日觀之,,非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝,。不知當時何以用黃連湯而收效,自覺慚愧,。

黃連湯治胃炎,,便秘者加大黃,下痢者加茯苓,,是一般原則,。黃連湯:黃連、干姜,、桂枝,、半夏、甘草,、人參,、大棗;大柴胡湯:柴胡、黃芩,、半夏,、枳實、白芍,、大黃,、生姜、大棗 小柴胡湯:柴胡,、黃芩,、半夏,、人參、甘草,、生姜,、大棗

范例七

重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女,40+歲,,久患神經(jīng)衰弱,,體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆,,錯亂不休),。

發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院,據(jù)云稍有起色,。因醫(yī) 6 師應征入營而退院,。

近數(shù)年因關心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠,初唯不眠倦怠而已,,繼則居恒頭漲腦昏,,心神恍惚,憂愁苦悶,,悲喜無常,。

脈象及癥候 入本年來,恒通夜不能入眠,,容易驚恐,,動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部,因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚),,發(fā)作時身體及手足不隨意振顫,。厭惡與人接觸,寡言笑,,頭眩心悸,,居恒胃部膨滿、喜噫食臭,、心下嘈雜,、吞酸、腹中雷鳴,、便秘,。

用藥 甘草瀉心湯。

結果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈,,連服四帖睡眠大佳,,各病俱除。備注 主訴的前部,,屬于金匱要略的狐惑病,,甘草瀉心湯證,。后部之胃腸癥狀,又屬傷寒論的甘草瀉心湯證,。

范例八

楊××,,女,22歲,,體質營養(yǎng)俱佳良,,平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢,、頭痛腰酸,、疲勞倦怠、腹脹,、腹中雷鳴,、心下痞硬、心中煩悶,、多夢,、口苦咽干、微渴,、喜噫食臭,。

用藥 生姜瀉心湯。

結果 二帖而全治,,一年多不再下痢,。

備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑,,相當今日的神經(jīng)衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生姜瀉心湯:半夏,、黃芩,、人參、生姜,、甘草,、大棗、黃連,、干姜

范例九

流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲,,性別男,少時即體弱多病,,宿有喘息,,年 7 僅48,已有老衰氣象,,曾以肺病咯血,。

發(fā)病情形 當時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒,、微熱、手足冷,、脈細微,、全身顯得疲倦怠,行路或立坐皆兩眼不舒,,睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」狀態(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑

結果 精神振作,,食事稍進,諸種少陰病態(tài)漸減,。

再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病,,專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴張,,須先注射盤尼西林,,患者因屢因注射盤尼西林引發(fā)心臟悸動,幾至呼吸窒息,,經(jīng)醫(yī)師再三勸說,,于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半,,即兩眼翻白,、手足逆冷、面呈紺紫色,,陷于人事不省,。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。

脈象及癥候 發(fā)熱(約40度),,惡寒戰(zhàn)栗,、喘而自汗、脈仍微細,、意識蒙矓,。用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯。

結果 熱退惡寒除喘亦差,。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查,,結果認為氣管支肺炎,指定每二小時服米國仙丹二粒,,第一服后熱再發(fā),,喘再起,勉強再服第二劑,,癥狀轉劇,,經(jīng)我再投以前方而緩解,自是決意專用中藥,。前方連服六七日后接近治愈階段,。

此后余熱未盡,,稍有喘氣,乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復,。真武湯:附子,、干姜、茯苓,、白朮,、白芍 麻黃附子細辛湯:麻黃、附子,、細辛

小柴胡湯:柴胡,、黃芩、半夏,、人參,、甘草、生姜,、大棗

蘇子降氣湯:半夏,、蘇子、甘草,、肉桂,、前胡、厚樸,、陳皮,、當歸、生姜

小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷

姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲

住址 雪山鎮(zhèn) 就診時間 2013-9-6

勞動者貧家主婦,,骨骼雖粗大,,但遍身瘀血著明,肌膚粗糙無光澤,,自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽,,嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī),加以操勞過度,,以致身體漸虛,咳嗽漸盛,。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽,,不分寒暑長年如是,百方醫(yī)治而病癥愈劇,。

脈象及癥候 喘息上氣,、咳嗽無痰、口苦咽干,、胸脅痞滿壓迫感,、口渴,、耳鳴、頭痛,、全身倦怠疲憊,、自汗淋漓,日夜不能成眠,、便秘,、時或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛,。連用五日 第六日轉用小青龍湯半夏厚樸湯合方,,用74日而大差。其后二月間,,仍不間斷服此合方,,而病盡除。

半夏厚樸湯:制半夏,、厚樸,、茯苓、生姜,、蘇葉, 小青龍湯:麻黃,、桂枝、芍藥,、甘草,、干姜、細辛,、半夏,、五味子。

醫(yī)生:

范例十一

張××,,12歲,,體質普通。

發(fā)病情形 感冒發(fā)熱,、鼻出血,。西醫(yī)診治,熱不退,、鼻血仍不止,,轉就醫(yī)于某中醫(yī),仍不見效,。

脈象及癥候 患者有表斜未入里之證,,枕邊汽水已開蓋,但未飲半滴,此口不渴無里證,。其父用冰囊貼其額上,,而患者嫌惡,且雖高熱猶喜被覆,,此為表未解之證,。身無汗,脈浮緊,。

用藥 麻黃湯,。

結果 一劑熱退鼻血止,翌日轉用小柴胡湯,。

備注 傷寒論太陽篇第20條曰:「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者,,麻黃湯主之。發(fā)熱而并發(fā)衄血,,以麻黃湯治愈者之例甚多,。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩,、側柏葉之類,。麻黃湯:麻黃、桂枝,、杏仁,、甘草

小柴胡湯:柴胡、半夏,、黃芩,、人參、生姜,、甘草,、大棗

范例十二

李×× 男,1.5歲,,營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良,。

發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗,,旋即遍身發(fā)赤色如紅棗,,且遍起散在性微細粒疹,便秘,、腹硬滿,,就近請治于西醫(yī),四日來病勢有增無減,。

脈象及癥候 發(fā)燒42°c,脈浮緊有底力,全身斑疹如出血,,自胸下至臍下膨滿堅硬,,兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓,,唯見患兒反覆顛倒,,無時或已,此時其躁煩苦悶概可想見,。據(jù)其母云,,發(fā)病迄今不大便,小便短而赤,。

用藥 此危險場面幾乎使我窮于應付,,不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實熱」著想,投以大柴胡湯,,為其急速瀉下遂加芒硝,。

結果 是夜瀉下大量黑便,向曉時即熱退紅消,,患兒仍頗疲憊狀,。第二日轉用大柴胡湯加桔梗石膏,一星期恢復正常,,遂停藥,。

備注 以中醫(yī)病名稱之,此病當為今匱要略陰陽毒之陽毒也,。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方,,而此二方我又不善用。

后檢讀金鑒,,對此病用三黃石膏湯,,也頗有理,日后有機會當試用之,。大柴胡湯:柴胡,、半夏、黃芩,、枳實,、白芍、大黃,、生姜,、大棗

三黃石膏湯:黃連、黃芩,、黃柏,、梔子,、石膏、麻黃,、淡豉,、生姜、大棗,、茶葉 范例十三

謝××,,女,40歲,,一見可知為操作過勞,,兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙,,所謂皮膚甲錯者近之,。

發(fā)病情形 手掌足背足趾結節(jié)如灼傷狀,瘙癢灼痛,。自云如蟲行皮中,。背部脊骨神經(jīng)痛,左半邊頭痛,,口舌破爛刺痛妨礙飲食,。

平素月經(jīng)量少,色黑而成塊,,帶下褐色而量多,,常習便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時無胃病)脈象及癥候 口苦而淡,、不渴,、心悸亢進、心下痞硬,、耳鳴,、微惡風。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病,。

用藥 桃仁承氣湯,。

結果 當日瀉便后,瘙癢灼痛均減十之七八,,口舌破爛亦減,。翌日轉用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖,于是全治,。

備注 二個月后,,此婦人急性胃炎、胃痛,、嘔吐,、便秘,,尿利減少,投以黃 11 連湯加澤瀉車前草,,二劑全治,。

桃仁承氣湯:桃仁、大黃,、桂枝、芒硝,、甘草,。當歸芍藥散:當歸、川芎,、白芍,、茯苓、白朮,、澤瀉 黃連湯:黃連,、半夏、桂枝,、干姜,、甘草、人參,、大棗

中醫(yī)門診病歷處方格式 門診病歷和處方資料篇五

示例一:

門(急)診初診病歷書寫模板(僅供參考)

主訴:

病史:(現(xiàn)病史,、有意義的既往史、個人史,、婚育史,、家族史等);(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)

體查:(陽性體征,、必要的陰性體征)輔查:

初步診斷:(中西醫(yī)診斷)處理意見:(中西醫(yī)治療)

醫(yī)師簽名:

注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥),;③理法方藥須一致,;④中成藥須辨證使用。

示例二:

門(急)診復診病歷書寫模板(僅供參考)

主訴:

病史:(上次診治后的情況,;上次建議檢查的結果),;(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)體查:(記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征)輔查:

診斷:(中西醫(yī)診斷)處理意見:(中西醫(yī)治療)

醫(yī)師簽名:

注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥),;③理法方藥須一致;④中成藥須辨證使用,。

示例三:

中醫(yī)專家門診病歷書寫模板(僅供參考)

主訴:

病史:(體現(xiàn)中醫(yī)四診情況)診斷: 治則: 方: 藥:

醫(yī)師簽名:

注:根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求:①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容,;②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方,、藥);③理法方藥須一致,;④中成藥須辨證使用,。

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