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職業(yè)安全健康及環(huán)保管理協(xié)議書篇一

乙方：_________石油技術(shù)服務(wù)公司

1.定義及解釋

1.1違約,、違規(guī)、違章：指安全協(xié)議當(dāng)事人違反安全法律法規(guī),，違反安全規(guī)定,、標(biāo)準(zhǔn)，違反安全規(guī)章的行為。

1.2事故：指在安全協(xié)議規(guī)定的范圍內(nèi),，由于當(dāng)事人責(zé)任或不可抗力造成的停工,、有關(guān)財(cái)產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)損失和人員傷亡事件,。

1.3不可抗力：指協(xié)議當(dāng)事人不能預(yù)見,、不能避免并不能克服的客觀情況，包括地震,、水災(zāi),、雷擊、雪災(zāi),、風(fēng)災(zāi)等自然事件以及戰(zhàn)爭,、罷工、當(dāng)事人之外的破壞行為等社會事件,。

2.項(xiàng)目作業(yè)概況

2.1 工程項(xiàng)目名稱：油井大修

2.2 工程期限：自合同簽訂之日起至20__年 月 日

2.3 工作量：見施工合同,。

2.4 工程項(xiàng)目內(nèi)容

2.4.1 油井檢換泵常規(guī)作業(yè)基本內(nèi)容：起出桿、管,、泵,，更換損壞部件，重新按設(shè)計(jì)要求下入管,、桿,、泵，使油井恢復(fù)正常生產(chǎn),。

2.4.2 水井常規(guī)作業(yè)基本內(nèi)容：起出原井管柱檢查,，更換損壞工具，重新按設(shè)計(jì)要求下入完井管柱,，磁性定位合格后憋壓釋放封隔器,，交井恢復(fù)生產(chǎn)。

2.5安全環(huán)保要求：

油井：嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)施工,，憋壓合格,。

水井：按照設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)施工，磁性定位合格,，驗(yàn)封合格,。

2.6 主要危害

油井施工現(xiàn)場易對環(huán)境造成污染，遇明火易發(fā)生火災(zāi),，易引起油氣中毒,。

注水井起管柱時(shí)封隔器不解封易發(fā)生飛管，施工現(xiàn)場易對環(huán)境造成污染,。

3.雙方的權(quán)利義務(wù)

3.1甲方的權(quán)利

3.1.1有權(quán)要求乙方根據(jù)工程項(xiàng)目情況編制hse“兩書一表”,、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn),、環(huán)境保護(hù)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),，遵守油公司的安全生產(chǎn),、環(huán)境保護(hù)規(guī)章制度，制定事故防范措施和事故應(yīng)急預(yù)案控制危險(xiǎn)點(diǎn)源,。

3.1.2有權(quán)現(xiàn)場檢查乙方的施工作業(yè)項(xiàng)目hse計(jì)劃書和作業(yè)指導(dǎo)書落實(shí)執(zhí)行情況,。如發(fā)現(xiàn)存在重大隱患問題，有權(quán)停止其施工作業(yè),。

3.1.3有權(quán)要求乙方維護(hù)好各種安全衛(wèi)生,、環(huán)境保護(hù)設(shè)施和器材，對使用不符合健康,、安全,、環(huán)境保護(hù)規(guī)定的設(shè)備及器具有權(quán)要求其更換或停止使用。

3.1.4有權(quán)禁止未經(jīng)安全教育或安全教育考試不合格的乙方人員上崗,。有權(quán)要求更換、調(diào)整施工現(xiàn)場內(nèi)身體條件和安全技能素質(zhì)不具備崗位要求的乙方人員,。

3.1.5有權(quán)對乙方的hse運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，對“三違行為”(違章指揮、違章作業(yè),、違反勞動紀(jì)律)有權(quán)制止和糾正,，并按協(xié)議規(guī)定的條款視情節(jié)給予處罰。

3.1.6 有權(quán)要求乙方嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),。對由于乙方設(shè)備,、設(shè)施或操作、管理等因素造成的各類環(huán)境污染事故,，甲方有權(quán)要求乙方負(fù)賠償責(zé)任,。

3.1.7對乙方在施工作業(yè)過程中造成的環(huán)境污染或植被破壞，甲方有權(quán)要求乙方在項(xiàng)目驗(yàn)收前治理恢復(fù),，由此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失,，甲方有權(quán)從施工作業(yè)費(fèi)用中扣除。

3.1.8發(fā)生事故后,，甲方有權(quán)組織,、參與事故的調(diào)查，有權(quán)對事故處理情況進(jìn)行通報(bào)或上報(bào),。

3.1.9有權(quán)向發(fā)生事故的乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)索賠,、要求其停止施工進(jìn)行整頓。

3.1.10 有權(quán)要求乙方配備防污染設(shè)施,，采取防污手段,，預(yù)防各類環(huán)境污染等事故發(fā)生,。

3.2甲方的義務(wù)

3.2.1貫徹落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針,，認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)法律,、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,。

3.2.2按規(guī)定對乙方進(jìn)行安全業(yè)績、資質(zhì)審查,，對乙方針對作業(yè)項(xiàng)目制定兩書一表進(jìn)行審查,、備案并保密。

3.2.3根據(jù)主協(xié)議約定為乙方提供滿足協(xié)議規(guī)定的作業(yè)現(xiàn)場條件,。

3.2.4從事有毒物質(zhì)施工井作業(yè),，開工前必須向乙方進(jìn)行施工前設(shè)計(jì)交底。

3.2.5甲方必須指定有關(guān)專業(yè)人員按照協(xié)議規(guī)定的內(nèi)容,，對乙方施工作業(yè)有關(guān)hse技術(shù)要求進(jìn)行交底,，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。

3.2.6發(fā)生事故后積極組織搶險(xiǎn),，防止事故擴(kuò)大,，并按照股份公司有關(guān)規(guī)定，對乙方發(fā)生的hse事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì),、報(bào)告,。

3.2.7按雙方約定完備安全生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備和器材,。

3.3乙方的權(quán)利

3.3.1有權(quán)要求甲方提供有關(guān)健康,、安全、環(huán)境方面的法規(guī)和規(guī)章制度;有權(quán)要求甲方提供協(xié)議中規(guī)定的hse環(huán)境和條件,。

3.3.2有權(quán)對甲方的安全工作提出合理化建議和改進(jìn)意見,。

3.3.3在作業(yè)中，對甲方違章指揮,、強(qiáng)令乙方冒險(xiǎn)作業(yè)時(shí),，有權(quán)拒絕執(zhí)行;對由此產(chǎn)生的打擊報(bào)復(fù)，有權(quán)向有關(guān)部門舉報(bào),、投訴,。

3.3.4乙方施工現(xiàn)場發(fā)生事故時(shí)，在條件允許的情況下,，有權(quán)要求甲方協(xié)助搶險(xiǎn),，所發(fā)生的費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。

3.3.5發(fā)生嚴(yán)重危及乙方生命安全的不可抗拒緊急情況時(shí),，乙方有權(quán)采取必要的措施避險(xiǎn)，但應(yīng)立即報(bào)告甲方有關(guān)部門。

3.3.6對乙方存在嚴(yán)重安全問題,，視情節(jié)退出油田公司市場。

3.3.7有權(quán)要求甲方提供相關(guān)的安全資料,。

3.4乙方的義務(wù)

3.4.1建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全hse管理組織機(jī)構(gòu),，設(shè)立hse現(xiàn)場協(xié)調(diào)員,，針對施工作業(yè)項(xiàng)目制定hse兩書一表，供甲方審查備案,。

3.4.2按規(guī)定組織好本職范圍內(nèi)的hse檢查,，發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中不安全隱患、重大險(xiǎn)情,，應(yīng)采取有效措施積極處理并報(bào)告甲方,。

3.4.3發(fā)生事故時(shí)，應(yīng)積極搶險(xiǎn),，服從統(tǒng)一指揮,，避免事故進(jìn)一步擴(kuò)大，并按甲方要求報(bào)告事故,。

3.4.4應(yīng)對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn),，具備相應(yīng)的安全意識和安全技能，特種作業(yè)人員應(yīng)具有相應(yīng)的資格證書,。

3.4.5不得購買、使用不符合國家,、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和甲方規(guī)定的原材料,、設(shè)備、裝置,、防護(hù)用品,、器材、安全檢測儀器等,。

3.4.6自覺維護(hù)安全衛(wèi)生,、環(huán)境保護(hù)設(shè)施、設(shè)備和器材,。

3.4.7 動火須按甲方規(guī)定辦理審批手續(xù),，并落實(shí)防火措施。

3.4.8做好防噴預(yù)案,，落實(shí)防噴措施,。

4.事故調(diào)查

在主協(xié)議的履行過程當(dāng)中發(fā)生的與甲方有關(guān)的安全事故，應(yīng)經(jīng)事故調(diào)查確定責(zé)任,。事故調(diào)查應(yīng)按照國家及中國石油天然氣股份有限公司和中油集團(tuán)公司的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行,。

4.1乙方發(fā)生輕傷兩人以下事故由乙方自選組織調(diào)查,，并進(jìn)行登記，報(bào)甲方備案,。

4.2乙方發(fā)生重傷,、死亡或重大死亡事故的，應(yīng)立即報(bào)告甲方,，并按事故上報(bào)規(guī)定報(bào)告當(dāng)?shù)卣?。甲方將參加事故調(diào)查。

4.3死亡事故的調(diào)查處理應(yīng)在查清原因,、分清責(zé)任的基礎(chǔ)上,，按照調(diào)查組提出的調(diào)查處理意見進(jìn)行處理，并將員工死亡事故調(diào)查情況書面報(bào)送甲方,。

4.4乙方發(fā)生一般環(huán)境污染事故時(shí),，乙方應(yīng)盡予以治理，必要時(shí)停工進(jìn)行治理被污染的環(huán)境,，并將污染事故的原因及治理措施報(bào)甲方審核,。

4.5乙方發(fā)生諸如有毒氣體泄漏等嚴(yán)重污染環(huán)境事故時(shí)，應(yīng)立即疏散周邊人員,，并報(bào)告當(dāng)?shù)卣图追?，進(jìn)行緊急搶險(xiǎn)。同時(shí)成立有甲方參加的聯(lián)合事故調(diào)查組,，對事故進(jìn)行調(diào)查處理,。

5.違約責(zé)任及處理

5.1施工作業(yè)發(fā)生事故時(shí)，甲乙雙方有搶險(xiǎn),、救災(zāi)的義務(wù),，所發(fā)生的費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)。

5.2甲方項(xiàng)目安全監(jiān)督及相應(yīng)管理人員有權(quán)按照hse有關(guān)規(guī)定制止乙方違章指揮,、違章操作,，對拒不接受監(jiān)督管理的，有權(quán)向項(xiàng)目主管部門提出終止乙方施工的建議,，由此引起的一切損失由乙方負(fù)責(zé),。

5.3若甲方未能按照協(xié)議履行甲方應(yīng)負(fù)的安全職責(zé)而導(dǎo)致發(fā)生事故，影響施工進(jìn)度的,，除順延竣工日期外,，還應(yīng)賠償乙方因此發(fā)生的損失。

5.4甲乙雙方對發(fā)生的事故都負(fù)有責(zé)任的,，按各自責(zé)任的大小分擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。如甲乙方之間發(fā)生責(zé)任糾紛，可請求上一級部門調(diào)解或向司法機(jī)關(guān)提起訴訟,。

5.5由于乙方人員不服從現(xiàn)場安全管理,，超指定區(qū)域,、超指定時(shí)限作業(yè)等違章作業(yè)而造成的hse事故，乙方承擔(dān)責(zé)任,，并負(fù)責(zé)賠償損失,。

5.6 乙方在施工中，不遵守環(huán)保規(guī)定或未按甲方指定地點(diǎn),，隨意排放污染物,，不采取防噴措施等，屬乙方責(zé)任,，造成的各類環(huán)境污染,，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.7 乙方不按照甲方指定的施工作業(yè)范圍施工,，或不按甲方指定的路線行駛,，造成破壞植被污染環(huán)境，乙方承擔(dān)賠償責(zé)任,。

5.8乙方在實(shí)施作業(yè)過程中,，必須嚴(yán)格遵守政府已頒布的有關(guān)環(huán)保安全方面的法規(guī)、法令和條例,，應(yīng)防止對大氣,、河流、湖泊,、陸地和生態(tài)的污染和損害,，并保障作業(yè)人員的人身安全和健康。因乙方責(zé)任造成的安全事故和污染引起的經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān),。

5.9當(dāng)政府主管部門以及甲方派人員依法檢查作業(yè)工作范圍內(nèi)的環(huán)境保護(hù)和安全時(shí),，乙方應(yīng)為檢查人員提供必要的協(xié)助，并事先告知現(xiàn)場的安全規(guī)則和規(guī)定,。

5.10乙方完成作業(yè)后，應(yīng)按當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場的土地進(jìn)行平整,、還原或恢復(fù),，甲方屆時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收交井。

5.11在甲方指定的施工作業(yè)范圍外由于機(jī)油,、柴油等油品及泥砂,、污水造成的環(huán)境污染而發(fā)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任由乙方承擔(dān)。

5.12施工中發(fā)生的井噴,、冒油等造成的環(huán)境污染而發(fā)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任由乙方承擔(dān),。

5.13在履行協(xié)議時(shí)，乙方因違反安全操作規(guī)程及制度而造成機(jī)械事故或人身重大傷亡事故,，其全部責(zé)任由乙方自行承擔(dān),，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任,。在作業(yè)過程中保證不淹地、不噴管,，出現(xiàn)淹地,、噴管傷人等事故，均由乙方負(fù)責(zé),。

5.14 施工單位必須制定安全生產(chǎn)措施和事故應(yīng)急預(yù)案, 各單位安全科對安全生產(chǎn)措施和事故應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行初審,，并作為安全協(xié)議附件上報(bào)審查。

5.15在施工中發(fā)生井噴,、溢流等現(xiàn)象,，乙方應(yīng)立即向甲方匯報(bào)。

5.16乙方不制定安全生產(chǎn)和環(huán)保措施,、上崗人員不具備資格,、不按照安全規(guī)程施工或服務(wù)、對存在的安全隱患不積極進(jìn)行整改時(shí),，在甲方提出后仍不改正的,，每缺少一項(xiàng)，甲方有權(quán)扣 100-1000元,。

6.不可抗力

由于不可抗力造成主協(xié)議項(xiàng)目施工作業(yè)事故及產(chǎn)生的損失,，當(dāng)事人雙方依據(jù)主協(xié)議中雙方的約定，各自承擔(dān)相應(yīng)的損失,。

7.協(xié)議的履行期限

本協(xié)議的履行期限與主協(xié)議保持一致,，如果主協(xié)議因故需要變更期限，本協(xié)議與之變更至相同期限,。

8.協(xié)議的變更,、解除或終止

本協(xié)議與主協(xié)議具有同等的法律效力，本協(xié)議隨主協(xié)議的變更,、解除或終止而變更,、解除或終止。

9.保險(xiǎn)

乙方協(xié)議項(xiàng)目施工作業(yè)人員的工傷保險(xiǎn)由其自選承擔(dān),。

10.爭議的解決

本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議,，按照主協(xié)議約定的爭議解決方式解決。

11.附則

11.1本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方法定代表人或委托代理人簽字并加蓋協(xié)議專用章后生效,。

11.2本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份，每份具有同等法律效力,。

11.3本協(xié)議與主協(xié)議同時(shí)生效,，并作為主協(xié)議的組成部分。

11.4以下作為本協(xié)議的附件在安全部門備查：

甲方(協(xié)議專用章)： 乙方(協(xié)議專用章)：

代表人(簽字)： 代表人(簽字)：

年 月 日 年 月 日

職業(yè)安全健康及環(huán)保管理協(xié)議書篇二

乙方：_______________

為深入貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針,，明確甲,、乙雙方在工程實(shí)施過程中的安全*保和治安責(zé)任，確保采取有效措施,，嚴(yán)防生產(chǎn)安全事故,，預(yù)防職業(yè)病，避免環(huán)境污染,，控制治安案件的發(fā)生,，保證工程順利實(shí)施，根據(jù)有關(guān)法律,、法規(guī)和規(guī)定,，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,。

1.總則

乙方合同期間設(shè)備和設(shè)施必須符合國家職業(yè)安全健康和環(huán)保要求及相關(guān)的管理要求,，因不符合相應(yīng)要求造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。乙方在作業(yè)過程和結(jié)果必須符合國家有關(guān)職業(yè)安全衛(wèi)生,、環(huán)境保護(hù)和治安消防方面的法律法規(guī)的要求,，并對相應(yīng)的影響負(fù)責(zé)。

2.作業(yè)人員管理

2.1乙方必須嚴(yán)格用工制度,，嚴(yán)禁亂雇亂用,，私自換人或私自轉(zhuǎn)包工程任務(wù)。

2.2乙方在作業(yè)過程中招用的人員應(yīng)符合當(dāng)?shù)貏趧?、公安部門的規(guī)定,，并及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)。

2.3乙方必須遵守勞動法,，嚴(yán)禁使用未滿16周歲童工,，不得安排禁忌作業(yè)要求的人員從事禁忌范圍內(nèi)的作業(yè)。

2.4乙方所有特種作業(yè)人員必須持有效的崗位操作證方可上崗作業(yè),。

3.生產(chǎn)作業(yè)管理

3.1乙方作業(yè)人員在作業(yè)過程中嚴(yán)格遵守甲方的“吸煙者八不準(zhǔn)”的規(guī)定,，并且進(jìn)入車間需佩戴安全帽。

3.2乙方作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行甲方安全*保和消防方面的各項(xiàng)規(guī)章制度以及電氣安全規(guī)范和設(shè)備操作規(guī)程,、安全規(guī)程等,。

3.3乙方所有車輛嚴(yán)格遵守主干道時(shí)速不得超過10公里/小時(shí)、進(jìn)出大門不超過5公里/小時(shí),、倉庫和車間內(nèi)不超過3公里/小時(shí)的規(guī)定。

4.治安保衛(wèi)與消防管理

4.1乙方應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)人員的管理,，所有進(jìn)入甲方區(qū)域的設(shè)備設(shè)施,、工具在甲方生產(chǎn)部門登記，并辦理相關(guān)手續(xù)，否則離開時(shí)甲方不予放行,。

4.2乙方不得在作業(yè)區(qū)域內(nèi)安排作業(yè)人員住宿,，不得在作業(yè)區(qū)域從事生活活動。

4.3未經(jīng)批準(zhǔn)不得進(jìn)入甲方生產(chǎn)區(qū)域,、庫房區(qū)域和辦公區(qū)域,，嚴(yán)禁打架、斗毆,、酗酒和尋釁滋事,。

4.4乙方應(yīng)按照規(guī)定加強(qiáng)施工區(qū)域的消防管理，制訂應(yīng)急預(yù)案,。

乙方所有動火作業(yè)必須經(jīng)過甲方生產(chǎn)處審批,，同時(shí)乙方應(yīng)加強(qiáng)對其他危險(xiǎn)作業(yè)的審批管理與現(xiàn)場監(jiān)護(hù)；乙方現(xiàn)場安裝,、調(diào)試工作人員必須具備相應(yīng)工作資質(zhì),；乙方應(yīng)教育作業(yè)人員遵守甲方的相關(guān)制度，嚴(yán)禁酒后上崗,。

6.信息溝通

乙方應(yīng)指定相關(guān)人員與甲方相關(guān)部門進(jìn)行信息溝通,，明確通訊聯(lián)系方式。

7.事故與事件處理

7.1乙方在作業(yè)過程中發(fā)生爆炸,、火災(zāi),、中暑、急性中毒,、凍傷,、職業(yè)病等人身傷害事故和設(shè)備事故的，由乙方保護(hù)好現(xiàn)場,，及時(shí)搶救傷員,，承擔(dān)全部法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任，并在1小時(shí)內(nèi)報(bào)甲方相關(guān)部門,。甲方應(yīng)及時(shí)向上級主管部門匯報(bào),，乙方負(fù)責(zé)接受有關(guān)部門的調(diào)查處理。

7.2乙方在生產(chǎn)經(jīng)營中由于違反安全管理制度,、標(biāo)準(zhǔn),、操作規(guī)程、失誤等原因,，造成甲方人員傷害,、火災(zāi)、設(shè)備損壞等事故,，其全部損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)賠償,，并處以罰款，直到追究刑事責(zé)任。

7.3乙方在生產(chǎn)作業(yè)過程中造成環(huán)境污染,、居民投訴或違反法律法規(guī)規(guī)定的,，乙方對所有后果承擔(dān)一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

7.4乙方作業(yè)人員違法亂紀(jì),，影響甲方正常生產(chǎn)經(jīng)營或造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的,，乙方承擔(dān)一切賠償責(zé)任，擾亂社會治安或構(gòu)成犯罪的,，乙方應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)處理,。

7.5由于甲方原因造成乙方人員傷害只要甲方相關(guān)人員不存在主觀故意均由乙方承擔(dān)事故處理與善后的責(zé)任。由于甲方相關(guān)人員主觀故意造成事故的,，由乙方提請司法機(jī)關(guān)追究其責(zé)任,。

8.違約責(zé)任

8.1甲方相關(guān)部門應(yīng)對乙方合同期間內(nèi)安裝、調(diào)試工作加強(qiáng)管理,。

8.2由于乙方違反管理要求造成重大生產(chǎn)安全事故或環(huán)境污染事故,、治安事件的全部由乙方負(fù)責(zé)。

8.3由于甲方相關(guān)部門的責(zé)任造成乙方損失的,，乙方可要求賠償,。

9.附則

9.1本協(xié)議一式三份，甲方及安全職能部門,、乙方承包單位各一份,。

9.2本協(xié)議與合同具有同樣的法律約束力。

9.3本協(xié)議執(zhí)行過程中只要是甲方發(fā)包部門安排的作業(yè)內(nèi)容無論其是否在工程合同范圍內(nèi),，無論甲方是否向乙方結(jié)算費(fèi)用,，只要乙方承接，本協(xié)議所有條款均有效,。

9.4本協(xié)議自簽訂之日起生效,，至乙方相關(guān)合同作業(yè)驗(yàn)收后自行中止。

9.5本協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議由甲乙雙方協(xié)商處理,，協(xié)商不成提請常州仲裁委員會仲裁,。

10.附注

10.1乙方進(jìn)入甲方作業(yè)前應(yīng)提交的資質(zhì)證明包括：

a.甲方應(yīng)驗(yàn)證乙方是否具有工商行政管理部門頒發(fā)的工商營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印后存檔備查）。

b.乙方的法人資質(zhì)證書及承包方負(fù)責(zé)人是否具有法人委托書（復(fù)印后存檔備查）,。

c.乙方相關(guān)特種作業(yè)人員是否具有操作證（復(fù)印后存檔備查）,。

委托代理人：_________委托代理人：_________

職業(yè)安全健康及環(huán)保管理協(xié)議書篇三

單位名稱(簡稱“乙方”)：

根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》,、《中華人民共和國勞動法》等有關(guān)法律,、法規(guī)以及渤海鉆探工程有限公司有關(guān)安全環(huán)保管理規(guī)定，結(jié)合 施工作業(yè)實(shí)際,，本著“安全第一,、預(yù)防為主”的原則,，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，達(dá)成一致意見,，自愿簽訂本協(xié)議，并在施工作業(yè)中共同遵守本協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定,。

一,、甲方的權(quán)利、義務(wù)

(一)權(quán)利

1,、甲方有權(quán)督促乙方嚴(yán)格遵守安全環(huán)保法律,、法規(guī)和相關(guān)的安全環(huán)保管理制度。

2,、甲方有權(quán)審查乙方的安全生產(chǎn)資質(zhì)(安全生產(chǎn)許可證),、安全環(huán)保管理制度、近兩年來的安全環(huán)保業(yè)績,、設(shè)備設(shè)施安全狀況,、人員持證上崗資格等。

3,、甲方有權(quán)審查乙方的施工作業(yè)方案或施工組織設(shè)計(jì)中的安全環(huán)保技術(shù)措施和專項(xiàng)方案,，并督促乙方落實(shí)。

4,、甲方有權(quán)要求乙方告知其作業(yè)過程中存在的各類風(fēng)險(xiǎn),，以及針對風(fēng)險(xiǎn)制定的防范與保證措施。

5,、甲方有權(quán)對乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查,，并針對發(fā)現(xiàn)的問題，督促乙方進(jìn)行整改,。

6,、甲方有權(quán)對不具備相應(yīng)資質(zhì)、不遵守規(guī)章制度和不具備安全生產(chǎn)條件的乙方施工作業(yè)隊(duì)伍提出停產(chǎn),、停工要求,。

(二)義務(wù)

1、甲方有義務(wù)向乙方提供符合法律,、法規(guī)和安全環(huán)保要求的施工作業(yè)現(xiàn)場,。

2、甲方有義務(wù)向乙方提供與施工作業(yè)有關(guān)的安全環(huán)保,、技術(shù)資料與信息,。

3、甲方有義務(wù)向乙方告知施工現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)削減控制措施與應(yīng)急措施,、警示標(biāo)識及相關(guān)規(guī)定等內(nèi)容,，“相關(guān)方作業(yè)告知書”具體見附表,。

4、甲方有義務(wù)及時(shí),、如實(shí)報(bào)告事故,，并啟動相應(yīng)應(yīng)急處置預(yù)案，全力組織搶救傷員,、保護(hù)現(xiàn)場,，防止事故的擴(kuò)大。

5,、甲方有義務(wù)積極配合上級主管部門進(jìn)行的事故調(diào)查處理,。

二、乙方的權(quán)利,、義務(wù)

(一)權(quán)利

1,、乙方有權(quán)要求甲方提供與施工作業(yè)有關(guān)的安全環(huán)保、技術(shù)資料與信息,。

2,、乙方有權(quán)要求甲方告知施工現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)削減控制措施與應(yīng)急措施、警示標(biāo)識及相關(guān)規(guī)定等內(nèi)容,。

3,、乙方有權(quán)要求甲方遵守其現(xiàn)場的安全環(huán)保管理規(guī)定。

4,、乙方有權(quán)拒絕甲方的違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè),。

(二)義務(wù)

1、乙方有義務(wù)嚴(yán)格遵守安全環(huán)保法律,、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以及甲方的有關(guān)規(guī)定,。

2、乙方有義務(wù)建立健全安全環(huán)保組織機(jī)構(gòu),、規(guī)章制度和操作規(guī)程,，并配備專(兼)職安全環(huán)保管理人員。

3,、乙方有義務(wù)配置符合安全環(huán)保要求的設(shè)備設(shè)施(具體設(shè)備設(shè)施名稱應(yīng)在協(xié)議中明確),，并定期對設(shè)備設(shè)施、作業(yè)工具等進(jìn)行檢查,、維護(hù)和保養(yǎng),，定期將特種設(shè)備(鍋爐壓力容器、起重機(jī)械等)到地方政府有關(guān)部門進(jìn)行檢驗(yàn),，并取得合格證書,。

4、乙方有義務(wù)配置符合安全環(huán)保要求的人員進(jìn)行施工作業(yè),，定期組織所有施工人員進(jìn)行安全環(huán)保培訓(xùn)教育,，電氣焊工,、電工、起重工等特殊作業(yè)人員100%持證上崗,。

5,、乙方有義務(wù)按國家有關(guān)法規(guī)規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，為作業(yè)人員配備勞動防護(hù)用品,。

6,、乙方有義務(wù)在項(xiàng)目開工前，針對作業(yè)過程組織開展危害因素識別和評估,，并根據(jù)識別評估結(jié)果，制定和完善風(fēng)險(xiǎn)控制削減措施及有關(guān)的制度規(guī)程,，及時(shí)向員工進(jìn)行交底培訓(xùn),。

7、乙方有義務(wù)就可能危害或涉及到甲方的現(xiàn)場危險(xiǎn)源及其風(fēng)險(xiǎn)削減控制措施與應(yīng)急措施,、警示標(biāo)識及相關(guān)規(guī)定等內(nèi)容,，以“相關(guān)方作業(yè)告知書”(具體見附表)的形式向甲方進(jìn)行告知。

8,、乙方有義務(wù)加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)安全環(huán)保監(jiān)管,，針對起重作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè),、高處作業(yè),、動火作業(yè)、動土作業(yè),、有限空間作業(yè)等,，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可制度，指派現(xiàn)場監(jiān)管人員進(jìn)行過程監(jiān)督,，督促落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)控制削減措施及應(yīng)急要求,。

9、乙方有義務(wù)建立健全危險(xiǎn)化學(xué)品,、民爆物品等危險(xiǎn)物品安全基礎(chǔ)臺帳,，做到底數(shù)清楚、責(zé)任明確,，并實(shí)施動態(tài)監(jiān)控,。

10、乙方有義務(wù)主動接受甲方的安全環(huán)保監(jiān)督檢查,，定期組織開展安全環(huán)保例會,，并及時(shí)參加甲方組織的安全環(huán)保例會，匯報(bào)其安全環(huán)保工作情況,，認(rèn)真落實(shí)甲方的有關(guān)安全環(huán)保工作要求,。

11,、乙方有義務(wù)服從甲方統(tǒng)一的生產(chǎn)調(diào)度和指揮。

12,、乙方有義務(wù)在施工作業(yè)過程中對本單位安全環(huán)保管理情況進(jìn)行經(jīng)常性檢查,，及時(shí)查處“三違”行為，認(rèn)真整改事故隱患,。

13,、乙方有義務(wù)針對施工作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故，制定事故應(yīng)急處置預(yù)案,，明確應(yīng)急職責(zé),，配齊配全應(yīng)急物資和設(shè)施。

14,、乙方有義務(wù)及時(shí)向甲方和本單位主管部門報(bào)告事故,，并立即啟動應(yīng)急處置預(yù)案，及時(shí)組織搶救傷員,、保護(hù)現(xiàn)場,，防止事故的擴(kuò)大。

15,、乙方有義務(wù)積極配合上級主管部門和甲方進(jìn)行的事故調(diào)查處理,。

三、作業(yè)責(zé)任分工

四,、其它補(bǔ)充條款(根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充制定)

五,、責(zé)任追究

(一)甲方違反本協(xié)議規(guī)定不履行義務(wù)造成事故的，由甲方承擔(dān)責(zé)任;乙方違反本協(xié)議規(guī)定不履行義務(wù)造成事故的,，由乙方承擔(dān)責(zé)任,。

(二)甲方在其所負(fù)責(zé)從事的作業(yè)活動中，因自身違章或自身所管轄的設(shè)備設(shè)施存在隱患造成的事故,，由甲方全部承擔(dān)責(zé)任;乙方在其所負(fù)責(zé)從事的作業(yè)活動中,，因自身違章或自身所管轄的設(shè)備設(shè)施存在隱患造成的事故，由乙方全部承擔(dān)責(zé)任,。

(三)甲乙雙方共同違約造成事故的,，根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果確定雙方的責(zé)任。

六,、其它

(一)本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效,。本協(xié)議履行過程中發(fā)生糾紛，由雙方協(xié)商解決,。協(xié)商達(dá)不成一致意見時(shí),，可提交地方政府仲裁或提交法律訴訟解決。

(二)本協(xié)議如有與國家法律法規(guī)相抵觸者,，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn),。

(三)本協(xié)議有效期限從 年 月 日起至 年 月 日止,。

甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

授權(quán)代表： 授權(quán)代表：

簽訂日期： 年 月 日

職業(yè)安全健康及環(huán)保管理協(xié)議書篇四

承租單位： _______項(xiàng)目經(jīng)理部 (以下簡稱甲方)

出租單位： _______工程有限公司 (以下簡稱乙方)

一、租用船舶名稱

船名

二,、租期

租期自_______年_______月_____日起,，至_______年_______月_____日止，合計(jì) 月,。

乙方進(jìn)場時(shí)間為_______年_______月_____日

乙方退場時(shí)間為 _______年_______月_____日

三,、協(xié)議內(nèi)容

1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國家,、地方和集團(tuán)關(guān)于安全生產(chǎn),、環(huán)境保護(hù)工作的方針、政策,，嚴(yán)格執(zhí)行我公司制定的相關(guān)規(guī)章制度,。

2、甲乙雙方在施工前要全面進(jìn)行現(xiàn)場勘察,，對涉及到施工安全、環(huán)境保護(hù)的有關(guān)問題,，進(jìn)一步交換意見,，提出有效的防范措施。

3,、根據(jù)工程項(xiàng)目內(nèi)容,、特點(diǎn)，甲乙雙方應(yīng)做好安全,、

環(huán)保技術(shù)措施交底,，并留有交底的書面材料，一式二份,，雙方確認(rèn)后各執(zhí)一份,。

4、施工現(xiàn)場造成人員傷亡,、火災(zāi),、船舶海損、機(jī)損,、污染等事故,，雙方應(yīng)全力組織搶救，防止事態(tài)和損失擴(kuò)大,，同時(shí)雙方按事故報(bào)告程序通報(bào)上級,，主管部門和地方政府。同時(shí)按照“四不放過”原則對事故進(jìn)行嚴(yán)肅處理,，并提出有效的改進(jìn)和防范措施,，防止重復(fù)性事故發(fā)生,。

5、為及時(shí)消除事故隱患,，預(yù)防安全事故發(fā)生,，本工程實(shí)施安全、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)抵押金制度,。抵押金用于(一)對乙方所發(fā)生事故的搶險(xiǎn),、救災(zāi)和事故善后處理(二)因乙方對安全隱患整改不力而由總包方強(qiáng)制進(jìn)行的隱患整改和處罰等。因乙方自行對所發(fā)生事故的正常搶險(xiǎn),、救災(zāi)和善后處理所發(fā)生的費(fèi)用不在風(fēng)險(xiǎn)抵押金列支范圍,。

乙方應(yīng)繳納安全、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)抵押金的數(shù)額必須按照甲方的《工程協(xié)作單位與租用船舶安全,、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)抵押金管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行,。

租船合同終止結(jié)算時(shí)，項(xiàng)目隸屬單位安全,、船機(jī)等部門應(yīng)出具安全,、環(huán)保評價(jià)書，作為乙方結(jié)算安全,、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)抵押金的依據(jù),。

6、雙方應(yīng)堅(jiān)持在簽訂租船合同時(shí)簽訂本協(xié)議,。

四,、甲方責(zé)任和義務(wù)

1、在乙方提供所屬船舶相應(yīng)證書后甲方負(fù)責(zé)辦理航行通告,、施工許可證及有關(guān)手續(xù),。

2、甲方對租用船舶進(jìn)行安全技術(shù)文字交底,，介紹本工地的特點(diǎn),、環(huán)境和應(yīng)注意的安全事項(xiàng)及預(yù)防措施。

3,、甲方至少每月召開一次安全例會,乙方現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人必須屆時(shí)出席,，研究解決生產(chǎn)過程中存在的各種安全隱患，提出整改意見,，形成紀(jì)要后并監(jiān)督實(shí)施,。

4、甲方不得要求乙方進(jìn)行超出船舶性能的作業(yè),。

5,、現(xiàn)場調(diào)度負(fù)責(zé)對租用船舶的協(xié)調(diào)與指揮。

五、乙方的責(zé)任和義務(wù)

1,、乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律,、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。自覺接受甲方和建設(shè)單位對安全生產(chǎn)工作的管理和指導(dǎo),。

3,、乙方必須按海事部門規(guī)定配足適任船員，并向甲方提供船員適任證書復(fù)印件備查,。

4,、乙方必須服從甲方現(xiàn)場調(diào)度部門的統(tǒng)一調(diào)度與指揮。

5,、乙方應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)制定各項(xiàng)有關(guān)安全,、環(huán)境保護(hù)措施和各類應(yīng)急預(yù)案，提交甲方審查備案,。

6,、乙方必須嚴(yán)格按照甲方的安全、環(huán)境保護(hù)管理制度規(guī)定,，自覺接受甲方的檢查,、監(jiān)督、指導(dǎo)和違章處理,。

7,、甲方對乙方進(jìn)行安全檢查時(shí)，乙方安全管理負(fù)責(zé)人應(yīng)陪同進(jìn)行,，對所發(fā)現(xiàn)的問題和隱患,，乙方應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改,。如不及時(shí)整改,，甲方有權(quán)強(qiáng)制整改，費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

8,、乙方必須按規(guī)定做好所屬人員的勞動防護(hù)用品發(fā)放、使用和職業(yè)健康工作,。

9,、船舶在施工作業(yè)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國海洋環(huán)境保護(hù)法》和當(dāng)?shù)馗劭诤叫?、施工中的有關(guān)規(guī)定,，確保航行施工安全，有效保護(hù)海洋環(huán)境,。

10,、船舶在進(jìn)行電氣焊作業(yè)，須經(jīng)當(dāng)?shù)睾Ｊ虏块T審核批準(zhǔn)，并辦理“動火許可證”,。按批準(zhǔn)部門和甲方的要求方可進(jìn)行作業(yè),。

11、乙方船舶在防抗熱帶氣旋,、防風(fēng)暴潮應(yīng)按照應(yīng)急預(yù)案做好防范,。

12、乙方在施工期間造成人員(包括他方人員)傷亡,、火災(zāi),、海損、環(huán)境污染等事故,，乙方在組織現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援的同時(shí)應(yīng)立即報(bào)告甲方,，并按事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定程序及時(shí)報(bào)告上級主管單位及所在地政府主管部門。非甲方責(zé)任過失造成的各類事故,，乙方單位應(yīng)承擔(dān)一切責(zé)任,。

六、附加條款

1,、甲乙雙方不得違章指揮,，嚴(yán)禁超載作業(yè)。否則由此產(chǎn)生的后果由事故責(zé)任方負(fù)責(zé),。

2,、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議，由于違反本協(xié)議而造成的事故,，各自按照法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。

3、本協(xié)議不盡事宜雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,。

4,、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，合同終止后自動失效,。

5,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,。

甲方 乙方

單位名稱： 單位名稱：

(蓋章) 公司 (蓋章)

地址： 地址：

法定代表人： (簽章)法定代表人： (簽章)

代表： (簽字)代表： (簽字)

電話： 電話：

年 月 日 年 月 日

職業(yè)安全健康及環(huán)保管理協(xié)議書篇五

乙方（分包方）：

為貫徹“安全第一,、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,，保障從業(yè)人員的健康與生命安全,，保護(hù)國家和企業(yè)雙方的財(cái)產(chǎn)免遭損失，保障施工生產(chǎn)的順利進(jìn)行,。依據(jù)國家安全環(huán)保方面的法律法規(guī)和本企業(yè)的規(guī)章制度,，經(jīng)甲,、乙雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議,，雙方遵守執(zhí)行,。

一、甲方的安全環(huán)保職責(zé)：

1,、負(fù)責(zé)制定本項(xiàng)目的安全生產(chǎn),、環(huán)境保護(hù)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)和具體措施,，并組織實(shí)施,。

3、負(fù)責(zé)制定本項(xiàng)目安全操作規(guī)程并發(fā)布實(shí)施,。

4,、對本項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源和重要環(huán)境因素進(jìn)行辨識、評價(jià),，并加強(qiáng)管理,。

5、對施工現(xiàn)場和從業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督檢查,，對安全隱患提出整改和指導(dǎo)意見,。

6、為施工現(xiàn)場作業(yè)人員辦理人身意外傷害保險(xiǎn),。

7,、按規(guī)定對乙方作業(yè)人員進(jìn)行項(xiàng)目部級的入場安全教育，協(xié)助乙方做好崗前培訓(xùn),。

8,、負(fù)責(zé)本項(xiàng)目的安全環(huán)保事故的調(diào)查、處理和上報(bào)工作,。

二,、乙方的安全環(huán)保職責(zé)：

1、必須遵守甲方制定的各項(xiàng)安全環(huán)保規(guī)章制度及要求,。

2,、在承擔(dān)的工程范圍內(nèi)對安全環(huán)保工作負(fù)責(zé),。按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門,，并配備專、兼職安全管理人員,，建立安全環(huán)保管理體系和制度,。

3、服從甲方的安全環(huán)保管理,，接受甲方的安全環(huán)保監(jiān)督檢查,，服從對違章操作、違章指揮和違反勞動紀(jì)律的處罰；乙方不服從管理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的,，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任,。

4、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn),，對本單位管理人員和作業(yè)人員進(jìn)行每年不少于兩次的安全教育培訓(xùn),，留有書面記錄,。未經(jīng)安全教育培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格的人員,，不得上崗作業(yè)。

5,、認(rèn)真執(zhí)行甲方的施工安全技術(shù)交底要求,。乙方負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)定期檢查具體落實(shí)情況，并進(jìn)行經(jīng)常性的督促,、指導(dǎo),，確保施工安全。

6,、乙方應(yīng)根據(jù)所承擔(dān)工程項(xiàng)目的特點(diǎn)制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案,，定期演練。發(fā)生生產(chǎn)安全事故乙方應(yīng)立即向甲方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報(bào)告,。

7,、制定安全防范措施并組織落實(shí)；根據(jù)不同的施工季節(jié)和不同的情況采取有針對性的安全生產(chǎn)防范措施,。

8,、對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境,、操作設(shè)施設(shè)備,、工具用具等必須認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患,，立即整改,。

9、未經(jīng)甲方施工負(fù)責(zé)人和安全管理人員的同意,，不得對施工現(xiàn)場的各種安全防護(hù)設(shè)施,、安全標(biāo)志和警告牌等擅自拆除、變動,。如確需拆除變動的,，經(jīng)甲方同意并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除,。

10,、乙方的“三類人員（乙方的主要負(fù)責(zé)人,、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專項(xiàng)安全生產(chǎn)管理人員）”和特種作業(yè)操作人員,，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門培訓(xùn),、考核合格后，持有效證件上崗作業(yè),。

三,、乙方應(yīng)定期對施工現(xiàn)場的安全環(huán)保工作進(jìn)行自查，及時(shí)制止和處理各類違章違紀(jì)行為,，對查到的隱患應(yīng)及時(shí)組織整改,，涉及到甲方的問題應(yīng)書面告知。

四,、甲乙雙方進(jìn)場的特種機(jī)械設(shè)備必須具有生產(chǎn)許可證,、出廠合格證，并經(jīng)有關(guān)技術(shù)監(jiān)督管理部門檢驗(yàn),，取得使用許可證,，方可使用。

五,、現(xiàn)場的施工臨時(shí)用電雙方必須辦理交接手續(xù),，做好書面記錄。在使用前應(yīng)先進(jìn)行檢測,，如發(fā)現(xiàn)不符合安全使用規(guī)定的,，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ教岢觯暮细窈蠓綔?zhǔn)使用,。

六,、施工中產(chǎn)生的污水、廢棄物,、施工揚(yáng)塵等,，按照“誰污染，誰治理”的原則,，采取有效措施進(jìn)行治理,，達(dá)標(biāo)排放。

七,、在施工過程中,，注意地下管線及高、低壓架空線路和通信設(shè)施,、設(shè)備的保護(hù),。如遇有問題或情況不明時(shí)應(yīng)采取保護(hù)措施,，停止施工,，并及時(shí)向甲方匯報(bào),。

八、在施工期間發(fā)生各類事故,，應(yīng)及時(shí)組織搶救傷員,、保護(hù)現(xiàn)場。甲乙雙方應(yīng)在搶救傷員,、保護(hù)現(xiàn)場,、事故處理上予以積極的配合。

九,、乙方施工現(xiàn)場的防護(hù)設(shè)施按《交通基本建設(shè)工程安全防護(hù)設(shè)施量化標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置和實(shí)施,。

十、施工現(xiàn)場作業(yè)人員的防護(hù)用品由甲方統(tǒng)一采購,，經(jīng)雙方驗(yàn)收合格,，辦理驗(yàn)收移交手續(xù)后方可使用。發(fā)生的費(fèi)用按雙方簽訂的公路工程承包合同的規(guī)定執(zhí)行,。

十一,、協(xié)議自雙方簽字起生效。本協(xié)議一式三份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，一份報(bào)甲方公司安全管理部門。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

代表：（簽字）代表：（簽字）

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

簽字日期：年月日簽字日期：年月日