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事故協(xié)商賠償協(xié)議書范本篇一

甲方：_________醫(yī)院： 乙方(或患方直系親屬)：_________

患者基本情況：

姓名：_____ 性別：_____年齡：_____住址：_________________________ 住院號(hào)： 患者_(dá)____ 于_____ 年_____月_____日在甲方住院,診斷為：

住院_____天,，患者治療結(jié)果：(死亡,、傷殘,、好轉(zhuǎn)、痊愈)后造成糾紛,。 經(jīng)過協(xié)商,，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方自愿放棄上訴,、申訴,、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利,，同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決,。

二、由甲方一次性補(bǔ)償乙方生活補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣：__________元,。

三、補(bǔ)償款給付時(shí)間：

乙方或直系親屬憑身份證(復(fù)印件),、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補(bǔ)助款。

四,、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔,，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲,、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a(bǔ)償金額五倍違約金,，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五,、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效,。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，公證處公證一份,，報(bào)衛(wèi)生局備案一份。

甲方： 乙方(或直系親屬)：

見證律師(或公證):

年 月 日

事故協(xié)商賠償協(xié)議書范本篇二

醫(yī)療事故協(xié)商賠償協(xié)議書

甲方：____________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：______________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,，經(jīng)協(xié)商,，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：_____

身份證號(hào)：_____住院號(hào)：_____

疾病診斷：_____

治療結(jié)果： _____

二,、 方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：

三,、 醫(yī)療事故原因

四,、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_____元;

2,、誤工費(fèi)：_____元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

4,、陪護(hù)費(fèi)：_____元;

5,、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_____元;

6、殘疾用具費(fèi)：_____元;

7,、喪葬費(fèi)：_____元;

8,、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元;

9、交通費(fèi)：_____元;

10,、住宿費(fèi)：_____元;

11、精神損害撫慰金：_____元;

12,、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi),、

住宿費(fèi)：_____元(不超過2人)

合計(jì)：_____元

五、_償款給付時(shí)間：

六,、 違約責(zé)任

七、 其他

1,、 出院處理：

2,、 如為死亡患者，尸體處理

3,、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效,。

甲方：_____乙方：_____

代理人：_____代理人：_____

日期：_____日期：_____

見證人：_____

日期：_____

注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減

事故協(xié)商賠償協(xié)議書范本篇三

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方：_____醫(yī)院

地址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號(hào)碼：__________ 住址：_____聯(lián)系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人,、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件,。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議,，以便共同遵守,。

1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過)______________________________ ,。

2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ ,。

4.如患者已經(jīng)死亡,，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑,，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解,、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利,。

6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元,。

7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9.本協(xié)議一式_____份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____,，附件一份,，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件,。

10.本協(xié)議自雙方簽字,、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年 月 日

事故協(xié)商賠償協(xié)議書范本篇四

甲方：昌寧—翁堵公路王德勝施工隊(duì)(以下簡(jiǎn)稱甲方)

乙方：李向忠：身份證號(hào)： 戶籍地址：昌寧縣溫泉鄉(xiāng)下六甲村沙壩河村民小組,，(以下簡(jiǎn)稱乙方)

甲方在昌寧至翁堵水泥路建設(shè)施工中,，于20xx年_____月_____日，雇傭乙方進(jìn)行水泥路面施工,，甲乙雙方發(fā)生勞動(dòng)雇傭關(guān)系。20xx年7月17日下午,，乙方在工作期間發(fā)生意外事故，導(dǎo)致乙方小腿受傷,，經(jīng)及時(shí)送往醫(yī)院治療后康復(fù)，但膝蓋下10厘米左右被迫截肢,，經(jīng)傷殘鑒定為五級(jí)傷殘。

為解決乙方在治療,、生活等方面賠償?shù)南嚓P(guān)問題，甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上友好,、一致協(xié)商，并參照昌寧縣人民法院類似案件判決結(jié)果,，雙方就乙方傷殘賠償達(dá)成如下一致條款,，并簽訂本協(xié)議,，以共同信守。

一,、甲方負(fù)責(zé)支付7月17日至8月5日乙方住院期間一切費(fèi)用(乙方已確認(rèn)，在簽訂本協(xié)議前,，甲方已全部付清),。

二,、甲方于本協(xié)議簽訂之日起 _____內(nèi),，應(yīng)向乙方支付一次性賠償人民幣_(tái)____元,。

三,、乙方同意甲方分_____次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項(xiàng)。乙方收到相應(yīng)款項(xiàng)后應(yīng)簽署收款憑據(jù),，否則甲方有權(quán)拒絕支付。

四,、本次賠償屬一次性解決，已包括乙方所有的賠償和要求,。協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償外,，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,，雙方之間無其它糾葛，乙方發(fā)生任何事情與甲方無關(guān),。

五、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份,，由甲方向有關(guān)部門備案一份。

六,、如任何一方違約，須于違約之日起一月內(nèi)支付對(duì)方貳拾萬元(￥：200000.00元)的違約金,，并另行司法程序。

施工隊(duì)(甲方)：

甲方代表(簽字)：

勞動(dòng)者(乙方簽字)：

見證人(簽字)：

簽署日期：20xx年 月 日