在日常學習,、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧,，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢,？我們怎樣才能寫好一篇范文呢,？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒,，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇一

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務人員：

仲裁請求：

一,、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系,；

1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）,；

2,、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；

3,、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）,；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）,；

5,、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；

6,、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）,；

7、鑒定費：300元,；

8,、第二次手續(xù)費4800元。

事實及理由：

20xx年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷,；2、左第五指骨開放性骨折,；3,、左足背異物殘留；4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「20xx」第30440號）,。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。

綜上所述,，申請人因工受傷,，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

日期：年 月 日

附件：

1,、《工傷認定通知書》復印件一份；

2,、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份,；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份,；

4,、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

5,、《身份證》復印件一份

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇二

一,、甲方于___ 年 ___ 月 ___ 日與乙方協(xié)議約定,針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的賠償事宜達成協(xié)議,總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費,、傷殘就業(yè)補助金、經濟補償等各項費用,合計人民幣：______________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方,。

二,、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作,。

三、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;

四、甲,、乙雙方簽訂本協(xié)議后,，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利,。

五,、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議,。

六、本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效,。

上訴就是自動放棄工傷待遇協(xié)議書要怎么寫的回答，望采納,。

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇三

申請人：王某,，男，漢族,，1986年12月6日出生,，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話13518149041轉王某,。

被申請人：巴中市某建材公司,。

法定代表人：李偉。

請求事項：

裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,，停工留薪期工資21600.00元,，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,，總計90153.00元,。

事實與理由：

20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某,。年5月12日下午,，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷,。經四川大學華西醫(yī)院診斷：1,、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷,。申請人王某申請工傷認定,，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【】263號】,。年11月5日,，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴,。

申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,，而被申請人拒絕支付相應費用。現(xiàn)根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止,，或者職工本人提出解除勞動合同的,，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū),、直轄市人民政府規(guī)定,。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元,。根據川府發(fā)[]42號第8條第2款規(guī)定,，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元,。

同時,，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元,。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據《工傷保險條例》第29、31,、35條,，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規(guī)定,，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求,。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xx年xx月xx日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇四

被申請人：xxxx公司

地址：xxxxxxx，電話：xxxxx

法定代表人：xxxx

請求事項：

一,、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自20xx年1月29日依法解除,，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金3480元（1740元×2月）。

（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月×2849元）,。

（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）,。

（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。

（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）,。

（六）交通費用20xx元。

（七）康復費用40000元,。

事實和理由：

申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動,。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同,，工資按每天80元計,，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資,。

發(fā)生爭議的事實：

器內致殘,，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償,。

申請人無奈之下根據相關法律,，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系,。經省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系,。被上訴人不服提出上訴,，后又經人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效,。

申請人依據判決向省社保局提出工傷申請,，經審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故,，并經省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘,。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據《勞動爭議調解仲裁法》第二條第（二）,、（五）項提出仲裁申請。申請人依據《勞動合同法》第三十八條第（三）項,，第四十六條第(一)項之規(guī)定,，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日,，要求支付經濟補償金3480元,。依據《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款,、第二款,，第三十七條，第（一）項,，第六十二條第二款,；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）,、（三）,、（七）項和xxx省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚,，證據確鑿,，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

xxxx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇五

申請人：_,，男,，漢族，_年_月_日出生,，現(xiàn)住_,。聯(lián)系電話：___。

被申請人：_有限公司,，住所地：_市_區(qū)_路_號,。電話：_。

法定代表人：_職務：_

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元x2),。

以上二項合計：_元,。

事實與理由：

申請人于__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今,。20_年_月28日,，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機,，約定申請人正常工作時間月工資為700元,，每日工作8小時、每周工作5天,。

但事實上,，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六,、日還要求我隨時出車,，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,，由公司保管,，請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄)。另外,，休息日也是隨時出車加班,，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到_時10分接公司員工下班,，送完員工需要到20時,，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,，同時,，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準,。我為被申請人加班,，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費,。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數,、加班工資均為零,，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數計算，20_年6月至20_年6月間,，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_670.34元(940元/21.75x1.5倍x3個小時x4周x_個月x2年)未付,、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75x2倍x8個小時x3天x_個月x2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付,，被申請人均予以拒絕,。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,，我于_年_月_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益,，特向貴會申請仲裁,，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決,。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇六

被申請人：唐山市區(qū)廠（性質 個體）

業(yè)主：

申請事項

1,、申請解除事實勞動關系。

2,、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元,。

3、被申請人承擔仲裁費用,。

事實與理由

申請人是被申請人處職工,，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷,，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折,，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院,。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系,。20xx年1月21日,，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書,，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月,，現(xiàn)申請解除事實勞動關系,。

根據《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元,，鑒定費600元,，住院伙食補助費168元，護理費262.4元,，交通費96元,，停工留薪工資12000元,，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元,，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元,，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用,，望裁如所請,。

此致

區(qū)勞動仲裁委員會

申請人：

20xx年4月11日

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇七

甲方：____________身份證號：___________

乙方：___________身份證號：____________

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費,、交通費等各項費用,，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補助金,、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民幣_____________元(大寫：____________),。

2,、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付_____________元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的手續(xù),、證件及協(xié)助辦理后一次性支付,。

3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù),，且基于甲方向乙方支付上述賠償金,，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。工傷賠償協(xié)議書范本,。

4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任,。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任,。

5,、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷,，全面切實履行所有約定項目與內容,，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關,。

6,、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

工傷待遇協(xié)議后仲裁篇八

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

事實及理由：

年8月15日,，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經醫(yī)院初步診斷為：1,、右足背挫裂傷;2,、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4,、左第二趾骨撕脫性骨折,。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號),。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此致

宣威市勞動仲裁委員會

申訴人：

20xx年月日

附件：

1、《工傷認定通知書》復印件一份;

2,、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3,、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份,。

5,、《身份證》復印件一份