隨著法律法規(guī)不斷完善,，人們越發(fā)重視合同,，關(guān)于合同的利益糾紛越來越多，在達(dá)成意見一致時(shí)，制定合同可以享有一定的自由,。那么合同書的格式，你掌握了嗎,？下面是小編帶來的優(yōu)秀合同模板,，希望大家能夠喜歡!

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇一

使用方（乙方）：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定，甲方雙方本著平等,、互利,、共同發(fā)展的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商,，達(dá)成如下協(xié)議：

使用挖掘機(jī)挖掘土方,。

甲方以包工包料、包質(zhì)量,、包工期,、包安全、包分險(xiǎn)系數(shù)的方式負(fù)責(zé)挖掘工作,。

施工時(shí)間以項(xiàng)目簽單為準(zhǔn),，甲方必須在施工期限內(nèi)按乙方的要求保質(zhì)保量完成。如按時(shí)未完成施工任務(wù),，乙方將不支付任何費(fèi)用,。

工程計(jì)費(fèi)小挖掘機(jī)（60）型號為160元/1小時(shí)，大挖掘機(jī)（210）型號為300元/1小時(shí),。

每月25日對單,，30日清單，下月10日之前付款,。

1,、甲方自行負(fù)責(zé)設(shè)備的保管、維修,、保養(yǎng),、輔油及其相應(yīng)費(fèi)用。

2,、甲方操作人員要必須按挖掘技術(shù)要求的進(jìn)行挖掘操作,。

甲方應(yīng)及時(shí)為操作人員購買相關(guān)保險(xiǎn),，甲方必須按正確的操作方法進(jìn)行施工，乙方概不負(fù)責(zé),。

本合同一式二份,。甲乙雙方各執(zhí)一份。每份均具同等法律效力,，雙方簽字蓋章之日生效,。

甲方：

代表人：

蓋章：

日期：____年____月____日

備注：5%稅金由乙方承擔(dān)。

開戶行及支行：

賬號：

聯(lián)系人電話：

乙方：

代表人：

蓋章：

日期：

____年____月____日

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇二

甲方：________

乙方：________

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》,、《中華人民共和國合同法》等相關(guān)法律法規(guī),，遵循平等、自愿,、公平和誠實(shí)信用的原則,，經(jīng)雙方充分協(xié)商，訂立本合同,，雙方共同遵照執(zhí)行,。

1、 項(xiàng)目名稱：________

2,、 項(xiàng)目地址：________

________________,。

1、租賃期限為自_________年____月____日至_________年____月____日,。起租時(shí)間為乙方設(shè)備到場安裝調(diào)試完成,，并經(jīng)甲方確認(rèn)后起租，停租時(shí)間為甲方向乙方發(fā)出停租通知停止計(jì)算租金,。

2,、鑒于建設(shè)工程工期的不確定性，雙方一致同意在租賃期限上采取靈活處理方式,，如上述租賃期限與實(shí)際租賃期限不符,，應(yīng)以實(shí)際租賃期限為準(zhǔn)。

1,、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（1）地泵：￥日期：____________元/立方米；

（2）汽車泵：￥日期：____________元/立方米,；

（3）以上價(jià)格均含稅,；

2、計(jì)量方式：

以混凝土攪拌站,、甲方,、乙方，三方確定的混凝土方量作為最終結(jié)算依據(jù),。

1,、雙方約定每月日期：____________日為雙方的結(jié)算日期,，乙方每月日前向甲方提供本月結(jié)算單，甲方在接到結(jié)算單經(jīng)專人審核無誤后給予簽字確認(rèn),，月結(jié)算單為泵停租后的結(jié)算依據(jù),。

2、甲方付款方式為次月日期：____________日支付上月完工量的日期：____________%,，余款為退場三個(gè)月內(nèi)付清,。

1、乙方應(yīng)于_________年____月____日將租賃物運(yùn)輸至甲方施工現(xiàn)場,，甲方配合乙方將租賃物安放到現(xiàn)場指定位置,。

2、租賃物按時(shí)抵達(dá)施工地點(diǎn)后,，安裝及調(diào)試由乙方負(fù)責(zé),，乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求及時(shí)調(diào)試，確保甲方的使用,。安裝調(diào)試完畢后,，乙方必須按照有關(guān)規(guī)定辦理驗(yàn)收手續(xù)。乙方驗(yàn)收記錄應(yīng)在正式作業(yè)前在甲方存檔備案,。

3,、乙方必須保證所提供的機(jī)械設(shè)備運(yùn)行無故障，并備好易消耗配件及機(jī)油,。對于所需配件,，如彎頭、短管,、軟管,、泵管、卡子及膠圈等,，乙方應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場需要足量提供給甲方,。如乙方提供配件不能滿足需要，甲方有權(quán)自行購買配件,，所需的費(fèi)用由乙方承擔(dān),。

4、乙方負(fù)責(zé)將租賃物安放到現(xiàn)場指定位置,，如現(xiàn)場需要甲方可配合進(jìn)行現(xiàn)場安裝,，其進(jìn)出場費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

5,、租賃物運(yùn)至施工現(xiàn)場以及由現(xiàn)場運(yùn)回的工作由乙方完成,，并負(fù)擔(dān)其發(fā)生的運(yùn)輸費(fèi)用。

1、甲方應(yīng)遵守混凝土泵的安全操作規(guī)程,，嚴(yán)禁對乙方操作人員進(jìn)行違章指揮,。

2、乙方應(yīng)保證每臺地泵配 1名操作人員,。操作人員（工資已包含在租賃費(fèi)中）必須持證上崗,，必須接受甲方工地負(fù)責(zé)人的指揮，需嚴(yán)格遵守甲方有關(guān)安全的規(guī)定,，滿足甲方的工作要求,。進(jìn)場前必須接受安全教育，必須服從現(xiàn)場管理,。乙方操作人員應(yīng)持證上崗,，若由于操作人員或出租機(jī)械設(shè)備原因發(fā)生安全事故及人員傷亡，乙方承擔(dān)事故全部責(zé)任,。

3,、乙方應(yīng)負(fù)責(zé)設(shè)備的日常維修、維護(hù)及保養(yǎng),，保持設(shè)備的干凈,、整潔，保證機(jī)械設(shè)備安全正常的運(yùn)行,。

4,、租賃物出現(xiàn)故障時(shí)，乙方須迅速組織人員進(jìn)行現(xiàn)場搶修,，在 4 小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行修復(fù),。

5、由于乙方原因,，延誤甲方超過 8 小時(shí),，乙方應(yīng)立即采取其他補(bǔ)救措施，

6,、由于乙方原因,，延誤甲方正常使用 8 小時(shí)（含 8 小時(shí)）以上的狀況每月

1、甲方向乙方出具報(bào)停通知書后,，租賃期結(jié)束,，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守技術(shù)工藝規(guī)程完成設(shè)備的現(xiàn)場拆卸工作。

2,、甲方向乙方交付租賃物時(shí),，乙方應(yīng)認(rèn)真檢查驗(yàn)收機(jī)械設(shè)備是否符合標(biāo)準(zhǔn)。如乙方對租賃物存在異議,，應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日內(nèi)向甲方提出。因甲方原因造成的設(shè)備損壞及事故損失應(yīng)由甲方自行承擔(dān),。

1,、甲方違約責(zé)任

（1）甲方如不按時(shí)支付合同價(jià)款,，應(yīng)向乙方按照銀行同期貸款利率支付利息。

（2）如甲方存在轉(zhuǎn)讓,、轉(zhuǎn)租或?qū)⒆赓U物變賣,、抵押等行為，除乙方有權(quán)解除

2,、乙方違約責(zé)任

（1）乙方未按甲方要求的時(shí)間,、標(biāo)準(zhǔn)提供租賃物到指定地點(diǎn)，乙方應(yīng)支付合同額 3 ‰的違約金,，并承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失,。

（2）在租賃期限內(nèi)，因第三人對租賃物提出權(quán)利請求造成甲方損失的,，甲方有權(quán)要求乙方賠償由此導(dǎo)致的一切損失,。賠償范圍除包括甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失外，還應(yīng)包括乙方由此支付的訴訟費(fèi)用,、仲裁費(fèi)用,、財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)用及律師費(fèi)用等。

（3）甲乙雙方特別約定本合同債權(quán)不得轉(zhuǎn)讓,，如違反本約定,，除轉(zhuǎn)讓行為無效外，違約方應(yīng)支付另一方合同價(jià)款 3‰的違約金,，并賠償由此給另一方造成的所有經(jīng)濟(jì)損失,。

（4）在租賃期間，乙方未經(jīng)甲方同意,，不得擅自將租賃物的所有權(quán)轉(zhuǎn)移給第三人,。

（5）在租賃期間，甲方未經(jīng)乙方同意,，不得將租賃物轉(zhuǎn)讓,、轉(zhuǎn)租給第三人使用，也不得將租賃物變賣或作抵押品,。

1,、因不可抗力造成合同難以履行的，雙方互不負(fù)賠償責(zé)任,，任何一方均有權(quán)解除合同,。

2、本合同所稱不可抗力,，是指無法預(yù)見,、無法避免并無法克服的客觀情況和政府行為。

本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決,；也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解,；協(xié)商或調(diào)解不成的，可依法向北京市豐臺區(qū)人民法院起訴,。

1,、租賃期限屆滿時(shí)本合同終止，在租賃期限內(nèi),，如發(fā)生提前退租或續(xù)租的情形,，提前退租日或續(xù)租期滿日為合同終止日。

2,、合同終止后乙方不得再計(jì)算租金,。

3、合同終止后如發(fā)生爭議,，應(yīng)按本合同爭議解決方式處理,。

1、本合同附件是本合同的組成部分,，和本合同具有同等法律效力,。

2、本合同未盡事宜,，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議,，本合同與補(bǔ)充協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn),。

3,、本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。

4,、本合同一式 肆 份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份，具有同等法律效力,。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇三

簽訂日期：________年________月________日

編號：______________________________

承租方：（以下簡稱乙方）_______________________________________________________

出租方：（以下簡稱甲方）_______________________________________________________

甲,、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則,，經(jīng)過雙方協(xié)商,，就乙方向甲方承租設(shè)備特簽訂本合同。

一,、甲方為乙方提供_______________式挖掘機(jī)_______臺,。

二、本設(shè)備僅限于在________________________,，用于_____________________施工,。

三,、甲方擁有對租賃設(shè)備的所有權(quán)，乙方僅在租賃期內(nèi)在本合同規(guī)定的范圍內(nèi)擁有該租賃設(shè)備的使用權(quán),。

四,、甲方為該設(shè)備配備操作手______人，食宿由乙方負(fù)責(zé),。

五、設(shè)備的租賃費(fèi)按噸位（每噸_____元）計(jì)算,，每月根據(jù)操作手的工作統(tǒng)計(jì)表,，必須由乙方簽字（蓋章）方可生效。月底統(tǒng)一結(jié)算,。

六,、設(shè)備每次的進(jìn)場和出場費(fèi)用全部由_______方負(fù)擔(dān)。

七,、甲方收取乙方保證金____________元,，作為履行本合同的保證。

承租方（乙方）：

法定代表人：

委托代理人：

地址：

電話：

開戶行：

帳號：

稅號：

出租方（甲方）：

法定代表人：

委托代理人：

地址：

電話：

開戶行：

帳號：

稅號：

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇四

出租方：_________（以下簡稱甲方）

承租方：_________（以下簡稱乙方）

根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定,，為明確權(quán)利和義務(wù)關(guān)系,，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽定如下合同：

一,、現(xiàn)因承租方施工需要,，向出租方租賃大型施工機(jī)械，安裝高度米,，安裝地點(diǎn)

二,、租賃期限，從預(yù)計(jì)租賃使用________年____月____日至________年____月____日,。

三,、租賃費(fèi)結(jié)算

1、機(jī)械進(jìn),、退場費(fèi)由承租方負(fù)責(zé),。

2、凡出租方提供的腳具吊,、鏟車,、人員等費(fèi)用（簡稱拆裝費(fèi)），應(yīng)向承租方收取金額元,。

3,、超出標(biāo)準(zhǔn)

4、租金及付款方式：每月收取租金為元整,，出租方應(yīng)于每月5號前向承租方商量支付上月租金,。

5,、本合同經(jīng)雙方簽訂后，承租方應(yīng)向出租方預(yù)付元,，作為履行本合同定金,。

6、上級機(jī)關(guān)或相關(guān)主管單位驗(yàn)收塔吊,，資料有出租方負(fù)責(zé),，費(fèi)用由承租方負(fù)擔(dān)。

四,、租金的發(fā)票由出租方公司開具正式發(fā)票,。

五、合同雙方權(quán)利和義務(wù)：

1,、出租方有按月收取租賃費(fèi)用的權(quán)利及調(diào)度權(quán),。

2、承租方在設(shè)備正常情況下,，有安排機(jī)械人員作業(yè)的權(quán)利,。

3、承租方應(yīng)按期向出租方支付機(jī)械租賃費(fèi)及操作工的工資,。

六,、其他的約定：

1、承租方應(yīng)按出租方提供的圖紙尺寸按時(shí)完成基礎(chǔ)及機(jī)械附墻鐵件的預(yù)埋,，并提供基礎(chǔ)砼試壓單,，質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明，以便出租方實(shí)施安裝及塔機(jī)驗(yàn)收,。

2,、自簽訂合同日起在____日內(nèi)起進(jìn)行安裝，超過____日不進(jìn)行安裝的,，承租方可以要求解除合同,，出租方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。

3,、承租方應(yīng)為出租方進(jìn)場安裝,，拆卸機(jī)械提供方便，承租方應(yīng)按要求對作業(yè)場地道路進(jìn)行清理,、修理,、對妨礙拆裝、作業(yè)的機(jī)械物應(yīng)予拆除,。

4,、出租方配備二名操作人員，承租方應(yīng)為出租方的操作人員安排食宿,，并為租賃設(shè)備提供合格,、匹配的潤滑油,，租賃機(jī)械在維修期間，出租方不承擔(dān)其他費(fèi)用損失,。機(jī)械出現(xiàn)較大故障,，出租方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)修復(fù)，如超過48小時(shí)扣除修理期內(nèi)的租金,。并承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任,。

5、承租方應(yīng)嚴(yán)格遵守機(jī)械安全操作規(guī)程,，對違章指揮,，強(qiáng)行安排超負(fù)荷作業(yè)而造成的機(jī)械或人身傷害事故，其責(zé)任由承租方負(fù)責(zé),，出租方不承擔(dān)一切安全事故和責(zé)任。

七,、本合同未盡事宜,，雙方可協(xié)商作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等法律效力,。

八,、本合同一式份，合同雙方各執(zhí)份,，本合同自雙方簽字,、蓋章后生效。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

________年____月____日________年____月____日

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇五

承租方：名稱：（以下簡稱甲方）

地 址：

負(fù)責(zé)人：

電 話：

出租方：名稱：（以下簡稱乙方）

地 址：

負(fù)責(zé)人：

電 話：

甲,、 乙雙方一致同意,，按照下列條款簽訂本機(jī)械租賃的簡單協(xié)議書，并共同遵照執(zhí)行,。

一,、乙方向甲方提供復(fù)印機(jī)之狀況：

1、 租用設(shè)備明細(xì)

2,、設(shè)備安裝驗(yàn)收完畢后,，甲方于乙方提供之出貨單上蓋章簽收，作為驗(yàn)收之依據(jù),。

3,、機(jī)器均為新機(jī)，并且在顧客現(xiàn)場進(jìn)行拆封,、安裝,、調(diào)試。

4,、設(shè)備放置地點(diǎn)：

二,、租賃期限：自 年 月 日至 年 月 日,，為期 年。

三,、計(jì)費(fèi)及付款

1,、計(jì)費(fèi)方式：

每月復(fù)印費(fèi)用=打印單價(jià)×打印張數(shù)；

2,、以個(gè)月為一期,，乙方于每月本期租費(fèi)及上期超印費(fèi)結(jié)算之依據(jù)，并由乙方統(tǒng)一開具發(fā)票,，甲方收到發(fā)票后十五日內(nèi)支付,。

四、甲方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)：

1,、租期內(nèi),，租賃設(shè)備屬乙方所有，甲方只有使用權(quán),。未經(jīng)乙方同意,，甲方不得對租賃設(shè)備進(jìn)行拆、遷移或做出任何形式的抵押,、轉(zhuǎn)讓等侵害乙方所有權(quán)的行為,。

2、租期內(nèi),，甲方應(yīng)配合合理保護(hù)租賃設(shè)備,。在使用中，若甲方自己的過失而造成設(shè)備的丟失,，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,。。

3,、租期內(nèi),，甲方應(yīng)合理正確使用設(shè)備。

4,、租期內(nèi),，設(shè)備之感光鼓若甲方的大意由于使用不當(dāng)，人為造成的機(jī)器損壞,，由承租方負(fù)責(zé),。(如感

5、租期內(nèi),，由于甲方計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)問題導(dǎo)致打印機(jī)不能打印,。應(yīng)由甲方網(wǎng)管負(fù)責(zé)修好，若要乙方維修按實(shí)際情況收取電腦維護(hù)費(fèi),。

五,、乙方承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)：

1,、乙方在租期內(nèi)負(fù)責(zé)甲方所租賃設(shè)備的維修保養(yǎng)及培訓(xùn)操作人員的工作。

2,、甲方在使用過程中遇到臨時(shí)故障,，可隨時(shí)叫修；乙方接電話后,，應(yīng)于第二工作日派技術(shù)員前往維修,。

3、租期內(nèi),，設(shè)備所使用的配件,、碳粉和損耗材（復(fù)印紙除外）均乙方免費(fèi)提供。

六,、違約及罰則：

1,、自合同簽訂之日起，每滿一個(gè)月,，乙方檢查計(jì)數(shù)器一次,，甲方應(yīng)于當(dāng)月一次性付完該租金，乙方提供相應(yīng)金額的發(fā)票,。

2、合約雙方中的任何一方因自身原因要求提前終止合同,，應(yīng)提前一個(gè)月提出,。

3、租期內(nèi),，若因機(jī)器故障而乙方無法修好,，乙方必須免費(fèi)更換一臺良好機(jī)器。

七,、本合同一式兩份,，甲、乙雙方各執(zhí)一份,，自合同簽訂之日起生效,。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

機(jī)械租賃合同協(xié)議書篇六

簽訂時(shí)間：_________________

合同編號：_________________

簽訂地點(diǎn)：_________________

出租方（甲方）：______________

承租方（乙方）：______________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，為明確出租方和承租方的權(quán)利和義務(wù),，經(jīng)雙方協(xié)商一致,，就乙方向甲方承租以下設(shè)備達(dá)成協(xié)議。

本合同所列的所有租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租方,，承租方對租賃設(shè)備機(jī)械只享受租賃期間的使用權(quán),，沒有對設(shè)備的轉(zhuǎn)租權(quán)，承租方不得以任何理由對設(shè)備進(jìn)行抵押,，否則造成的全部后果由承租方承擔(dān),。

1,、提供良好的設(shè)備和操作駕駛員。

2,、甲方駕駛員應(yīng)該按設(shè)備操作規(guī)程施工,。

3、在施工過程中,，甲方駕駛員必須聽從乙方的安排,，如果工作現(xiàn)場出現(xiàn)險(xiǎn)情不能施工的，甲方有權(quán)拒絕施工,。如果乙方強(qiáng)行施工,，造成事故和經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)。

4,、合同履行期間,，機(jī)械的液壓油機(jī)油、維修,、零配件的費(fèi)用均由甲方負(fù)責(zé),。

1、為甲方駕駛員及管理人員提供食宿,。

2,、乙方負(fù)責(zé)設(shè)備在施工現(xiàn)場的看護(hù)并保證設(shè)備、人員的安全,。由乙方原因造成的設(shè)備損壞或丟失,，由乙方負(fù)責(zé)賠償。

3,、乙方不得強(qiáng)迫甲方駕駛員違章作業(yè)或超負(fù)荷工作,。在施工期間，施工現(xiàn)場范圍內(nèi)地上地下設(shè)施及不明物,，如有損壞由乙方負(fù)責(zé)賠償,。

5、進(jìn)出場拖車費(fèi)用： 個(gè)月內(nèi)由乙方全部承擔(dān)進(jìn)出場拖車費(fèi),；超出 個(gè)月,，由甲乙雙方各承擔(dān)一半的費(fèi)用，乙方負(fù)責(zé)進(jìn)場的拖車費(fèi),，甲方負(fù)責(zé)出場的拖車費(fèi)用,。

1、租賃期間：租期自_______年____月___日開始計(jì)算租金,，至_______年____月___日結(jié)束,。租賃期滿，乙方付清全部租金并將設(shè)備完好交還甲方后，辦理退場手續(xù),。

2,、單價(jià)：______________

大寫：_________________

3、結(jié)算方式：設(shè)備租賃費(fèi)按___________（月/天/小時(shí)）計(jì)算,，乙方確認(rèn)設(shè)備后向甲方支付定金___________元

（大寫：______________）,。本設(shè)備按 （月天小時(shí)）結(jié)算租賃費(fèi)用。

4,、在租期內(nèi),，乙方指定一名時(shí)間記錄人配合駕駛員準(zhǔn)確做好時(shí)間記錄。

5,、油料提供：負(fù)責(zé)提供在租賃期間內(nèi)設(shè)備運(yùn)行所需的符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的燃油,。

6、設(shè)備租賃期間,，乙方如需轉(zhuǎn)移工地施工,，必須征得甲方的書面同意，并保證甲方設(shè)備在該協(xié)議結(jié)束后返回,。

（1）在合同期間,，如果甲方違約，罰款___千元,。

（2）在合同期間,，如果乙方違約，支付往返拖車費(fèi)及 （當(dāng)月當(dāng)天）租金,。

（3）如果乙方拖欠租金,，從違約之日起每日按欠款總額的百分之十支付滯納金給甲方。

有關(guān)本合同的一切爭議,，甲,、乙雙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律的有關(guān)條款友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成,，提交甲方所在地的仲裁委員會，根據(jù)仲裁的有關(guān)程序進(jìn)行仲裁裁決,。仲裁費(fèi)和勝訴方的律師費(fèi)由敗訴方承擔(dān),。

甲方代理人：___________________（簽章） 乙方代理人：______________（簽章）

住 址：_________________________住 址：________________________

身份證號：_____________________身份證號：______________________

電話：_________________________電話：__________________________

日期：_________________________日期：________________________