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朝陽煤礦事故處理報告篇一

江西贛東北供電公司“8.19”人身傷亡

事故調(diào)查報告書（摘要）

2010年8月19日8時30分,，江西贛東北供電公司所屬的集體企業(yè)——樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司在贛東北供電公司垱嶺220kv變電站改造工程消缺工作中,，更換10kvⅰ段母線電壓互感器時，發(fā)生觸電事故,，2人當場死亡,、1人嚴重燒傷，傷者經(jīng)醫(yī)院搶救無效于8月27日13時死亡,，構(gòu)成較大人身傷亡事故,。

一、事故經(jīng)過

（一）工程概況

江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站技術改造是2009年江西省電力公司大型技改項目,，工程主要內(nèi)容為全站綜合自動化改造,，其中包含更換10kv高壓柜及其它部分一次設備（均為2009年省公司第三批集中招標采購產(chǎn)品）。

贛東北供電公司為建設單位,；施工單位為贛東北供電公司所屬的集體所有制企業(yè)樂平贛東北新星實業(yè)總公司,；設計單位為贛東北電力設計有限責任公司；監(jiān)理單位為江西科能工程建設咨詢監(jiān)理有限公司,。其中10kvⅰ段母線設備是鎧裝移開式金屬封閉開關設備,，型號：kyn28a-12；制造廠家：泰豪科技股份有限公司,；生產(chǎn)日期：2010年5月,；投運日期：

母線運行,；10kv金龍二線934開關、#2站用變914開關在ⅱ母運行,，#2主變10kv側(cè)902開關備用,。

（三）事故經(jīng)過

8月18日20時，垱嶺220kv變電站收到樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司檢修班的一份變電第一種電子工作票,，工作內(nèi)容為“10kvⅰ段電壓互感器更換”,，工作票編號為“垱嶺變201008015”，工作負責人為徐××,，工作票簽發(fā)人為彭××,。

8月19日7時10分，變電站值班員汪××接到地調(diào)洪××關于10kvⅰ段母線電壓互感器由運行轉(zhuǎn)檢修的指令,，操作人徐×,，監(jiān)護人何××，填寫并執(zhí)行“垱嶺變201008015號”操作票,，于7時23分完成操作,，將10kvⅰ段母線電壓互感器由運行轉(zhuǎn)檢修。

變電站運行人員未認真審核工作票上所列安全措施內(nèi)容,，只按照工作票所填要求,，拉出10kvⅰ段母線設備間隔9511小車至檢修位置，斷開電壓互感器二次空開,，在ⅰ段母線電壓互感器柜懸掛“在此工作”標示牌,，在左右相鄰柜門前后各掛紅布幔和“止步，高壓危險”警示牌,，現(xiàn)場沒有實施接地措施,。由于電壓互感器位置在9511柜后，必須由檢修人員卸下柜后檔板才能進行驗電（見附圖1）,，變電站運行人員（工作許可人）何××與工作負責人徐××等人一同到現(xiàn)場只對10kvⅰ段電壓互感器進行了驗電,，驗明電壓互感器確無電壓之后，7時50分,，工作許可人何××許可了工作,。工作負責人徐××帶領工作班成員何××、袁××,、汪××,、石××四人，進入10kv高壓

（一）設備生產(chǎn)廠家未與需方溝通擅自更改設計,，提供的設備實際一次接線與技術協(xié)議和設計圖紙不一致,，是導致事故的直接原因和主要原因。

根據(jù)設計要求,，10kv母線電壓互感器和避雷器均裝設在10kv母線設備間隔中,，上述設備的一次接線應接在母線設備間隔小車之后（見附圖2）,。而廠家泰豪科技股份有限公司在實際接線中，僅將10kv母線電壓互感器接在母線設備間隔小車之后,，將10kv避雷器直接連接在10kv母線上,。在實際接線變更后,，廠家未將變更情況告之設計,、施工、運行單位,，導致拉開10kv母線電壓互感器9511小車后,，10kv避雷器仍然帶電（見附圖3）,。由于電壓互感器與避雷器共同安裝在10kvⅰ段母線設備柜內(nèi)（見附圖

4、附圖5）,，檢修人員在工作過程中,，觸碰到帶電的避雷器上部接線樁頭，造成人員觸電傷亡,。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）贛東北供電公司安全責任制落實不到位,，技術管理不到位,，技改工程組織管理不細、管理流程走過場,，設計單位工作不實,，運行管理不嚴格，新設備交接驗收不規(guī)范等問題是造成本次事故的重要原因,。

1．生產(chǎn)技術管理粗放,、責任制不落實，對技改項目管理不嚴,，對設計,、施工、監(jiān)理單位存在的問題未及時發(fā)現(xiàn)和提出整改要求,。運行管理不嚴格,，驗收把關不嚴，在組織對10kvⅰ段母線設備的竣工驗收過程中,，未能及時發(fā)現(xiàn)10kv母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線與設計不符的錯誤,。

2．電氣一次主接線圖編制、審核把關不嚴,，工作流程

點分析和控制弱化,；現(xiàn)場勘查不仔細，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電,，對現(xiàn)場未采取明顯的接地措施視而不見,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.2條,；作為現(xiàn)場工作的組織和監(jiān)護者，其直接參與工作班工作,，冒險組織作業(yè),，工作失職，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.4.3條,。工作班成員石××,、何××，作為直接作業(yè)人,，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電,，相互關心和自我保護意識不強，監(jiān)督《安規(guī)》和現(xiàn)場安全措施的實施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條,。

2．現(xiàn)場施工方案簡單，標準化作業(yè)指導書針對性不強,；設備安裝工作人員在開關柜安裝過程中未能及時發(fā)現(xiàn)設備外殼上標示的接線圖與施工設計圖不一致,，在現(xiàn)場到貨驗收及三級自檢過程中，也未能發(fā)現(xiàn)10kv母線電壓互感器柜內(nèi)一次接線的錯誤,。此次工作的工作票簽發(fā)人彭××安全責任心差,，工作履責不到位，對現(xiàn)場勘查不夠仔細,，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場實際不相符,，導致所簽發(fā)的工作票中，對同處一室的避雷器未停電,，接地措施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條;執(zhí)行《江西省電力公司電氣兩票管理規(guī)定》缺位，規(guī)定中明確指出“在35kv及以下高壓開關柜內(nèi)工作,，必須詳細檢查柜內(nèi)有無帶電部位,，必要時工作票簽發(fā)人應會同運行人員進行現(xiàn)場查勘，如無可靠隔離措施,，應擴大停電范圍”,，是造成本次事故的直接原因。

贛東北新星實業(yè)總公司對事故負有直接責任,。

（四）贛東北供電公司垱嶺220kv變電站運行維護工

（一）領導層安全責任制不落實,，安全管理深度不夠，抓安全工作不實,，對安全生產(chǎn)調(diào)查分析研究不夠,，存在高高在上，工作浮躁現(xiàn)象。

（二）管理層管理粗放,，安全管理廣度和力度不夠,，安全管理要求和標準層層折扣，安全管理與生產(chǎn)實際脫節(jié),，管理違章時有發(fā)生,。

（三）作業(yè)層方面，部分員工安全意識淡薄,，《安規(guī)》,、“兩票三制”等安全生產(chǎn)剛性規(guī)章制度執(zhí)行不力，作業(yè)人員行為不規(guī)范,，現(xiàn)場作業(yè)中松散隨意,、冒險蠻干、習慣性違章等頑疾依然存在,。

（四）現(xiàn)場“三措一案”編制粗糙,，針對性不強，聯(lián)合會審把關不嚴,，項目部履責缺位,，現(xiàn)場標準化作業(yè)工作未得到認真執(zhí)行。

（五）現(xiàn)場技術管理不到位,，到崗到位履責走過場,，交接驗收環(huán)節(jié)把關不嚴，圖紙編制,、審核流程管控缺失，生產(chǎn)技術部門履責不到位,。

（六）現(xiàn)場安全防護措施不完善,，安全技術措施落實不到位，現(xiàn)場危險點分析和預控工作開展不實,，致使現(xiàn)場作業(yè)人員對危險源造成的后果估計不足,，缺乏應對措施。

（七）安全隱患排查治理工作開展不深入,、不扎實,、不全面，職能部門職責不清,，履責缺位,，治理整改工作不閉環(huán)，走過場,。

（八）部分作業(yè)人員,、管理人員素質(zhì)不高，安全意識不強,，技術水平低下,，缺乏起碼的危險辨識能力和自我保護能

會議,，認真梳理安全生產(chǎn)存在的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞，舉一反三,，確保安全生產(chǎn)穩(wěn)定,。

（五）針對封閉式高壓開關柜工作，要進一步提升現(xiàn)場到崗到位管理等級,，到崗到位的領導和管理人員要加強對現(xiàn)場作業(yè)過程中危險點分析和控制,，檢查督促落實現(xiàn)場各項安全措施，江西省電力公司要制定現(xiàn)場安全監(jiān)督標準,，制定管理辦法,，各級領導干部到崗到位要做到沉到一線，與一線工人同吃,、同住,、同勞動，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作現(xiàn)場存在的問題,。

（六）江西省電力公司組織設計,、運維、檢試等技術人員進行討論,，確定避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式pt柜的整改方案,，反饋給有關制造廠家，并組織制造廠家召開專題會議,，要求制造廠盡快提出改造方案和做好備料準備,，年底前，江西省電力公司各單位（含縣公司）要完成避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式pt柜的整改工作,。

（七）嚴格設備驗收和工程竣工驗收把關程序,。設備驗收嚴格按照簽訂的技術協(xié)議和招標文件要求進行；加強施工單位的全過程管控,，落實工程施工過程中監(jiān)督與驗收,，規(guī)范技術標準，將“嚴禁采用避雷器直接連接于母線結(jié)構(gòu)形式”寫入10-35kv交流pt柜的招標采購標書和技術協(xié)議中,；將10-35kv高壓母線設備柜的一次接線列為工程驗收的重點內(nèi)容,，做好試驗報告內(nèi)容核查工作。盡快討論下發(fā)工程竣工驗收工作標準,，推行工程驗收標準化作業(yè),。

（八）江西省電力公司各單位近期就如何做好封閉式高壓開關柜現(xiàn)場安全措施開展一次有針對性的培訓，特別要加

1和《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》,、《江西省電力公司企業(yè)負責人績效考核管理辦法》,，經(jīng)省公司研究決定，作出如下處理：

（一）對事故責任單位及領導班子成員處理意見 1．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》第十五條第四款要求，對贛東北供電公司總經(jīng)理廖×,、黨委書記陳××給予行政記過處分,，并各扣罰5000元；對贛東北供電公司分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理左×,、分管基建的副總經(jīng)理陳××給予行政記大過處分,，并各扣罰7000元；對贛東北供電公司其他班子成員石××,、彭××,、陳××、胡××,、盛××通報批評,，并各扣罰3000元。

2．根據(jù)《江西省電力公司企業(yè)負責人績效考核管理辦法》,，對贛東北供電公司當年領導班子業(yè)績考核,，安全扣15分。

3．根據(jù)《江西省電力公司安全生產(chǎn)工作獎懲實施細則》第十三條第二款第1點要求規(guī)定,，扣減贛東北供電公司當年工資總額60萬元,。

（二）對省公司本部有關職能部門及責任人員處理意見 本次事故暴露出技術管理不到位，技術改造項目管控不力,，現(xiàn)場安全監(jiān)督不力等問題,。省公司生產(chǎn)技術部、安全監(jiān)察質(zhì)量部負有一定的管理責任,。

1．對省公司生產(chǎn)技術部主任孫××給予行政警告處分,，并扣罰3000元；對省公司生產(chǎn)技術部分管副主任翁××給予行政警告處分,，并扣罰5000元,；對省公司生產(chǎn)技術部變電

3施工圖紙和設備出廠資料，對10kv母線設備柜接線與設計不符未能及時發(fā)現(xiàn),，作為本次電壓互感器更換工作票簽發(fā)人,，對現(xiàn)場勘查不仔細,，未發(fā)現(xiàn)主接線圖與現(xiàn)場實際不相符,，導致所簽發(fā)的工作票中，對同處一室的避雷器未停電,，接地措施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.1條，負直接責任,，給予留用察看兩年的處分,。

4．江西贛東北供電公司220kv垱嶺變電站副站長（主持工作）祝×，運行維護工作不到位,，未能及時發(fā)現(xiàn)廠家高壓開關柜上接線圖與變電站電氣一次主接線圖不符的問題,，現(xiàn)場運行規(guī)程修訂不及時，10kv高壓開關柜投運后,，未編制臨時運行維護補充規(guī)定,，負管理責任，撤消副站長職務,，罰款2000元,。

5．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員石××、何××,，作為電壓互感器更換工作的直接作業(yè)人,，未發(fā)現(xiàn)同處一室的避雷器帶電，相互關心和自我保護意識不強,，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的實施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條，負一定責任,，鑒于本人在事故中死亡,，免于處罰。

6．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司工作班成員袁××,、汪××,，作為電壓互感器更換工作的配合作業(yè)人員，監(jiān)督《安規(guī)（變電部分）》和現(xiàn)場安全措施的實施不到位,，違反了《安規(guī)（變電部分）》第3.2.10.5條,，負一定責任，給予行政警告處分,，罰款2000元,。

7．操作人徐×，對安全規(guī)程和設備不熟悉,，違反了《安

5未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力,，對本次事故負管理責任,，給予行政記大過處分，罰款4000元,。

16．江西贛東北供電公司變電運行分公司黨支部書記王××,，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力,，嚴抓嚴管不力,，對本次事故負管理責任,，給予行政記大過處分，罰款4000元,。

17．贛東北電力調(diào)度中心主接線編制人陳×,，在變電站電氣一次主接線圖編制時，僅憑施工設計圖為依據(jù),，且過程中對施工設計圖存有疑義后未能引起高度重視,，未進一步到現(xiàn)場核實開關柜內(nèi)部接線，負次要責任,，給予行政記大過處分,，罰款4000元。

18．贛東北電力調(diào)度中心主任葉××,，對員工責任教育不夠,，嚴抓嚴管不夠，審核把關不嚴,，未發(fā)現(xiàn)變電站電氣一次主接線圖與電壓互感器實際接線不一致,，對本次事故負管理責任，給予行政記過處分,，罰款4000元,。

19．贛東北電力設計有限責任公司副經(jīng)理丁××，作為本項目分管領導,，對本項目設計工作把關不嚴,，管理不細，主動與供貨方溝通不夠,，現(xiàn)場服務不到位,，對本次事故負一定責任，給予行政記過處分,，罰款4000元,。

20．贛東北電力設計有限責任公司經(jīng)理李××，對本項目設計工作把關不嚴,，主動與供貨方溝通不夠,，現(xiàn)場服務不到位，負管理責任,，給予行政警告處分,，罰款2000元。

21.贛東北電力設計有限責任公司主設周×,，主動與供

7理責任,，給予行政記過處分,，罰款2000元,。

29．樂平贛東北新星實業(yè)總公司變電工程分公司安全員張×,，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓不力,，對本次事故負安全監(jiān)督管理責任,，給予通報批評，罰款2000元,。

（四）對科能監(jiān)理公司相關事故責任人員的處理意見 1．對江西科能工程建設咨詢監(jiān)理有限公司總經(jīng)理,、安全生產(chǎn)領導小組組長陳××，給予行政警告處分,，并扣罰3000元,。

2．對江西科能工程建設咨詢監(jiān)理有限公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)領導小組副組長何××,，給予行政警告處分,，并扣罰2000元。

3．經(jīng)商科能監(jiān)理公司,，對該項目現(xiàn)場監(jiān)理人員楊××,，給予通報批評，并扣罰3000元,；對項目總監(jiān)黃××,，給予辭退，并扣罰1000元,。

4．經(jīng)商科能監(jiān)理公司,，對公司工程技術部主任鄧××、總經(jīng)理工作部主任陳××,，給予通報批評,，并各扣罰1000元；對工程技術部副主任鄧××,、簡×,，給予通報批評，并各扣罰600元,。

附圖1：

附圖4：

附圖5：

朝陽煤礦事故處理報告篇二

湖北襄樊襄陽縣供電公司人身觸電死亡

事故通報

9月26日,，湖北襄樊襄陽縣供電公司客服中心一名員工，對用戶新安裝的10kv箱變進行驗收時,，觸電死亡

一,、事故經(jīng)過：

2010年9月26日8：30分，應業(yè)擴報裝客戶（襄陽閩鼎建材有限公司）要求,，襄陽供電公司客服中心副主任馬宏燕通知報裝專責呂長山聯(lián)系相關人員,，組織對新安裝的800kva箱變（生產(chǎn)廠家：揚州京隆電器開關有限公司）進行驗收。10：55分,，呂長山帶領驗收人員襄陽供電公司計量中心吳波,、李軍（死者,，男，27歲,，大專學歷,，06年參加工作）、生技部專責熊春勇和施工單位（襄電集團襄陽送變電工程分公司）李軍（同名另一人）等4人到達現(xiàn)場,。到達現(xiàn)場后,，呂長山與客戶負責人聯(lián)系，到現(xiàn)場協(xié)助驗收事宜,。此時,，計量中心李軍（死者）強行打開具有帶電閉鎖功能的高壓計量柜門（電磁鎖鎖芯已脫落，電磁鎖為成都海坦電器有限公司生產(chǎn)的戶內(nèi)型,，型號為bns-bmz）,，進行高壓計量裝置檢查，觸擊計量裝置高壓側(cè)（10kv）c相樁頭,，現(xiàn)場人員只聽“哎呀”一聲,，便看到李軍已觸電跪倒在地，身上已著火,，便立即用絕緣棒將其脫離電源,，就地對其進行人工觸電急救，同時安排車輛送往雙溝鎮(zhèn)人民醫(yī)院,，途中不斷地對其進行觸電急救,，送達醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)護人員繼續(xù)搶救,，于11：20分確診死亡（經(jīng)醫(yī)院鑒定,，左手、左臉電擊燒傷）,。經(jīng)調(diào)查,，9月13日襄電集團襄陽送變電工程分公司經(jīng)理薛秋江帶領施工負責人郝占良進行施工勘察，未經(jīng)項目主管部門批準,，擅自變更供電接線方式,。并因客戶要求，決定施工完畢后即將箱變高壓電纜搭火,。9月17日施工完畢后,，施工人員即將箱變高壓電纜搭火，同時將工作情況向公司經(jīng)理薛秋江進行了匯報,，對客戶進行告知,。

二、暴露問題：

1,、襄陽供電公司計量中心工作人員對客戶設備運行狀況不清楚,，在未經(jīng)許可且未認真檢查設備是否帶電（有帶電顯示裝置）的情況下,，強行打開高壓計量柜門，造成人身觸電,，是事故的直接原因。

2,、襄陽供電公司客戶服務中心業(yè)擴報裝工程項目管理不到位,，驗收組織不力，計劃性不強,，未召開驗收工作協(xié)調(diào)會,，當日臨時安排驗收工作，現(xiàn)場未認真交待驗收有關注意事項,，對驗收人員疏于管理,，是事故的主要原因之一。

3,、設備未經(jīng)驗收和管理部門批準,，施工單位在用戶要求下，于9月17日將箱變高壓電纜搭火,，造成設備在驗收前即已帶電,，且未告知項目管理部門，是事故的主要原因之一,。

4,、生產(chǎn)廠家裝配的電磁鎖產(chǎn)品質(zhì)量較差，鎖具強度不夠,，不能在設備帶電時有效閉鎖,，是事故的次要原因。

朝陽煤礦事故處理報告篇三

內(nèi)部資料注意保存

安全情況通報 第 9 期

國家電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報

按：2009年5月15日,，湖南省電力公司常德電業(yè)局按計劃進行110千伏桃源變10千伏設備年檢,，工作過程中，一名工作人員在失去監(jiān)護的情況下,，擅自移開3x24tv開關柜后門所設遮攔,，卸下3x24tv開關柜后柜門螺絲，打開后柜門進行清掃工作時,，觸及3x24tv開關柜內(nèi)帶電母排,，發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡,。事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場組織混亂,，工作開工前交底走過場，標準化作業(yè)流于形式,，作業(yè)指導書針對性不強,，專用操作工具使用管理制度不完善,，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄,，反違章活動和隱患排查治理組織落實不力?，F(xiàn)將事故調(diào)查報告書（摘要）轉(zhuǎn)發(fā)，各單位要認真學習,，深刻吸取事故教訓,，舉一反三，加強作業(yè)現(xiàn)場組織和管理,，嚴格執(zhí)行現(xiàn)場安全監(jiān)督和安全監(jiān)護制度,，強化現(xiàn)場施工技術交底、安全交底制度,，嚴格落實危險點分析預控,、標準化作業(yè)要求，加大反違章工作力度,，加大培訓的針對性和實效性,，全面提高工作人員安全意識，堅決遏制人身傷亡事故,。

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業(yè)局 110 千伏桃源變電站檢修作業(yè)現(xiàn)場,，發(fā)生一起人身觸電死亡事故。

一,、事故前運行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5mva）,、#2 主變（容量 20mva）并列運行。#1 主變供 35 千伏ⅰ,、ⅱ母負荷,，10千伏側(cè) 310 開關斷開；#2 主變經(jīng) 10 千伏ⅱ母供 10 千伏ⅰ母負荷,，35 千伏側(cè) 420 開關斷開,。全站負荷為 38mw。（見附件 1）

二,、事故經(jīng)過和原因：

（一）事故經(jīng)過 月 11 日至 15 日,，常德電業(yè)局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業(yè)局直屬單位，1982 年經(jīng)省經(jīng)委和省電力局決定劃歸常德電業(yè)局,，1983 年關停后改為電廠留守處,，承擔常德電業(yè)局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計劃對 110 千伏桃源變?nèi)驹O備進行年檢、例行試驗,。5 月15 日,，進行 10 千伏ⅱ段部分設備年檢，辦理了“開關班0905004”第一種工作票，主要工作任務為：10 千伏桃建線

314,、桃南線

312,、桃杰線 308、桃北線 306,、桃天線 302 開關柜小修,、例行試驗和保護全檢，桃南線

312,、桃杰線 308,、桃北線 306、桃天線 302 開關柜溫控器更換,，3x24tv（電壓互感器）本體小修和例行試驗等工作,。月 15 日 8 時 30 分,，桃源變運行人員操作完畢,，312、308,、306,、3x24tv 小車開關拉至試驗位置，314,、302 小車開關拉至檢修位置,，合上了 3143-

1、3123-

1,、3083-

1,、3063-

1、3023-1 接地刀閘,，布置好安全措施,，工作許可人羅××在現(xiàn)場與工作負責人譚××進行安全措施確認后，許可“開關班0905004”第一種工作票開工,。時 40 分左右,，工作負責人譚××對易××、剛×（死者,，男,，27 歲，檢修班變電檢修正手,，高中文化,，從事本專業(yè)工作 4 年）、張××,、蔡××等 9 名工作人員進行工作交底,，隨后開始 10 千伏ⅱ段母線設備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導書分工，易××,、剛×,、張××、蔡××4 人進行開關檢修工作,，其余人員進行高壓試驗和保護檢驗工作,。

工作開始后，工作負責人譚××安排易××進行 312 間隔檢修,，安排剛×進行 314 小車清掃,。隨后帶蔡××、張××2 人到屏后,，由蔡××用開關柜專用內(nèi)六角扳手打開 302,、306、308,、312,、314 等 5 個間隔的后柜門，由張××進行柜內(nèi)清掃,，譚××回到屏前與高試人員交代相關事項,。蔡××逐一打開 5 個柜門后，把專用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門邊的地上,，隨后到屏前協(xié)助易××進行 312 間隔檢修,。剛×完成 314 小車清掃工作后，自行走到屏后,，移開攔住 3x24tv后柜門的安全遮攔,，用放在地上的專用扳手卸下 3x24tv 后柜門 2 顆螺絲，并打開后柜門準備進行清掃（事故發(fā)生前現(xiàn)場人員的位置見附件 2）,，9 時 06 分,，發(fā)生開關柜內(nèi)帶電母排b 相對剛×人體放電，剛×被擊倒在開關柜旁,。在場的檢修人員立即對剛×進行了觸電急救,，并撥打 120 急救電話。9時 38 分,，剛×經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡,。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經(jīng)工作負責人安排或許可的情況下，自行走到屏后,，擅自移開 3x24tv 開關屏后所設安全遮攔,，無視 3x24tv 屏后門上懸掛的“止步，高壓危險”警示,，錯誤地打開 3x24tv 后柜門,，造成觸電,。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規(guī)定。

間接原因

1．工作負責人譚××班前交底有遺漏,，對工作票上的“3x24tv 后門內(nèi)設備帶 10 千伏電壓”漏交待,；對現(xiàn)場工作人員監(jiān)護不到位。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規(guī)定,。

2．工作票簽發(fā)人譚××沒有針對屏前和屏后均有工作的情況增設相應的監(jiān)護人,。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.4.3 條規(guī)定。

3．3x24tv 開關柜（型號：kyn28a,，湖南創(chuàng)業(yè)東方電氣有限公司生產(chǎn),，2005 年 12 月投產(chǎn)）后門不具備“五防”閉鎖功能，沒有采取相應的控制措施,，不能起到防止誤入帶電間隔的作用,。

三、預防事故重復發(fā)生的措施

（一）立即開展停工整頓

1．啟動市局一級安全預警,。全局所有生產(chǎn)單位從 5 月15 日開始至 5 月 24 日停工整頓 10 天,，其中電廠留守處、桃源電力局延長整頓一周,，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責任人負全責,，電廠留守處,、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加,，市局組成整頓巡視組，對其他各基層單位的整頓情況進行督察指導,，要求整頓做到四個確保：確?！栋惨?guī)》等規(guī)章制度的培訓效果得到改進、人員安全素質(zhì)得到提高,，確保各項生產(chǎn)和安全管理工作得到細化,、落實，確保行為性違章查找,、糾正取得實效,，確保現(xiàn)場作業(yè)風險控制得到落實,。

2．深入開展事故分析工作,。市局及各基層單位將層層召開事故擴大分析會，深入分析事故原因,，充分剖析暴露的問題,，各級領導和班組員工人人要寫出心得體會，吸取事故教訓,，強化安全意識,，牢固樹立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案開展全方位整頓,。市局安監(jiān),、生技、農(nóng)電,、營銷,、多經(jīng)等部門立即分專業(yè)制訂詳細的整頓方案。各基層單位根據(jù)市局整頓方案迅速制訂出具體實施細則,，并于 5 月 25 日前,，重點組織班組結(jié)合本單位、本班組的實際情況進行深刻反思,，徹底查找人員,、管理、設備,、制度等方面存在的問題,，制訂整頓和防范措施，明確責任人和完成期限,。

（二）全面開展安全知識培訓

1．6 月底以前,，市局教育培訓中心牽頭，全局范圍內(nèi)分級組織,，全面開展《電力安全工作規(guī)程》,、《雙票補充規(guī)定》、《安規(guī)等規(guī)章制度執(zhí)行中存在問題答復意見》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和重要文件的學習,、培訓與考試,，增強員工對規(guī)程、制度的認識和理解,，凡考試不合格者一律下崗培訓,。2．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭,，局生技部,、安監(jiān)部落實，重新組織工作票簽發(fā)人,、工作負責人,、工作許可人、運行操作人員學習相關制度,，熟悉工作票和操作票填寫和執(zhí)行流程,，熟悉標準化作業(yè)管理相關規(guī)定，并進行現(xiàn)場演練考評,，做到雙票和作業(yè)卡填寫正確規(guī)范,、安全措施齊全,、任務清晰明確、安全措施執(zhí)行到位,，切實提高工作人員的安全意識和安全素質(zhì),。

3．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭組織,，重新對復轉(zhuǎn)軍人,、外聘技工、大班組轉(zhuǎn)崗員工等技術素質(zhì)不高的工作人員,，結(jié)合專業(yè)和工種,，分層次、分專業(yè)進行技能培訓,，切實提高這些高危員工的安全意識,、自我防護能力、專業(yè)技能水平和實際動手能力,。

（三）全面開展現(xiàn)場安全管理整改

1．5 月底以前,，由市局生技部組織落實作業(yè)現(xiàn)場組織管理的整改。對于多小組作業(yè),，總工作負責人必須指定小組工作負責人,，并以工作任務單的形式將作業(yè)任務進行詳細分解，向其明確交代工作任務,、分組作業(yè)安全措施和風險辯識及預控措施,。對于作業(yè)前的組織準備工作，包括現(xiàn)場把關人員和專責監(jiān)護人的確定,、工作票的簽發(fā)與作業(yè)指導卡的審批,、作業(yè)過程中的過程控制與組織協(xié)調(diào)工作,，予以詳細的規(guī)定并發(fā)布,。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部組織落實作業(yè)前 1 小時培訓工作的整改,。作業(yè)前,，班組長、工作負責人要組織所有參加作業(yè)的人員學習討論工作票,、標準化作業(yè)指導卡,、施工檢修方案，進行危險源辨識和采取預控措施,，明確注意事項,，明確現(xiàn)場組織，真正做到“四清楚”?，F(xiàn)場風險辯識和預控,，必須結(jié)合實際開展,，嚴禁照抄范本。對于多班組,、多工種參加,、大型復雜的檢修施工項目，單位領導和生技部門要組織學習討論,，布置安排,，明確責任，落實措施,。

3．6 月底以前,，由市局安監(jiān)部牽頭，教育培訓中心配合,，落實現(xiàn)場安全監(jiān)護制度的整改,。一是組織對專（兼）職安全員、現(xiàn)場安全監(jiān)督員以及專責監(jiān)護人進行集中培訓和考試,，經(jīng)考試合格后核發(fā)安全監(jiān)護證,，并實行現(xiàn)場安全監(jiān)護人的持證上崗制度，切實提高現(xiàn)場安全員和監(jiān)護人的安全素質(zhì)和工作責任心,。二是嚴格落實《安規(guī)》關于安全監(jiān)護的要求,，加強對現(xiàn)場監(jiān)護重要性的認識，尤其是對存在觸電,、高墜等危險作業(yè),，必須增設專責監(jiān)護人。

4．5 月底以前,，由市局安監(jiān)部組織落實工作許可手續(xù)的進一步規(guī)范,。一是大型作業(yè)許可人必須要求對設備現(xiàn)場、工作任務,、安全措施布置,、運行方式和帶電設備熟悉的人員擔任；二是嚴格履行許可手續(xù),，開工前工作票上所列安全措施必須一次作完,，現(xiàn)場設置的安全措施，檢修人員不得擅自移動或更改,，如確實妨礙工作的,，可向運行人員提出更改意見，由運行人員決定是否移動或更改,；三是所有需要檢修的設備機構(gòu)箱門,、端子箱門、保護屏門,、開關柜門及后網(wǎng)門的開啟應在工作許可前由運行人員執(zhí)行,，并懸掛標示牌,，檢修人員不得擅自打開。

（四）進一步規(guī)范和強化檢修管理

1．5 月底以前,，由市局生技部牽頭,、安監(jiān)部配合，制定切實可行的辦法和剛性措施,，進一步強化標準化作業(yè),。一是加強標準化作業(yè)的考核檢查，局生技部每季度組織一次對標準化作業(yè)的專項檢查,，并將檢查情況嚴格納入到各基層單位績效考核,。重點檢查現(xiàn)場標準化作業(yè)開展情況，按專業(yè)抽查3-5 份已評價的作業(yè)指導書,，檢查其考核評價是否及時規(guī)范,，結(jié)論是否準確，上報市局的報表是否真實可信,，班組對存在的問題和改進措施是否清楚,，考核處罰是否兌現(xiàn)。二是規(guī)范班前“三交”流程,。嚴格執(zhí)行省公司班前站隊“三交”標準,，使用多組作業(yè)卡進行現(xiàn)場作業(yè)時，現(xiàn)場“三交”應分兩步進行：第一步由總負責人向各小組負責人交待工作票,、多組作業(yè)卡內(nèi)容,，并采用任務通知單將各組的分工具體工作內(nèi)容、工作票所列安全措施,、人員分組情況書面交給小組負責人,，各小組負責人在多組作業(yè)卡上簽名確認；第二步由各小組負責人對本小組作業(yè)人員進行“三交”,，然后小組成員在小組作業(yè)卡上簽名確認,。“三交”時要控制語速,，確保交代清楚,，對于作業(yè)危險點要突出重點，并將危險點位置進行現(xiàn)場確認,。“三交”后要進行抽問,，確?！叭弧辟|(zhì)量。

2．6 月 15 日前,，由市局生技部負責規(guī)范和完善檢修計劃管理,。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計劃,，避免檢修任務過于集中。二是各檢修和運行單位要避免隨意變更檢修計劃,，檢修方案變更要及時匯報單位生產(chǎn)領導并應取得生產(chǎn)主管部門同意,。三是調(diào)度要合理安排檢修運行方式，盡量滿足檢修施工要求,，確保檢修工作安全,，對于停電確有困難的，報局生技部協(xié)調(diào)解決,，原則上,，全站 10kv 開關柜檢修應采用母線分段全停的方式進行，當一段母線上的出線超過 8 回時,，可以按照出線間隔單獨停電的方式安排,，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業(yè)危險點,，指派專人重點監(jiān)護到位,。

（五）進一步加大隱患排查和各類違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監(jiān)部負責進一步完善違章查處,、分析及處罰規(guī)定,。對各種違章行為嚴格執(zhí)行“四不放過”的原則，深入查找背后的管理性違章,，建立起規(guī)范的違章下崗,、培訓常態(tài)機制，實施違章聯(lián)責追究制度,，通過規(guī)范行為,，嚴格考核，消除作業(yè)違章,。

2．5 月 25 日前,，由市局生技部制訂開關柜專用工器具使用管理制度。對操作專用工器具的管理,，嚴格實行保管,、借用和登記制度，禁止隨意取用,、放置,。

3．6 月底以前，市局生技部組織開展各類裝置性違章排查及整改工作回頭看,，對裝置性違章問題逐一掛牌按月進行整改督辦落實,。特別是對全局開關柜尤其是 tv 柜、主變進線柜,、刀閘柜防誤閉鎖情況進行普查,，對不滿足“五防”要求的開關柜加掛明鎖或納入微機防誤裝置進行專項整改,。對所有已列入基建改造計劃但暫緩實施的各變電站，必須將所有掛鎖安裝到位,，并在工作票上補充安全措施欄內(nèi)寫明“××柜內(nèi)帶電,，柜門已上鎖”。

（六）全面梳理各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1．6 月底以前,，市局生技部,、安監(jiān)部、發(fā)建部,、農(nóng)電部和各基層單位特別是檢修,、運行單位，立即著手,，進一步清理修訂現(xiàn)行制度文件,，及時廢止過時的規(guī)章制度，重新制訂或修訂與當前實際不相適應的文件,，定期發(fā)文公布有效規(guī)章制度,，不斷完善和健全生產(chǎn)管理體系，理順生產(chǎn)管理流程,。

2．6 月底以前,，各基層單位要根據(jù)省公司、市局及本單位發(fā)布的有效文件清單,，檢查是否把有關文件轉(zhuǎn)發(fā)至有關班組,，要對各生產(chǎn)班組制度學習、貫徹落實情況進行一次全面檢查,。各生產(chǎn)班組要建立上級下發(fā)的各種生產(chǎn)管理文件專用文件夾,，并及時組織學習。

（七）全面開展各級人員工作作風整頓

1．6 月底以前,，市局人力資源部負責制定相關管理和考核辦法,，確保各級各類人員安全職責落實到位。要求各級領導和安全生產(chǎn)管理人員要有效提升工作執(zhí)行力,，嚴格執(zhí)行領導下現(xiàn)場制度,，保證大部分的精力放在安全生產(chǎn)工作上，加強跟班督導和現(xiàn)場把關,。

2．6 月底以前,，市局安監(jiān)部要完成作業(yè)現(xiàn)場分級把關規(guī)定，切實加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督把關,。各級領導和生產(chǎn)管理人員要嚴格執(zhí)行《常德電業(yè)局作業(yè)現(xiàn)場把關規(guī)定》,，認真開展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的把關工作，及時了解生產(chǎn)工作動態(tài)和員工思想動態(tài),，及時協(xié)調(diào)和解決生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)的問題,，監(jiān)督生產(chǎn)現(xiàn)場是否按照標準化作業(yè)要求開展工作，確保生產(chǎn)現(xiàn)場不發(fā)生違章違紀行為,，確保生產(chǎn)工作安全順利實施,。

（八）進一步加強變電運行管理工作

1．進一步完善運行管理制度。7 月底以前,，由市局生技部負責督導各基層單位,、各變電站和維操隊根據(jù)實際情況，按照市局標準化建設方案,，分級制訂與實際相符的運行管理制度,。要按照現(xiàn)場設備實際情況及時組織現(xiàn)場運行規(guī)程的修編，并履行審核,、批準手續(xù),。

2．加強倒閘操作標準化作業(yè)。7 月底以前,，由市局教育培訓中心,、生技部負責制訂計劃，組織全體變電運行人員對標準化倒閘操作光碟進行觀摩學習和演練,，并對運行人員進行現(xiàn)場督導和講評,。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理：

（一）對電廠留守處相關責任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識淡薄,，擅自拆除遮欄進入帶電區(qū)域作業(yè),，造成觸電。違反了《安規(guī)》第 4.5.8 條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除遮欄(圍欄),、標示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內(nèi)容,、工作流程，安全措施,、工作中的危險點,，并履行確認手續(xù)” 的規(guī)定，對本次事故負主要責任,。鑒于本人在事故后死亡,，免于處罰。

2．電廠留守處工作負責人(監(jiān)護人)譚××,，違反《安規(guī)》第 3.2.10.2 條“工作負責人必須在工作前對工作班成員進行危險點告知,，交待安全措施和技術措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”,、第 3.4.1 條“工作負責人應始終在工作現(xiàn)場,，對工作班人員的安全認真監(jiān)護，及時糾正不安全的行為”等規(guī)定，安全技術交底不徹底,，安全監(jiān)護不到位,，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分,。

3．電廠留守處現(xiàn)場安全把關人姜×（開關班安全員）,，現(xiàn)場安全把關監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場安全隱患,、及時發(fā)現(xiàn)和制止工作人員不安全的行為,，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分,。

4．電廠留守處工作票簽發(fā)人譚××,，違反《安規(guī)》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規(guī)定,，工作票上所列安全措施,、保留帶電部分和注意事項不正確、不完善,；在屏前,、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專責監(jiān)護人,，對事故負有一定責任,，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

5．電廠留守處開關檢修小組負責人易××,，未認真編制和組織學習標準化作業(yè)指導卡,，作業(yè)卡內(nèi)容與實際嚴重不符，危險點和控制措施交待不明確,；違反《安規(guī)》3.2.10.5條,，沒有作到相互關心施工安全，對事故負有一定責任,，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分,。

6．電廠留守處開關班檢修人員張××，對操作專用工具使用保管不嚴,，對工作班成員安全相互關心不夠,，且違反《安規(guī)》規(guī)定單人作業(yè)，對本次事故負有一定責任,，給予行政警告和 2000 元的經(jīng)濟處罰,。

7．電廠留守處開關班檢修人員蔡××（外協(xié)技工），對操作專用工具使用保管不嚴,，對本次事故負有一定責任,，予以辭退,。

8．電廠留守處開關班班長李××，班組標準化作業(yè)管理不力,，現(xiàn)場安全培訓開展不力,，班組安全管理失控，對本次事故負一定責任,，給予行政記過和 5000 元的經(jīng)濟處罰,。

9．電廠留守處檢修專責陳×,，不按規(guī)定履行檢修計劃變更流程,，未履行相應的安全職責，對本次事故負一定責任,，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰,。

10．電廠留守處技術總監(jiān)兼安監(jiān)員龍×，履行安全職責不力,，未按局把關規(guī)定到現(xiàn)場把關,，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓不力,，對本次事故負有管理責任,，給予行政記過和3000 元的經(jīng)濟處罰。11．電廠留守處綜合辦主任賀×,，未嚴格履行安全職責,，對班組安全管理和教育不力，對本次事故負有管理責任,，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰,。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對員工教育培訓不力，轉(zhuǎn)正定級把關不嚴,，對本次事故負有一定責任,，給予行政警告和 1000 元的經(jīng)濟處罰。

13．電廠留守處生產(chǎn)副主任俞×,，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力,，對本次事故負領導責任,，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××,，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力,，對本次事故負領導責任,，給予撤職處分,。

15．電廠留守處副書記周××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育不力,，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任,，給予撤職處分,。

16．電廠留守處主任屠××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育不力,，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領導責任,，給予撤職處分,。

（二）對桃源電力局相關責任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規(guī)定執(zhí)行倒閘操作,，設置安全措施存在漏洞,，工作票審查不嚴格，工作許可手續(xù)不規(guī)范,，對本次事故負一定責任,，給予下崗 2 個月和 4000 元的經(jīng)濟處罰。2．桃源局維操隊監(jiān)護人孟××,，對現(xiàn)場布置安全措施檢查不到位,，對工作票審查不嚴，對操作票流程執(zhí)行不嚴,，對本次事故負一定責任,，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

3．桃源局維操隊隊長鐘××,，班組安全現(xiàn)場培訓不到位,，把關監(jiān)督不力，工作票和操作票審查不嚴,，對本次事故負一定責任,，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

4．桃源局調(diào)度班班長童××,，運行方式不合理,，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰,。

5．桃源局安監(jiān)員楊××,，安全培訓教育不到位，現(xiàn)場把關不嚴,，對本次事故負一定管理責任,，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰,。

6．桃源局生產(chǎn)技術部主任胡××，安全監(jiān)督管理不到位,，安全培訓教育不到位,，對本次事故負一定管理責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰,。

7．桃源局生產(chǎn)副局長劉×,，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任,，給予下崗 1 個月的處罰,。

8．桃源局局長嚴××，安全管理和教育不力,，對本次事故負有一定的領導責任,，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

9．桃源局書記馮××,，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領導責任,，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰,。

（三）對常德電業(yè)局機關部室相關責任者的處罰：

1．生產(chǎn)技術部變電檢修專責魯××、變電運行專責龔×和安全監(jiān)察部變電安全專責王××對本次事故負有一定的管理責任,，給予通報批評和 2000 元的經(jīng)濟處罰,。

2．生產(chǎn)技術部副主任曹××、安全監(jiān)察部副主任彭××對本次事故負有一定的管理責任,，給予行政警告和 3000元的經(jīng)濟處罰,。

3．生產(chǎn)技術部主任李××、安全監(jiān)察部主任辛××,、培訓中心主任余××,、人力資源部主任張××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰,。

4．副總工程師劉××對本次事故負有一定的管理責任,，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

（四）對常德電業(yè)局領導班子成員的處罰：

1．給予局長李×行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰,。2．給予黨委書記張××行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰,。3．給予黨委副書記、紀委書記肖××行政警告處分和8000 元的經(jīng)濟處罰,。

4．給予副局長吳××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰,。5．給予副局長李×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。

6．給予副局長劉××行政記大過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰,，并下崗 2 個月,。

7．給予副局長張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰,。8．給予工會主席張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。9．給予總會計師段××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰,。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經(jīng)濟處罰,。

（五）對湖南省電力公司領導和相關部門人員的處理 1．給予公司總經(jīng)理李××、副總經(jīng)理陳××各 5000 元的經(jīng)濟處罰,。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經(jīng)濟處罰,。

3．給予公司安全監(jiān)察部主任章×、副主任周×各 4000元的經(jīng)濟處罰,，副主任蔣××3000 元的經(jīng)濟處罰,。

4．給予公司生產(chǎn)技術部主任漆××、主任工程師李××各 4000 元的經(jīng)濟處罰,，副主任湯××3000 元的經(jīng)濟處罰,。

5．給予公司人力資源部主任諶××,、副主任彭××各3000 元的經(jīng)濟處罰,。

6．給予公司安全監(jiān)察部供電安全科副科長任××,，生產(chǎn)技術部變電科副科長甘××,、綜合科科長王××,，人力資源部培訓科科長羅××各 2000 元的經(jīng)濟處罰,。

朝陽煤礦事故處理報告篇四

附件：

遼寧朝陽供電公司觸電人身死亡

事故調(diào)查報告書（摘要）

6月25日,，遼寧省電力有限公司朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班在66千伏木瓦線56號塔進行安裝防繞擊避雷針作業(yè)中,，安裝機出現(xiàn)異常,，工作負責人楊某某指定王×（死者,，工作票簽發(fā)人）作臨時監(jiān)護人，隨即登塔查看安裝機異常原因,。在對安裝機進行調(diào)試過程中,，王某擅自登塔，發(fā)生a相引流線對人體放電,，由19米高處墜落地面,，經(jīng)搶救無效死亡。

一,、事故經(jīng)過

朝陽供電公司為降低線路雷擊跳閘率,，采取在輸電線路上安裝防繞擊避雷針的措施，并制定了《66千伏至220千伏線路帶電安裝防繞擊避雷針安全技術組織措施》,，送電工區(qū)于2009年6月25日進行該項作業(yè),。

6月25日8時00分，王×（死者）簽發(fā)了帶電作業(yè)票（帶電班012-0048）,，工作內(nèi)容為在66千伏木瓦線53號至59號,、72號至77號塔及架空地線上安裝防繞擊避雷針。當日工作地點為66千伏木瓦線56號塔,，計劃工作時間為2009年 6月25日 8時30 分～2009年6月25日18時00 分,，實際開工時間為11時10分,。

工作負責人:楊××（帶電班班長）

工作班成員:鄭××、陳××等8人,。

2009年6月25日10時30分,，班組人員到達作業(yè)現(xiàn)場。工作負責人楊××宣讀工作票,、布臵工作任務及本項目安全措施后,，11時10分工作班成員開始作業(yè)。

工作分工：工作負責人楊××負責監(jiān)護,，鄭××,、陳××負責塔上安裝防繞擊避雷針，其他6名工作班成員負責地面配合工作,，王×（死者）受工區(qū)領導指派檢查指導現(xiàn)場作業(yè),。

11時15分，鄭××,、陳××二人在安裝防繞擊避雷針過程中,，由于安裝機出現(xiàn)異常，安裝工作不能正常進行,，工作負責人楊××在指定工作票簽發(fā)人王×作臨時監(jiān)護人后,，登塔查看安裝機異常原因，在對安裝機調(diào)試時,，突然聽見放電聲（根據(jù)soe記錄為12時12分），看見工作票簽發(fā)人王×由56號塔高處墜落地面,，經(jīng)搶救無效死亡,。

二、事故原因

1．王×（死者）作為非工作班成員擅自登塔且沒有與帶電部位保持足夠的安全距離,，屬嚴重違章,，是造成本次事故的直接原因。

2．工作負責人楊××（監(jiān)護人）脫離監(jiān)護崗位,，擅自登塔作業(yè),，沒有履行監(jiān)護責任，使作業(yè)失去監(jiān)護,，是造成本次事故的主要原因,。

3．工作班成員安全意識、責任心不強,，沒有制止現(xiàn)場違章行為（非工作班成員登塔作業(yè)）,，是造成本次事故的另一原因。

三,、預防事故重復發(fā)生的措施

1．在遼寧省公司范圍內(nèi)迅速開展為期50天的安全專項

活動,，認真吸取事故教訓,，全面排查安全隱患，評估安全生產(chǎn)狀況,，及時解決問題,，降低安全風險，防止安全事故的再次發(fā)生,。

朝陽供電公司所屬生產(chǎn)單位立即停產(chǎn)整頓一周,，送電工區(qū)停產(chǎn)整頓兩周，整頓工作由朝陽供電公司安全第一責任人負全責,，認真吸取事故教訓,，深入開展“反違章”活動，制定詳細的排查整改計劃,，認真落實,，整改結(jié)束后報遼寧省公司安監(jiān)部。

2．各級領導干部要認真履行崗位職責,，嚴格落實,、執(zhí)行安全工作規(guī)程的有關要求，親自部署,、檢查指導,，減少不必要的會議，集中精力做好安全生產(chǎn)工作,。

3．各級管理人員要重心下沉,，深入基層，掌握生產(chǎn)現(xiàn)場第一手信息,，模范遵守各項規(guī)章制度,，嚴禁非列入工作票成員的管理人員參加現(xiàn)場作業(yè)。

4．提高培訓的針對性和實效性,，不斷強化各級人員特別是現(xiàn)場作業(yè)人員的安全意識和業(yè)務素質(zhì),。特別是對新設備的安裝及新技術的使用，組織廠家或技術人員對作業(yè)人員進行嚴格,、細致地培訓,，使作業(yè)人員熟練掌握操作和使用技能。

5．提高工作班成員的安全意識,，在作業(yè)中相互關心工作安全并監(jiān)督《安規(guī)》的執(zhí)行和現(xiàn)場安全措施的落實,，做到“三不傷害”。

6．在較為復雜,、危險的施工作業(yè)環(huán)境中,，如出現(xiàn)短時間無法解決的施工作業(yè)問題應暫時停止工作，脫離危險施工作業(yè)環(huán)境，待制定出具體解決方案后方可繼續(xù)施工作業(yè),。

7．對攀爬中易發(fā)生人身觸電的桿塔施工作業(yè)前應加裝臨時阻擋裝臵及警示標志,。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理意見

1．朝陽供電公司送電工區(qū)檢修專工王×（死者）,，是現(xiàn)場工作票簽發(fā)人（非工作班成員）,，也是送電工區(qū)派往作業(yè)現(xiàn)場安全技術把關的管理人員，擅自登塔,，造成觸電死亡,，是本次事故的主要責任者。鑒于本人已死亡,，免于處罰,。

2．朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班班長楊××，是本次作業(yè)的工作負責人,、監(jiān)護人,，在工作過程中沒有全過程履行監(jiān)護責任，違反《電力安全工作規(guī)程》２.5.1條“在線路停電時進行作業(yè),，工作負責人在班組成員確無觸電危險的條件下,，可以參加工作”的規(guī)定，作業(yè)中脫離監(jiān)護崗位參加安裝作業(yè),，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場人員的不安全行為,，對本次事故負主要責任。免去帶電班班長職務,，給予留用察看兩年處分,。

3．朝陽供電公司送電工區(qū)帶電班6名負責地面配合工作的工作班成員，違反《電力安全工作規(guī)程》2.3.11.5的規(guī)定,，作業(yè)中沒有做到相互關心工作安全,，沒有制止王×登塔的違章行為，對事故的發(fā)生負有責任,。分別給予通報批評處分，各罰款1200元,。

4．朝陽供電公司送電工區(qū)安全員王××,，未履行安全監(jiān)督職責，安全監(jiān)督管理不力,，對《安全組織技術措施》把關不嚴,，對本次事故負有管理責任，給予行政記過處分,，罰款2000元,。

5．朝陽供電公司送電工區(qū)黨支部書記閻××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對職工教育不力,、管理不嚴,，對本次事故負領導責任，給予行政記大過處分,，罰款5000元,。

6．朝陽供電公司送電工區(qū)主任蘭××，未嚴格履行安全管理職責,，對員工安全教育不力,，對工區(qū)安全管理不嚴，對本次事故負領導責任,，給予撤職處分,。

7．朝陽供電公司安監(jiān)部線路安全監(jiān)督專工曹××，管理不到位,，監(jiān)督不力,，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分,，罰款1000元,。

8．朝陽供電公司安監(jiān)部主任王×，對批復的《安全技術組織措施》的落實監(jiān)督不到位,，監(jiān)督不力,，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分,，罰款4000元,。

9．朝陽供電公司生技部線路專工周××，對帶電安裝防繞擊避雷針工作培訓工作未到位,，現(xiàn)場的安全措施未能切實把關,，對本次事故負管理責任，給予行政警告處分,，罰款2000元,。

10．朝陽供電公司生技部副主任陸×，對帶電安裝防繞擊避雷針工作管理不到位,，方案不落實,，對本次事故負管理責任。給予行政記過處分,，罰款3000元,。

11．朝陽供電公司生技部主任旋××，在布臵生產(chǎn)工作的同時沒有布臵落實相應的安全措施,，對事故的發(fā)生負管理責任,，給予行政警告處分，罰款4000元。

12．朝陽供電公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理張××,，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責,，對員工安全教育培訓組織不力，管理

不力,，對本次事故負直接領導責任,，給予行政記大過處分，罰款5000元,。

13．朝陽供電公司總經(jīng)理張××,，對相關部門履行安全職責監(jiān)督不力，對本次事故負領導責任,，給予行政記過處分,，罰款6000元。

14．朝陽供電公司黨委書記朱×,，對安全教育和圍繞安全生產(chǎn)開展思想政治工作不力,，對本次事故負有領導責任，給予行政警告處分,，罰款6000元,。

15．朝陽供電公司工會主席閆××，對安全生產(chǎn)監(jiān)督不力,，對本次事故負領導責任,，給予行政警告處分，罰款4000元,。

16．遼寧省電力有限公司安全監(jiān)察部對基層單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督,、管理不力，給予安監(jiān)部主任王××行政警告處分,。給予安監(jiān)部副主任劉××通報批評,。各罰款5000元。

17．遼寧省電力有限公司生產(chǎn)技術部對基層單位開展事故隱患排查的指導力度不夠,，沒有及早發(fā)現(xiàn)設備隱患,，給予生技部主任李××行政警告處分。生產(chǎn)技術部副主任張×按照遼寧省電力有限公司安全生產(chǎn)分片包干規(guī)定,，對朝陽供電公司發(fā)生的人身死亡事故負連帶責任,，給予通報批評。各罰款4000元,。

18．遼寧省電力有限公司副總工程師熊××對本次事故負領導責任，罰款3000元,。

19．遼寧省電力有限公司總經(jīng)理燕××,、分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理劉××對本次事故負領導責任，各罰款5000元。