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人身損害賠償民事訴訟狀篇一

丙方：_____________有限責任公司

________年____月____日_____________時_____________分許,，乙方的親屬_____________駕駛中型客車(車牌號為)行駛至_____________縣西環(huán)路___居民區(qū)附近時，不慎與甲方的親屬_____________發(fā)生交通事故,，致_____________當場死亡。甲,、乙、丙三方就賠償事宜,，經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議：

一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費,、死亡賠償金、生前被撫養(yǎng)人的生活,、鑒定費、停尸費、驗尸費,、精神損失費等各項費用共計_____________萬元(小寫：_____________元)整。

二,、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方,、丙方的其他一切權利，不再要求乙方,、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求,，由甲方負責處理解決。

三,、本協(xié)議簽訂后，為方便乙方,、丙方進行保險理賠，甲,、乙,、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調(diào)解書,，但法院調(diào)解的賠償數(shù)額若與本協(xié)議不一致，三方仍保證按本協(xié)議約定的賠償數(shù)額履行,。

四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金_____________元,，剩余款項_____________元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清,。

五、丙方為乙方提供保證擔保,，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后,，有權向乙方追償。

六,、甲方對路______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政,、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況,，出具相關文件或證明。

七,、甲方保證不再要求乙方,、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償,。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有,。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效,，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利,，若本協(xié)議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任,。

九、甲,、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬元。

十,、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛,。

十一、本協(xié)議一式四份,，自三方簽字后生效,，甲,、乙、丙三方各執(zhí)一份,，交警部門各留存一份，具同等法律效力,。

甲方：_____________乙方：_____________丙方：_____________

________年____月____日

人身損害賠償民事訴訟狀篇二

甲方：________________，性別：________,，________年________月________日生，________族,，住址：_________________電話：_____________

乙方：________________，性別：________,，________年________月________日生，________族,，住址：_________________電話：_____________

________年________月________日晚上________點，甲方因________________,，致使乙方________受傷，后乙方在________醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,，經(jīng)充分協(xié)商,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣________元(大寫：________元整)給乙方,。

二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔相應的責任,。

三、年后,，乙方_______________不再因此事追究甲方的任何責任。

四,、本協(xié)議書一式兩份，甲,、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效,。

甲方：________________乙方：________________

見證人：________________

________年________月________日

人身損害賠償民事訴訟狀篇三

原告：_______________，男,，________年________月________日出生，漢族,，住________________,。電話：________________,。

被告：_______________淵明,，男，________年________月________日出生,，漢族，住________________,，__________縣__________機械廠個體工商戶主,。電話：________________,。

訴訟請求：

1,、判令被告賠償殘疾賠償金等共計________元。

2,、判令被告承擔本案的訴訟費用。

事實和理由：

原告為有十幾年工作經(jīng)驗的電工,、焊工，被告系________縣________機械廠個體工商戶主,，原告于________年________月起即進入被告工廠務工。________年________月________日,，被告安排原告去________市________鄉(xiāng)________村家巷組________家進行混泥土機安裝調(diào)試，釀成右上肢被運轉(zhuǎn)的機器絞傷的安全事故,。事故發(fā)生后，原告被送往________市紅十字醫(yī)院救治,，后轉(zhuǎn)往________縣人民醫(yī)院，共住院________天,，期間共花費醫(yī)藥費近6萬元(已由被告墊付，且被告已向農(nóng)村合作醫(yī)療申請報銷),。________年________月________日經(jīng)________市________司法鑒定所鑒定：原告右前臂碾壓傷,，右尺,、橈骨多段粉碎性開放性骨折,，右橈神經(jīng)損傷，右前臂皮膚撕脫傷,，構成兩個玖級傷殘，一個柒級傷殘,，綜合評定為柒級傷殘,。后續(xù)治療費________元,。傷后休息期壹年，傷后護理依賴肆個月,，其中一個月兩人護理,。原告認為，被告及其__________縣__________機械廠并無機械設備制造安裝資質(zhì),，而進行水泥混泥土機的制造及安裝,，在對機器進行調(diào)試過程中也從未采取任何安全保護措施，更從未及對員工進行安全培訓,，從而直接導致了此次事故的發(fā)生,，被告應承擔事故的全部責任。

此致

________________人民法院

具狀人：________________

________年________月________日