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工傷保險賠償協(xié)議書篇一

性別：______________出生年月：______________年月日身份證碼：______________

家庭住址：______________電話：______________

乙方：______________公司住所地：______________

法人代表：______________

鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定,，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解,。為解決甲方工傷事宜，甲,、乙雙方本著實事求是的精神,，平等協(xié)商,、互諒互讓,，依據(jù)《工傷保險條例》,，達成協(xié)議如下：

一,、賠償金額：

1、甲,、乙雙方一致確認,，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經濟補償金,、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥元,。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,，甲、乙雙方同意：______________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金,、一次性傷殘補助金,、工傷醫(yī)療補助金,、一次性傷殘就業(yè)補助金,、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費,、傷殘津貼,、生活護理費,、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費,、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整,。甲方自愿放棄其他請求,，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項,，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,，甲方的銀行賬戶為：______________.三、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動關系解除,。

四,、自協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄賠償差額權利;

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁,、訴訟的權利,。

七,、違約責任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

八,、以上條款雙方均自愿遵守,。

九,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份,，雙方各執(zhí)壹份,。

甲方(負責人)簽字：______________乙方簽字：______________

日期：______________日期：______________

工傷保險賠償協(xié)議書篇二

保險公司工傷保險賠償協(xié)議通用版

茲有：_________________用人單位(以下簡稱甲方)與其單位臨時工：_________________(男，出生年月日：_________________,，身份證號碼：_________________，戶籍地址：_________________,，籍貫：_________________,，以下簡稱乙方)自________年________月________日起開始發(fā)生勞動用工關系,。

________年________月________日,，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,，其結果(小腿部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施,，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關費用?，F(xiàn)正在吃藥慢養(yǎng)?；谝曳街鲃犹岢鲆笈c甲方解除臨時勞動用工關系，自己回家慢養(yǎng)。為此,，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動用工關系,。雙方協(xié)定自________年________月________日起,，終止勞動用工關系,。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款,，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守,。

第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議時,，甲方已經向乙方交付一次性傷殘費用金________萬元,，即人民幣________元整(￥________元),。

第二條：第一條所付費用金________萬元包含因傷所引發(fā)的一切有關費用,。

第三條：乙方所發(fā)生的一切后果及費用自己負責，不再與甲方有任何關系,。

第四條：本協(xié)議簽訂后,，除本協(xié)議規(guī)定的賠償費用金額外,，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得

的其他工傷待遇,，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利,，雙方之間無其他糾葛,。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,，雙方各執(zhí)一份,，由甲方向有關部門備案

一份。

用人單位(甲方)：_________________

用人單位代表(簽字)：_________________

勞動者(乙方簽字)：_________________

證明人(簽字)：_________________

簽署日期：________年________月________日

工傷保險賠償協(xié)議書篇三

申請人：______________有限公司,，住所：______________,。聯(lián)系人：______________,聯(lián)系電話：_________________

被申請人(受傷害職工)：______________,，女，__________年_____月_____日出生,，________族,，住址_______________,，身份證號碼：______________，是__________有限公司____________________崗位操作工,，聯(lián)系電話_______________,。

請求事項

請求依法認定被申請人_______________在__________年_____月_____日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人_______________是_______________有限公司職工,，于__________年_____月_____日進入公司,，在__________車間操作工崗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________時左右,，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,，造成申請人_______________右手拇指壓傷工作事故,，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,，在__________省人民醫(yī)院治療,，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_______________元,。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷,，現(xiàn)向__________省人力資源和社會保障廳對被申請人_______________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人：______________有限公司

__________年_____月_____日

工傷保險賠償協(xié)議書篇四

申請人：_________________,，男,，_________________年_________________月_________________日出生,，漢族,，北_________________區(qū)_________________公司職工,，住_________________區(qū)_________________街道_________________樓_________________單元_________________號,，電話：________________

被申請人：_______________有限責任公司

地址：________________區(qū)_________________街道_________________號

法定代表人：________________

職務：________________

電話：_________________

郵編：______________

申請事項和理由：

申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結,，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定,，被告北京市_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資,，醫(yī)療費,、一次性工傷補助金等共計_________________萬元,。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元,，至今分文未付,。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項,，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用,，以維護申請人的合法權益,。

此致

_________________區(qū)人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附件：_______________人民法院民事判決書1份

工傷保險賠償協(xié)議書篇五

申請人：______________,，性別,，__________年__________月_____日出生,，民族,，籍貫,，住_______________市_______________街，是__________公司職工,。

被告：_________________公司,，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯(lián)系電話：________________

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工,，_____________年__________月被招入公司,，擔任__________工作,，在_________________年_________________月_________________日上班時間,，因為公司發(fā)生__________工作事故,，致使申請人受到嚴重傷害,。

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日