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簡(jiǎn)單揚(yáng)塵治理承諾書 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書篇一
（項(xiàng)目）位于（地址）,，建設(shè)單位：,，施工單位：，監(jiān)理單位：,。為嚴(yán)控施工揚(yáng)塵污染,，改善省城環(huán)境質(zhì)量，2016年,，我項(xiàng)目建設(shè),、施工、監(jiān)理單位特向太原市行政執(zhí)法總隊(duì)第 執(zhí)法大隊(duì)作出以下承諾：
一,、建設(shè)單位：
1,、把揚(yáng)塵污染治理做為簽訂承發(fā)包合同的重要內(nèi)容，明確揚(yáng)塵整治責(zé)任,。
2,、為施工單位開展施工揚(yáng)塵綜合整治提供必要的支持和幫助。
3,、將揚(yáng)塵污染防治費(fèi)用列入工程預(yù)算元及時(shí)撥付,，并監(jiān)督施工單位專款專用,。
4,、按照有關(guān)規(guī)定足額計(jì)取安全文明施工費(fèi)元，保證施工單位落實(shí)安全文明施工措施,，有效減少揚(yáng)塵污染,。
二、施工單位：
1,、建立施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵污染防治責(zé)任制,，指定專人具體負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵污染防治工作，并針對(duì)不同施工階段制定具體防治措施,，確保施工場(chǎng)所和周邊環(huán)境的清潔,。
2,、施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)實(shí)行封閉管理，并應(yīng)采用硬質(zhì)圍擋,。市區(qū)主要路段的施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋高度不應(yīng)低于,一般路段圍擋高度不應(yīng)低于,。圍擋應(yīng)牢固、穩(wěn)定,、整潔,。距離交通路口20m范圍內(nèi)占據(jù)道路施工設(shè)置的圍擋，其以上部分應(yīng)采用通透性圍擋,，并應(yīng)采取交通疏導(dǎo)和警示措施,。
3、對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出道路,、加工區(qū),、生活區(qū)地面進(jìn)行硬化處理，裸露的場(chǎng)地和集中堆放的水泥,、砂石,、土方及物料應(yīng)采取覆蓋、固化或綠化等防塵措施,。
4,、在施工現(xiàn)場(chǎng)出入口處設(shè)置車輛沖洗裝置，對(duì)運(yùn)輸車輛底盤和車輪沖洗干凈后,，方可駛離施工現(xiàn)場(chǎng),。土方和建筑垃圾的運(yùn)輸必須采用封閉式運(yùn)輸車輛或采取覆蓋措施。
5,、拆除建筑物或構(gòu)筑物時(shí),，應(yīng)采取隔離、灑水等降噪,、降塵措施,，并應(yīng)及時(shí)清理廢棄物。
6,、施工現(xiàn)場(chǎng)的水泥,、沙子、石子,、鋼筋等建筑材料應(yīng)按照施工總平面圖布置,，并設(shè)置材料標(biāo)識(shí)牌，分類整齊存放,。
7,、開挖、回填等土方作業(yè)時(shí)，要輔以灑水降塵等措施,，遇到風(fēng)速四級(jí)及以上天氣或當(dāng)?shù)貧庀蟛块T發(fā)布空氣質(zhì)量預(yù)警時(shí),，必須停止土方施工和其他易產(chǎn)生揚(yáng)塵作業(yè)，并在作業(yè)處覆蓋防塵網(wǎng),。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置排水溝及沉淀池,，施工污水應(yīng)經(jīng)沉淀處理達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后,，方可排入污染管網(wǎng)。廢棄的降水井應(yīng)及時(shí)回填,，并應(yīng)封閉井口,，防止污染地下水。
9,、使用易產(chǎn)生揚(yáng)塵的建筑材料,，應(yīng)采取密閉搬運(yùn)、存儲(chǔ)或采用防塵布苫蓋等防塵措施,。進(jìn)行產(chǎn)生泥漿施工作業(yè)時(shí),，應(yīng)設(shè)置的泥漿池、泥漿溝,，做到泥漿不外流,。10、施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置封閉式建筑垃圾站,。辦公區(qū)和生活區(qū)應(yīng)設(shè)置封閉式垃圾容器,。生活垃圾應(yīng)分類存放，并及時(shí)清運(yùn),、消納,。建筑物內(nèi)垃圾應(yīng)采用容器或搭設(shè)專用封閉式垃圾道的方式清運(yùn)，嚴(yán)禁凌空拋擲,。
11,、全面推廣應(yīng)用商品混凝土和預(yù)拌砂漿，減少現(xiàn)場(chǎng)攪拌,。施工現(xiàn)場(chǎng)必須設(shè)置攪拌機(jī)的,，要采取有效降塵防塵措施。水泥和其他易飛揚(yáng)的細(xì)顆建筑材料應(yīng)密閉存放或采取覆蓋等措施,。
12,、當(dāng)市政道路施工進(jìn)行銑刨、切割等作業(yè)時(shí),，應(yīng)采取有效防揚(yáng)塵措施,。灰土和無機(jī)料應(yīng)采用預(yù)拌進(jìn)場(chǎng)，碾壓過程中應(yīng)灑水降塵,。
13,、施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)專人負(fù)責(zé)衛(wèi)生保潔，每天上午,、下午各進(jìn)行一次灑水降塵,。當(dāng)環(huán)境空氣質(zhì)量指數(shù)達(dá)到中度及以上污染時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)增加灑水頻次,，加強(qiáng)覆蓋措施,，減少易造成大氣污染的施工作業(yè)。
14,、施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁焚燒各類廢棄物,。
15、工程竣工后,，施工現(xiàn)場(chǎng)的臨設(shè),、圍擋、垃圾等必須及時(shí)清理完畢,，清理時(shí)必須采取有效的降塵措施,。
三、監(jiān)理單位：
將施工揚(yáng)塵污染防治納入工程監(jiān)理規(guī)劃,，編制相應(yīng)的監(jiān)理細(xì)則,。監(jiān)督施工單位嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)揚(yáng)塵防治措施，發(fā)現(xiàn)揚(yáng)塵污染施工行為,，應(yīng)當(dāng)要求施工單位立即改正,，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)執(zhí)法大隊(duì)。
建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽章）：
施工單位負(fù)責(zé)人（簽章）：
監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人（簽章）
： 二〇一六年
月 日
簡(jiǎn)單揚(yáng)塵治理承諾書 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書篇二
四
揚(yáng)塵治理
明 白 書 承 諾 書
邯鄲市邯一建筑工程有限公司
河南省建設(shè)工程項(xiàng)目揚(yáng)塵污染防治承諾書
我作為伊川紅星美凱龍項(xiàng)目施工總承包單位總負(fù)責(zé)人,，對(duì)本項(xiàng)目揚(yáng)塵防治工作做出以下鄭重承諾：
一,、認(rèn)真貫徹執(zhí)行大氣污染防治的法律法規(guī)及政府和行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行揚(yáng)塵治理責(zé)任,，全面加強(qiáng)本項(xiàng)目施工揚(yáng)塵控制與管理,。
二、加強(qiáng)對(duì)揚(yáng)塵工作防治的領(lǐng)導(dǎo),，建立本項(xiàng)目揚(yáng)塵治理責(zé)任制,，明確項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)班子、相關(guān)人員及各分包單位的揚(yáng)塵防治責(zé)任,，并嚴(yán)格檢查考核,，確保揚(yáng)塵治理任務(wù)、責(zé)任落實(shí)到實(shí)處,。
三,、
根據(jù)本項(xiàng)目可能發(fā)生的揚(yáng)塵情況,，組織編制施工揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案，報(bào)建設(shè)行政主管部門備案,，并認(rèn)真組織實(shí)施,。四、在施工現(xiàn)場(chǎng)出入口設(shè)立揚(yáng)塵治理公示監(jiān)督牌,，標(biāo)明項(xiàng)目名稱,、建設(shè)單位、施工單位,、監(jiān)理單位,、施工工期、項(xiàng)目經(jīng)理,、聯(lián)系電話、監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容,，自覺接受社會(huì)監(jiān)督,。
五、配備灑水設(shè)備,，配備現(xiàn)場(chǎng)保潔員,，專門負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)灑水降塵和揚(yáng)塵垃圾清掃，保持現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生整潔,。
六,、全部使用預(yù)拌混凝土和預(yù)拌砂漿，杜絕現(xiàn)場(chǎng)攪拌,，杜絕現(xiàn) 場(chǎng)焚燒各種廢棄物,。
七、工程外腳手架外側(cè)按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行密目網(wǎng)全封閉,，樓層內(nèi)建筑垃圾采用灑水降塵清理,，清理后垃圾用袋裝或容器裝后使用垂直升降機(jī)運(yùn)送地面垃圾堆放點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)建筑垃圾集中存放,，封閉管理,。
八、重污染天氣或四級(jí)以上大風(fēng)天氣,，不進(jìn)行拆除作業(yè),、土方開挖、回填及清運(yùn)工作,。
九,、自覺接受當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門及有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查提出的問題,，確保在最短時(shí)間內(nèi)整改到位,。
十,、嚴(yán)格落實(shí)揚(yáng)塵防治工作標(biāo)準(zhǔn)和要求，切實(shí)做到7個(gè)百分百,。
1,、施工現(xiàn)場(chǎng)100%按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置封閉圍擋,，確保圍擋嚴(yán)密,、堅(jiān)固、美觀,、高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求,。
2、施工現(xiàn)場(chǎng)道路路面100%進(jìn)行硬化,，及時(shí)進(jìn)行道路灑水降塵及清掃,。
3、工地出入口100%安裝車輛沖灑裝置,，出工地車輛車輪車身100%沖洗干凈，確保不得帶泥上路,。
4、工程拆除及土方開挖,、垃圾裝卸實(shí)施100%灑水降塵,。
5、施工現(xiàn)場(chǎng)的土方,、建筑垃圾及石灰,、水泥、砂土等其他散碎性材料100%覆蓋嚴(yán)密,。
6、委托清運(yùn)施工現(xiàn)場(chǎng)渣土（含泥漿）及建筑垃圾車輛100%為封閉（密閉）式合法正規(guī)車輛,，確保不沿路灑漏,。
7、施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵污染點(diǎn),、污染指數(shù)監(jiān)控率及出入口出場(chǎng)車輛 沖洗監(jiān)控率100%,。
以上承諾，確保全面落實(shí),，如有違反,，愿接受一切處理。
承諾人所在單位（蓋項(xiàng)目章）：
承諾人（簽字）：
年 月 日
簡(jiǎn)單揚(yáng)塵治理承諾書 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書篇三
金安區(qū)建筑施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理
承
諾
書
金安區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局印制
二ο一四年五月
建筑施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書
為做好建筑施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理,，保護(hù)和改善大氣環(huán)境治量,，在施工中，我們承諾在施工現(xiàn)場(chǎng)要做到：
（一）施工現(xiàn)場(chǎng)做到圍擋封閉,。主要路段施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋過度不低于2.5米,，一般路段施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋高度不低于1.8米。圍擋底邊封閉并設(shè)置防溢沉淀井,，保證泥漿不漏,。
（二）施工現(xiàn)場(chǎng)出入口道路做到混凝土硬化并配備車輛沖洗設(shè)施。對(duì)駛出施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)動(dòng)車輛沖洗干凈后上路,。
（三）施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)道路,、加工區(qū)做到混凝土硬化。硬化后的地面,，做到無浮土,、積土，裸露場(chǎng)地做到覆蓋或綠化措施,。
（四）施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置灑水降塵設(shè)施，安排專人定時(shí)灑水降塵,。
（五）施工現(xiàn)場(chǎng)土方開挖后盡快完成回填,，不能及時(shí)回填的場(chǎng)地，采取覆蓋等防塵措施,；砂石等散體材料集中堆放覆蓋,。
（六）渣土等建筑垃圾集中、分類堆放,，嚴(yán)密遮蓋,，采用封閉式管道或袋裝清運(yùn)，嚴(yán)禁高處拋灑,。
（七）外腳手架做到懸掛密目式安全網(wǎng)封閉,，并保持嚴(yán)密整潔。
（八）施工現(xiàn)場(chǎng)禁止焚燒瀝青,、油氈,、橡膠、塑料,、皮革,、垃圾以及其他產(chǎn)生有毒有害煙塵和惡臭氣體的物質(zhì)。
（九）施工現(xiàn)場(chǎng)使用商品混凝土和預(yù)拌砂漿,，攪拌混凝土和砂漿采取封閉,。降塵措施,。
（十）運(yùn)進(jìn)或運(yùn)出工地的土方、砂石,、粉煤灰,、建筑垃圾等易產(chǎn)生揚(yáng)塵的材料，做到的封閉運(yùn)輸,。
（十一）根據(jù)《安徽省重污染天氣應(yīng)急預(yù)案》啟動(dòng)ⅲ級(jí)（黃色）預(yù)警以上或氣象預(yù)報(bào)風(fēng)速達(dá)到五級(jí)以上時(shí),，停止進(jìn)行土方挖填和運(yùn)轉(zhuǎn)、拆除,、道路路面鼓風(fēng)機(jī)吹灰等易產(chǎn)生揚(yáng)塵作業(yè)
本單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人已認(rèn)真閱讀此承諾書,，并承諾按照以上條款執(zhí)行，如違反本承諾書規(guī)定,，本單位自愿接受處罰：
（一）加收行政主管部門依法下達(dá)的責(zé)令停止施工并限期改正的行政處罰：
（二）接受停工整改期間由建設(shè)主管部門安排的專項(xiàng)整治管理教育：
（三）接受建設(shè)行政主管部門依法作出處罰,、記不良行為記錄,、資質(zhì)降級(jí),、資質(zhì)吊扣及清出建筑市場(chǎng)行政處罰；
（四）造成不良社會(huì)影響的,，通過新聞媒體向全體市民公開致歉,。
承諾單位：
建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：
施工單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：
監(jiān)理單位（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽字）：
年 月 日
簡(jiǎn)單揚(yáng)塵治理承諾書 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書篇四
建設(shè)工程項(xiàng)目揚(yáng)塵污染防治承諾書
我作為（項(xiàng)目名稱）施工總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，對(duì)本項(xiàng)目揚(yáng)塵防治工作做出以下鄭重承諾：
一,、認(rèn)真貫徹執(zhí)行大氣污染防治的法律法規(guī)及政府和行業(yè)的有關(guān)規(guī)定,，認(rèn)真履行揚(yáng)塵治理責(zé)任,，全面加強(qiáng)本項(xiàng)目施工揚(yáng)塵控制與管理,。
二、加強(qiáng)對(duì)揚(yáng)塵工作防治的領(lǐng)導(dǎo),，建立本項(xiàng)目揚(yáng)塵治理責(zé)任制,，明確項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)班子、相關(guān)人員及各分包單位的揚(yáng)塵防治責(zé)任，并嚴(yán)格檢查考核,，確保揚(yáng)塵治理任務(wù),、責(zé)任落到實(shí)處。
三,、根據(jù)本項(xiàng)目可能發(fā)生的揚(yáng)塵情況,，組織編制施工揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案，報(bào)建設(shè)行政主管部門備案,，并認(rèn)真組織實(shí)施,。
四、在施工現(xiàn)場(chǎng)出入口設(shè)立揚(yáng)塵治理公示監(jiān)督牌,，標(biāo)明項(xiàng)目名稱,、建設(shè)單位、施工單位,、監(jiān)理單位,、施工工期、項(xiàng)目經(jīng)理,、聯(lián)系電話,、監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容，自覺接受社會(huì)監(jiān)督,。
五,、配備灑水設(shè)備，配備現(xiàn)場(chǎng)保潔員,，專門負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)灑水降塵和揚(yáng)塵垃圾清掃,，保持現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境衛(wèi)生整潔。
六,、全部使用預(yù)拌混凝土和預(yù)拌砂漿,，杜絕現(xiàn)場(chǎng)攪拌，杜絕現(xiàn)場(chǎng)焚燒各種廢棄物,。
七、工程外腳手架外側(cè)按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行密目網(wǎng)全封閉,，樓層內(nèi)建筑垃圾采用灑水降塵清理,，清理后垃圾用代裝或容器裝后使用垂直升降機(jī)械運(yùn)送地面垃圾堆放點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)建筑垃圾集中存放,，封閉管理,。
八、重污染天氣或五級(jí)以上大風(fēng)天氣,，不進(jìn)行拆除作業(yè),、土方開挖、回填及清運(yùn)作業(yè)。
九,、自覺接受當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門及有關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查提出的問題,，確保在最短時(shí)間內(nèi)整改到位,。
十,、嚴(yán)格落實(shí)揚(yáng)塵防治工作標(biāo)準(zhǔn)和要求,，切實(shí)做到7個(gè)百分之百。
一是施工現(xiàn)場(chǎng)100%按標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置封閉圍檔,，確保圍檔嚴(yán)密、堅(jiān)固,、美觀,，高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。
二是施工現(xiàn)場(chǎng)道路路面100%進(jìn)行硬化,，及時(shí)進(jìn)行道路灑水降塵及清掃,。
三是工地出入口100%安裝車輛沖灑裝置，出工地車輛車輪車身100%沖灑干凈,，確保不得帶泥上路,。
四是工程拆除及土方開挖、垃圾裝卸實(shí)施100%灑水壓塵,。
五是施工現(xiàn)場(chǎng)的土方,、建筑垃圾及石灰、水泥,、砂土等其他散碎性材料100%覆蓋嚴(yán)密,。
六是委托清運(yùn)施工現(xiàn)場(chǎng)渣土（含泥漿）及建筑垃圾車輛100%為封閉（密閉）式合法正規(guī)車輛，確保不沿路灑漏,。
七是施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵污染點(diǎn),、污染指數(shù)監(jiān)控率及出入口出場(chǎng)車輛沖洗監(jiān)控率100%。
以上承諾,，確保全面落實(shí),，如有違反，愿接受一切處理,。
承諾人所在單位（蓋項(xiàng)目章）：
承諾人（簽字）：
年 月 日
簡(jiǎn)單揚(yáng)塵治理承諾書 施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵治理承諾書篇五
青島市房屋建筑工地?fù)P塵防治承諾書
為有效防治建筑施工揚(yáng)塵污染,，我中交（青島）順河片區(qū)城鎮(zhèn)化建設(shè)項(xiàng)目8#（h）地塊工程一期項(xiàng)目現(xiàn)就做好揚(yáng)塵污染防治工作承諾如下：
（一）建筑工地?fù)P塵污染管理實(shí)行建設(shè)單位負(fù)總責(zé)，施工,、監(jiān)理單位層層落實(shí)責(zé)任,，并設(shè)專人負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵污染防治工作；項(xiàng)目部結(jié)合工程實(shí)際編制揚(yáng)塵污染防治專項(xiàng)方案,，并經(jīng)項(xiàng)目總監(jiān)和建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字,。
（二）工地開工前，施工工地周邊連續(xù)設(shè)置1.8米以上的新標(biāo)準(zhǔn)全封閉彩鋼圍擋,，避免敞開式作業(yè),。圍擋底端設(shè)置磚砌基礎(chǔ)，圍擋之間以及圍擋與基礎(chǔ)之間無縫隙,；工程腳手架外側(cè)使用密目式安全網(wǎng)進(jìn)行封閉,。工地圍擋和建筑物圍擋保持外觀嚴(yán)密、美觀,、整潔,、安全牢固。
（三）施工工地所有出入口地面按要求進(jìn)行硬化處理,，設(shè)置洗車機(jī)或車輛沖洗設(shè)施以及配套的排水,、泥漿沉淀設(shè)施，并設(shè)專人進(jìn)行管理,；車輛在駛出工地前,，車輪、車身沖洗干凈,，不帶泥上路,。
（四）基坑開挖前，建設(shè)單位和總承包單位依法對(duì)工程的土石方開挖,、支護(hù),、運(yùn)輸?shù)软?xiàng)目進(jìn)行發(fā)包，并簽訂施工合同,，辦理安全報(bào)監(jiān)和施工許可手續(xù),；建筑工地使用密閉加蓋的渣土運(yùn)輸車輛，裝車高度不超出車廂擋板,，施工單位安排專人進(jìn)行盯守,。有條件的工地，施工單位配合相關(guān)部門安裝視頻監(jiān)控裝置,，對(duì)進(jìn)出工地的運(yùn)輸車輛進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控,。
（五）工地現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)短期堆放的裸露土或易產(chǎn)生揚(yáng)塵污染的物料，使用密目式安全網(wǎng)等材料進(jìn)行有效覆蓋或種植三葉草等適宜的植物,，確保裸土得到控制,。
（六）施工現(xiàn)場(chǎng)的主要道路鋪設(shè)混凝土路面,，加工區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域推廣使用可循環(huán)利用的場(chǎng)地硬化鋪裝材料,，硬化后確保場(chǎng)地?zé)o積塵和污水,；建筑工地配備簡(jiǎn)易灑水車，并安排專人灑水,，保持場(chǎng)內(nèi)路面清潔,。
（七）施工期間，從建筑上層將具有粉塵逸散形的物料,、渣土或廢棄物輸送至地面或底下樓層時(shí),，采用密閉方式輸送,，不凌空拋撒；現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)速四級(jí)以上天氣時(shí),，停止進(jìn)行土方等易產(chǎn)生揚(yáng)塵污染的施工作業(yè)。
（八）建筑工地大門口設(shè)置《青島市建筑工地環(huán)境整治公示牌》,，注明施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督電話和主管部門監(jiān)督電話等內(nèi)容。
建 設(shè) 單 位 施 工 單 位 監(jiān) 理 單 位（蓋章簽字）（蓋章簽字）（蓋章簽字）
年 月 日
