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工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇一

乙方：___，系受害人___之__（寫明與受害人的關系）?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權）處理___死亡的相關善后事宜,。

身份證號碼：甲方單位職工___，因工作原因于____年__月__日在廠區(qū)內（或其他起點）受傷,，經(jīng)搶救無效死亡。___于____年__月__日生,，供養(yǎng)親屬情況：父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理___死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方賠償乙方喪葬補助金___元,；

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金___元；

三,、甲方一次性賠償死亡補助金___元,；

四、付款方式和付款時間,；

五,、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關。

六,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔,。

甲方：______________（蓋?。?/p>

委托代理人：______________,。

乙方：______________,。

____年__月__日。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇二

受害人_____,，姓別_____,，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________,，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜,，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,，達成如下協(xié)議：

一、本次事件,，就乙方親屬_____的死亡后果,，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二,、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可,，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，并清楚明白,，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。

三,、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫__________元整(小寫_____元),，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金,、喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿,、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用,。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用,。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服,、燒紙，化妝,、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用,，均有乙方自行承擔。

四,、付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后_____日內,，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____,。

五,、賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關,，甲方亦無權干涉,。

2、乙方承諾同意代表受害人__________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結,，排除其他權利主體的存在,。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁,、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網(wǎng)絡,、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3,、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起_____日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響,。

4,、受害人__________尸體的搬運、遷移,、火化等善后處理概由乙方負責,。

六、違約責任

1,、甲方遲延付款的,，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,，除需返還已付賠償款外,，還需向甲方支付人民幣_____元整作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁,、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通費、通訊費,、訴訟費,、律師費等。

七,、陳述與保證

1,、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本,、戶籍證明,、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供,，并保證其真實性,。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的,，各個條款均系雙方的真實意思表示,，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時,，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義,。

八、其他

1,、甲,、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成的,，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定,。

2、本協(xié)議一式肆份,，甲乙雙方各執(zhí)貳份,，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更,、解除,。

甲方：__________

乙方：__________

_____年_____月_____日

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇三

28844元為全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條,。

注：20一次性工亡補助金為26955元/年*20年=539100元;,。

一次性工亡補助金為24565元/年*20年=491300元;。

一次性工亡補助金為21810元/年*20年=436200元;,。

一次性工亡補助金為19109元/年*20年=382180元(事故發(fā)生時間為的);,。

20一次性工亡補助金為17175元/年*20年=343500元(事故發(fā)生時間為的)。

二,、喪葬補助金：為6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資,。

計算公式：喪葬補助金=年統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資*6個月。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條,。

三,、供養(yǎng)親屬撫恤金。

1,、配偶：工亡職工本人工資*40%,。

2、其他親屬：工亡職工本人工資*30%,。

法律依據(jù)：《工傷保險條例》第39條一級至四級傷殘的職工在停工留薪期滿后死亡的,，其近親屬可享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，而不享受一次性工亡補助金,。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇四

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人,，因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡,。為妥善解決陳××死亡善后事宜,，甲、乙,、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

甲,、乙,、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付,。（全部救治費用已由乙方支付,。）

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××,、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外,，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××,、羅××部分賠償金伍萬元,；

年 月 日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元,。

1,、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費、誤工費（每天50元）,、公證費,、律師費。

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇五

乙方：劉__,，劉三之父，身份證號碼：______________,。

黃__,，劉三之母，身份證號碼：______________,。

乙方之子劉三系甲方單位的工人,，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡,。劉三,，男，19歲,，身份證號碼：410721___2173015,，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

母親：黃__,，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日,，家庭住址：______________,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》,、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題,，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一,、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）,，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二,、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,，甲、乙方雙方同意終結劉三的`工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求,；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市,，而應就地在殯儀館進行火化處理,；如乙方違反上述約定，則構成違約,，應承擔相應法律責任,。

三、付款方式和付款時間,。

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。

四,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責,，與甲方無關,。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

六,、違約責任,。

1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,，則構成違約,，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費、誤工費（每天50元）,、公證費,、律師費。

七,、爭議解決,。

甲、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決,。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八,、其他。

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份,。

甲方（蓋章）：______________。

簽訂時間：_____年__月___日,。

乙方簽字：______________,。

簽訂時間：_____年__月___日。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇六

甲方：

乙方：

為妥善處理_______工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲,、乙方雙方同意終結_______的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于_______工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁,、訴訟的權利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,；不得要求甲方將死者_______的尸體運回河南省__市,，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定,，則構成違約,，應承擔相應法律責任,。

三、付款方式和付款時間,。

甲方于_______年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條,。

四,、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時,，確認其為_______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的.授權及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議,。

六,、違約責任。

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內容,，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費（每天50元）,、公證費、律師費,。

七,、爭議解決。

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八,、其他。

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份,，乙方執(zhí)一份。

甲方（蓋章）：______________,。

乙方簽字：______________,。

簽訂時間：_____年__月___日。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇七

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人,，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故,，因醫(yī)治無效于年月日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜,，甲,、乙、丙三方本著平等協(xié)商,、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲,、乙,、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜,。所需喪葬費用由乙方支付,。（全部救治費用已由乙方支付。）,。

二,、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××,、羅××支付賠償金捌萬陸仟元,。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用,。

三,、付款期限：

年月日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××,、羅××部分賠償金伍萬元,；

年月日前支付羅××,、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

四,、違約責任：

1,、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費、誤工費（每天50元）,、公證費,、律師費。

五,、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保,。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

文檔為doc格式。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇八

于_____________年_____________月_____________日意外受傷,，經(jīng)搶救無效死亡,。于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：

為妥善處理死亡的善后事宜,，依據(jù)有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的'基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

甲、乙雙方共同配合,，及時處理死者喪葬事宜,。所需救治費用由甲方支付，所需喪葬費用由乙方支付,。(全部救治費用已由甲方支付,。)。

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬圓整,。除承擔上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何費用。

雙方簽字蓋章后,，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整,。

1,、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款,，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的,，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費,、交通,、通訊費、誤工費(每天50元),、公證費,、律師費。

丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議,。

甲方：(蓋印),。

__________年_______月________日。

乙方：

__________年_______月________日,。

丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日,。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇九

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方自愿協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一,、乙方承諾,，是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關善后事宜,。

二,、甲方單位員工，因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內受傷,，經(jīng)搶救無效死亡,。

三、甲方基于雇主責任和人道考慮,，___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣_______元,，大寫____________元。

四,、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責,，與甲方無關,。

五、本協(xié)議一式二份,，雙方簽字蓋章后生效,，甲方保存一份,，乙方保存一份。

甲方：____________,。

乙方：____________,。

___年___月___日。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇十

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方： ,，系受害人 之 （寫明與受害人的關系）,。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權）處理 死亡的相關善后事宜。居民身份證號碼：

甲方單位員工 ,，因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內（或其他起點）受傷,，經(jīng)搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：

父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

為妥善處理 死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》,、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償,，雙方在平等協(xié)商的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金： 元,；

二,、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金 元；

三,、甲方一次性賠償死亡補助金 元,；

四、其他費用,。在上述款項基礎上,，甲方自愿另行補償乙方 元。

上述一,、二,、三、四項合計人民幣元 元,。

四、付款方式和付款時間,；

五,、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責,，與甲方無關。

六,、協(xié)議簽訂后,，雙方再無其他爭議,，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋?。? 乙方：

委托代理人： 電話：

電話：

年 月 日 年 月 日

附：1,、賠償法律依據(jù)

賠償法律依據(jù)

第三章 工傷認定

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

（一）在工作時間和工作場所內,，因工作原因受到事故傷害的,；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,；

（四）患職業(yè)病的,；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,；

（七）法律,、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

第五章 工傷保險待遇

第三十九條 職工因工死亡,，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金：

（一）喪葬補助金為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資；

（三）一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍,。

第七章 法律責任

第六十二條 用人單位依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加的,，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費,，并自欠繳之日起,，按日加收萬分之五的`滯納金；逾期仍不繳納的,，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款,。

依照本條例規(guī)定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險待遇項目和標準支付費用,。

用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費,、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規(guī)定支付新發(fā)生的費用,。

賠償金額計算標準

合計：435600元

4,、以上合計：甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養(yǎng)親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇十一

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,，職工在工作時間和工作場所內,，因工作原因受到事故傷害的；或者工作時間前后在工作場所內,，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的,；或者在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的,；或者患職業(yè)病的,；或者因工外出期間,，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；或者在上下班途中,，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通,、客運輪渡、火車事故傷害的,；或者具有法律,、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形的，應當認定為工傷,。

二,、視同工傷的情形。

根據(jù)《工傷保險條例》第二十五條的規(guī)定,，職工在工作時間和工作崗位,，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的；或者在搶險救災等維護國家利益,、公共利益活動中受到傷害的,；或者職工原在軍隊服役，因戰(zhàn),、因公負傷致殘,，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的,，視同工傷,。

甲方：

法定代表人：

乙方：

（乙方近親屬：）。

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動合同,。乙方于____年____月____日在工作期間因工負傷/死亡,。

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》等相關法律的規(guī)定，經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商,，一致同意就乙方的工傷死亡賠償問題達成如下協(xié)議：

一,、乙方已經(jīng)發(fā)生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付,。共計________元人民幣,。

二、甲方應賠償乙方喪葬補助金,、一次性工亡補助金共計________元人民幣,。

三、甲方應向乙方支付供養(yǎng)親屬撫恤金________元人民幣,。（參考當?shù)亟?jīng)濟水平和相關法律法規(guī)）,。

四,、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付,，于雙方在合同上簽字時付清,。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清,。

五,、本協(xié)議所涉及的工傷賠償是一次性終結賠償，甲方支付給乙方該筆賠償款后,，乙方及其近親屬不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利,，甲方亦不再負有任何賠償責任。

五,、本協(xié)議是在雙方自愿的情形下簽訂的,，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效,，甲,、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六,、本協(xié)議自雙方當事人簽字或蓋章后生效,。

甲方：____年____月____日。

乙方（乙方近親屬）：____年____月____日,。

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇十二

乙方：劉xx,，xxx之父，身份證號碼：

黃xx,，xxx之母,，身份證號碼：

乙方之子劉三系甲方單位的.工人，因工作原因于20xx年x月x日發(fā)生工傷事故,，經(jīng)搶救無效于20xx年x月x日死亡,。xx，男,，xx歲,，身份證號碼：4107xxxxxx2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

父親：xxx,，年齡：50歲,，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;

母親：xxx,，年齡：45歲,，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：,。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī),，現(xiàn)甲,、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商,、互諒互讓的基礎上,，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金,、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

二、自甲,、乙方雙方簽訂本協(xié)議,，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲,、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁,、訴訟的權利,。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,，則構成違約,，應承擔相應法律責任。

三,、付款方式和付款時間,。

甲方于20xx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付,，乙方開具收款收條,。

四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由乙方負責，與甲方無關,。

五,、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬,，并已得到所有近親屬的授權及認可,，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白,，甲,、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

六,、違約責任。

1,、任何一方違反本協(xié)議約定內容,，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金,。

2,、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費(每天50元),、公證費、律師費,。

七,、爭議解決。

甲,、乙雙方如發(fā)生爭議,，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決,。

八、其他,。

本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份,，具有同等法律效力,，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份,。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時間：

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇十三

乙方：（死者配偶,、子女、死者父母）,。

鑒于：

死者姓名（性別,，出生年月日,，公民身份證號，）系甲方員工,，于20__年月日因疾病送醫(yī),，并于20__年月日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜,，甲方現(xiàn)以工亡標準,，并依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費用與乙方達成賠償協(xié)議如下：

1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權利義務,，并在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

2,、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體,，若出現(xiàn)其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配,。

3,、協(xié)議雙方確認，死者治療費用業(yè)已由甲方予以支付?，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償元,，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金,，一次性工亡補助金等,。

4、除上述費用外,，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用,。

5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后,，由甲方于內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用,。

6、乙方指定帳號,，開戶人：,，開戶行：，開戶帳號：

7,、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后,，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

7,、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀,、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象,；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴,、投訴,、仲裁或訴訟。

8,、任何一方違反本協(xié)議約定內容,，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金,。

9,、協(xié)議任何一方違約，則應向協(xié)議相對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費、律師費等,。

10,、本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商的方式予以解決,，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟,。

12、乙方須提供乙方身份證,、結婚證,、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。

甲方：

法定代表人或授權代表簽字：簽訂日期：年月日乙方：

簽訂日期：年月日

工傷死亡賠償協(xié)議書標準版篇十四

甲方：

乙方：

馬xx系乙方職員,，于20xx年9月4日非因工死亡(醫(yī)院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無效死亡),。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲,、乙雙方結合國家相關法律規(guī)定,，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,，經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議：

一,、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。

二,、補償金額：

1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫(yī)院太平間到榆林殯儀館)。

2,、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月*1876元/月=5628元),。

3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月*1876元/月=22512元),。

4,、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整),。

5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整),。

6,、發(fā)放未領月工資，金額為：

三,、乙方已代付全部醫(yī)院費用,、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議,，乙方有保留追討之權利),。

四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現(xiàn)金元,。

五,、違約責任：

1、乙方遲延付款的,，甲方有權要求乙方一次性支付余款,，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2,、因任何一方違約而導致訴訟,、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用,，包括但不限于調查取證費,、交通、通訊費,、誤工費,、公證費、律師費,。

六,、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協(xié)議

七、甲方負責補償款項合理分配,，如由此引發(fā)爭議,，概由甲方負責，與乙方無關,。

八,、協(xié)議簽訂執(zhí)行后，雙方再無其他任何爭議,，任何一方不得反悔,，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁,，如甲方跟非乙方提起訴訟,、仲裁,，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁,。

九,、本協(xié)議一式陸份，甲乙丙雙方各執(zhí)貳份,。

甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：