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工傷私了協(xié)議書樣板篇一

本文提供工傷賠償協(xié)議書范本,，具體詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)當(dāng)事人依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行,。甲方(用人單位)：

乙方(工人)：，男,，歲,，身份證號(hào)：

乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時(shí)不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查,，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜,，甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),，合計(jì)人民幣5000元(大寫：伍仟元整),，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。

3,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù)、生活等費(fèi)用,。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān),。

4,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任,。

5、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同,，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

工傷私了協(xié)議書樣板篇二

甲方：

乙方：

鑒于,，甲方于年月?lián)?guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，甲、乙雙方對(duì)有關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜,，雙方本著公平合理、互諒互讓,、誠(chéng)實(shí)守信的原則,，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、賠償金額

1,、甲,、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于月療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)___元,，（大寫：____）,。

2、在本協(xié)議第一條第1項(xiàng)確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)金額的基礎(chǔ)上,，甲,、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)條款計(jì)算賠償費(fèi)如下：

a,、停工期6個(gè)月

b,、一次性傷殘補(bǔ)助金8個(gè)月

c、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4個(gè)月

d,、一次性就業(yè)補(bǔ)助金9個(gè)月

共計(jì)27個(gè)月為基數(shù),上年度社平工資為3783元/月,共計(jì)3783__27=102141元,。其它費(fèi)用計(jì)2839元,，合計(jì)105000元。

3,、支付時(shí)扣除前期相關(guān)借支,，金額為：7086元

4、應(yīng)支付金額為：97914元,。（注：實(shí)際支付98000元）,。

二、付款期限

三,、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除,。

四,、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權(quán)利,。

五,、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的.各項(xiàng)權(quán)利,。

六,、本協(xié)議簽訂后,，甲,、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利,，乙方也不在承擔(dān)任何義務(wù),，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任,。同時(shí),，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁,、訴訟等權(quán)利,。

七、違約責(zé)任

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通費(fèi)、通行費(fèi),、誤工費(fèi),、公證費(fèi)、律師費(fèi),，及其它經(jīng)濟(jì)損失,。

八、以上條款,，甲,、乙雙方自愿遵守、履行,。

九,、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字,、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式兩份，甲,、乙雙方各持一份,。

甲方:

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

工傷私了協(xié)議書樣板篇三

乙方(雇員)：__________，男（女）,，_____歲,，

身份證號(hào)：______________________________

乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，左手大母指骨折,。事后,，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜,。____年____月____日,，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用,，甲乙雙方本著公平公正,、平等自愿、協(xié)商一致的原則,，達(dá)成如下協(xié)議：

1,、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議為______（例如工傷）賠償協(xié)議。

2,、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的.醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 15000元（大寫：人民幣 壹萬伍仟元 ），已由甲方全部付清,，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用,。

3,、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金,、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣10000元（大寫：壹萬元整）,，由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完,。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,，應(yīng)當(dāng)合理分配,、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,，后果由乙方自行承擔(dān)。

5,、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng),、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、本協(xié)議一式兩份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力,。

7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷,，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

甲方（蓋章）簽字：

乙方（手印）簽字：

日期： 年 月 日

日期： 年 月 日

工傷私了協(xié)議書樣板篇四

男方：姓名,，性別,，年齡，文化,、民族,、工作單位,、住址、身份證號(hào),。

女方：姓名,，性別，年齡,，文化,、民族、工作單位,、住址,、身份證號(hào)。

20 年 月 日雙方相識(shí)戀愛,，20__年 月 日登記結(jié)婚,。為保障自己在百年歸世后，對(duì)方的生活不受更大的影響,，晚年生活更有保障,，根據(jù)《婚姻法》第19條、《繼承法》第16條規(guī)定的精神,，雙方經(jīng)深思和協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議,，以資共同遵守：

一、現(xiàn)有財(cái)產(chǎn) 雙方確認(rèn)現(xiàn)有財(cái)產(chǎn)狀況如下：

1,、個(gè)人財(cái)產(chǎn)：

2,、夫妻共同財(cái)產(chǎn)：

二、獨(dú)立繼承 在婚姻存續(xù)期間,，任何一方先于另一方死亡,，其遺產(chǎn)均由生存的一方獨(dú)立繼承，其他繼承人不得繼承,，但已喪失勞動(dòng)能力又無生活來源的繼承人除外,，即已喪失勞動(dòng)能力又無生活來源的繼承人應(yīng)當(dāng)享受按正常情況下應(yīng)繼承的份額。 被繼承人之死亡是由于生存一方故意,、過失造成的或?qū)ζ渖坝袊?yán)重虐待行為造成,，生存的一方無繼承權(quán)。

三,、效力及權(quán)利限制 雙方同意賦予本合同內(nèi)容具有遺囑繼承的效力,，任何一方在無本協(xié)議書第二條第二款事由的情況下，不得再立遺囑處理遺產(chǎn),，否則,，后立之遺囑無論是否公正，均屬無效遺囑,。同時(shí),，也不得通過贈(zèng)與行為而使本協(xié)議內(nèi)容落空,。

四、無效遺囑與贈(zèng)與 為保障本協(xié)議書第二條內(nèi)容的實(shí)現(xiàn),，雙方同意賦予相關(guān)的利害關(guān)系人有依據(jù)本協(xié)議內(nèi)容請(qǐng)求法院確認(rèn)下列行為無效之權(quán)利：

1,、價(jià)值1萬元以上的贈(zèng)與行為;

2、死亡前半年內(nèi)價(jià)值1000元以上的贈(zèng)與行為;

3,、本協(xié)議之后所立遺囑;

4,、其他使本協(xié)議書第一條內(nèi)容無法實(shí)現(xiàn)的其它行為。

但上列行為是經(jīng)雙方同意的除外,。

五,、附則 本協(xié)議由雙方簽字后生效，不得反悔,。

本協(xié)議一式二份,，雙方各持一份。

男方：

女方：

年 月 日

工傷私了協(xié)議書樣板篇五

核心內(nèi)容：本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān),。

鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國(guó)家有關(guān)法律及石家莊地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī),、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,，甲,、乙雙方本著實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商,、互諒互讓,，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，達(dá)成協(xié)議如下：

一,、賠償金額：

1,、甲、乙雙方一致確認(rèn),，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)____元,，乙方還已支付甲方停職留薪期工資,、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等部分賠償款_____元。

2,、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上,，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項(xiàng)賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金,、一次性傷殘補(bǔ)助金,、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資,、伙食補(bǔ)助,、醫(yī)療費(fèi)、傷殘津貼,、生活護(hù)理費(fèi),、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)醫(yī)藥費(fèi),、醫(yī)療器具費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用)共計(jì)人民幣元整,。甲方自愿放棄其他請(qǐng)求，雙方從此無涉,。

二,、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項(xiàng)確認(rèn)的款項(xiàng)，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣_(tái)____年_____月_____日前付人民幣余款人民幣于20xx年12月31日前付清,。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項(xiàng),，甲方的銀行賬戶為：.

三、甲,、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起,，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

四,、自協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

六,、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛,，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責(zé)任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁,、訴訟的權(quán)利,。

七、違約責(zé)任：

1,、乙方遲延付款的,，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息,。

2,、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi),、誤工費(fèi)(每天_____元),、公證費(fèi)、律師費(fèi),。

八,、以上條款雙方均自愿遵守。

九,、本協(xié)議自甲,、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,，本協(xié)議一式貳份,，雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：__________日期：__________

乙方簽字：____________________日期：__________

特邀律師：

工傷私了協(xié)議書樣板篇六

甲方(單位):xxxxx有限公司,地址:

法定代表人:

乙方(工人):xx,男,xx歲,住成都市xxxxxxxx,身份證號(hào):

乙方于年月日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù),。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿,、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi),、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)元(大寫:人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用,。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇,、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣元(大寫:),。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣元(大寫:),余款人民幣元(大寫:)于付清,。

4,、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療,、康復(fù),、生活等費(fèi)用。乙方分配,、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān),。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止,。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式,、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6,、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%,。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金,。

8,、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平,、合理,。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,。

10,、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11,、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏,。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章:乙方簽字:

時(shí)間:時(shí)間:

見證人:

附:乙方身份證復(fù)印件

協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)協(xié)議人：xxx(以下簡(jiǎn)稱乙方)乙方于____年被甲方聘為該廠工人,。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上......

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協(xié)議人：____________廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)協(xié)議人：____________(以下簡(jiǎn)稱乙方)乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,，乙方在工作的車間廠房蓋......

工傷私了協(xié)議書樣板篇七

甲方：

乙方：

]身份證號(hào)：

電話：

鑒于：

____年____月____日,，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷,。受傷后,，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)元。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商,，就甲方向乙方進(jìn)行補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

上述費(fèi)用支付給乙方后,，此事處理即告終結(jié)，雙方再無其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔,。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用或主張權(quán)利,；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費(fèi)用,，并承擔(dān)違約金5萬元,。

本協(xié)議為雙方平等、自愿,、協(xié)商一致的結(jié)果,，系雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐,、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷,、無效的情形。

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,，均具有同等法律效力,；本協(xié)議自雙方簽字后生效。

雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容,，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果,，并自愿簽訂。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字捺?。?/p>

____年____月____日

____年____月____日

工傷私了協(xié)議書樣板篇八

乙方：_________

甲方因臨時(shí)用工需要,，從_________施工現(xiàn)場(chǎng)借調(diào)乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時(shí),，由于不慎,，從腳手架上墜落，造成了人身傷害,。甲方對(duì)乙方進(jìn)行了積極救治,，現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等,、友好協(xié)商,，雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：

一,、乙方在住院期間的治療費(fèi)及生活費(fèi)約____________元由甲方承擔(dān);

二,、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補(bǔ)償金,、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,、取鋼板的費(fèi)用、后期治療費(fèi),、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抠M(fèi)用),合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫：____),。

四、協(xié)議生效后,，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費(fèi)用,，也不得以任何理由向有關(guān)部門投訴、起訴甲方,。

五,、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁,、訴訟,、鑒定、重新鑒定,、索賠的權(quán)利,。

六,、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議,，乙方應(yīng)退還甲方支付的全部費(fèi)用（包括治療費(fèi)）,，并支付由此給甲方造成的其它損失。

七,、協(xié)議生效后,，乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門完結(jié)乙方自住院期間對(duì)甲方的投訴,、起訴等民事行為（如有）,，為甲方消除影響。

八,、甲,、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議,。

九,、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)：

1、_________

2,、_________

十,、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份,。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效,。

甲方：____

乙方：____

簽訂日期：___年___月___日

文檔為doc格式

工傷私了協(xié)議書樣板篇九

乙方（勞動(dòng)者）_____

身份證號(hào)：_____

電話：____

根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律、法規(guī)的規(guī)定,，用人單位與勞動(dòng)者在平等,、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜,，達(dá)成如下協(xié)議,，以共同遵守、履行,。

第一條 _____年_____月_____日____時(shí)左右,，乙方在_________做_________工作時(shí)，發(fā)生__________,。經(jīng)西安市人社局認(rèn)定,，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商,，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利,，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商,，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________,。

對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款,，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起____日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款,，不得委托他人代為領(lǐng)取,，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書,。

第四條 自_____年_____月_____日起,，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止,，雙方之間也無其他任何其他債權(quán),、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等),。

第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后,，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定,，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位,。

第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后,，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償,，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則,，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失,。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式二份,，用人單位執(zhí)一份,，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力,。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議,，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室,。

用人單位(蓋章)：_____

經(jīng)辦人(簽字)：_______

勞動(dòng)者(簽字)：_______

工傷私了協(xié)議書樣板篇十

住址：________________,，聯(lián)系電話：________________。

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故,，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定,，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,。為了解決賠償事宜,，雙方本著公平合理、互諒互讓,、誠(chéng)實(shí)守信的原則,，經(jīng)自愿,、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一,、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)________元；其他費(fèi)用________元,，共計(jì)________元,。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)________元取得。

二,、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療,、交通、陪護(hù)等一切票據(jù),，以及工傷認(rèn)定報(bào)告,，鑒定書等一切文書同時(shí)交與甲方,。自本協(xié)議簽訂之日起,，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生,、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利,，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),，雙方再無任何糾紛,，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三,、違約責(zé)任：

因任何情形一方違約,，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi),、交通,、通訊費(fèi)、誤工費(fèi),、公證費(fèi),、律師費(fèi)。

甲方：________乙方：________

工傷私了協(xié)議書樣板篇十一

乙方（工亡職工近親屬）：

配偶：_____（姓名）,，

身份證號(hào)碼：__________;

父親：_____（姓名）,，

身份證號(hào)碼：__________;

母親：_____（姓名），

身份證號(hào)碼：__________;

長(zhǎng)子女：_____（姓名）,，

身份證號(hào)碼或出生日期：__________;

次子女：_____（姓名）,，

身份證號(hào)碼或出生日期：__________;

乙方系甲方工亡職工_____（姓名），_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許,，（填寫《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形）,，經(jīng)搶救無效死亡,。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商,，達(dá)成如下賠償協(xié)議,，共同遵守執(zhí)行：

一、甲方賠償工亡職工_____（姓名）工亡待遇共計(jì)人民幣_(tái)____元（大寫）,，包括喪葬補(bǔ)助金,、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清,。

二,、乙方將依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》享有的'工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險(xiǎn)公司為工亡職工_____（姓名）所投商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險(xiǎn)待遇權(quán)利和商業(yè)保險(xiǎn)的合同權(quán)利,，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件,。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇,。

三,、甲方應(yīng)支付工亡職工_____（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人,，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取,，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

四,、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用,，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工_____（姓名）工亡待遇交由公證處保管,，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險(xiǎn)待費(fèi)用,。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付,。

五,、乙方對(duì)甲方支付工亡職工_____（姓名）的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配,，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉,。

六、本協(xié)議沒有特別約定的,，在簽訂后不得變更或解除,，也不得反悔。

七,、甲方若違反本協(xié)議約定,，不按時(shí)足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔(dān)違約金,。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的,，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金,，并解除本協(xié)議,，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。

八,、本協(xié)議自簽訂之日起生效,，至甲方從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險(xiǎn)待遇金和從商業(yè)保險(xiǎn)公司領(lǐng)取完理賠款項(xiàng)后失效。共一式四份,，甲乙雙方各執(zhí)一份,，交社會(huì)保險(xiǎn)部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司各一份，效力相同,。

各方當(dāng)事人簽字蓋章：

甲方：__________（公章）

法定代表人：__________（簽字）

乙方（簽字）：__________

委托代理人（簽字）：__________

見證方：__________（簽字或蓋公章）

簽訂日期：_______________

工傷私了協(xié)議書樣板篇十二

身份證號(hào)碼：_________________________

賠付人：____________

法定代表人：____________

地址：______________________________

調(diào)解人：____________

現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解,，當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,，由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金,、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書生效時(shí)一次性付清,。

二,、其他事宜，雙方今后概不追究,。

三、本協(xié)議簽訂后,，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系,。

四、本協(xié)議書一式____份,，雙方各執(zhí)一份,。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力，雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行,。

賠付人：____________

調(diào)節(jié)單位：___________

見證人：____________

____年____月____日

工傷私了協(xié)議書樣板篇十三

關(guān)于工傷私了的幾點(diǎn)說明意見 一,，你所擬定的協(xié)議中應(yīng)當(dāng)說明雙方的主體身份及信息（如甲方乙方）。二,，應(yīng)當(dāng)添加如：經(jīng)雙方協(xié)商一致,，在不違反法律法規(guī)的情況下，乙方明確表示將放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系的發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利,，本次所支付的全部費(fèi)用包括了工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系的解除的全部費(fèi)用,。

三，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的約定及傷情發(fā)生變化的約定：如此后傷情發(fā)生變化,，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,，已包含在本次賠償中,，乙方同意以后的醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用由自己負(fù)責(zé)。四,，以上協(xié)議的達(dá)成屬于雙方真實(shí)的意思表示,，不存在其他脅迫等行為，自雙方簽字之日起生效,。

五,，上述款項(xiàng)甲方于 年 月 日一次性給付乙方，乙方的銀行賬戶為xxx,六,，若乙方違反該協(xié)議內(nèi)容,，乙方自愿返還甲方已經(jīng)支付的全部賠償款項(xiàng)并按照同期的銀行貸款利息執(zhí)行。

七,，時(shí)間,，地點(diǎn)，人物都應(yīng)寫清楚,。并按手印,。

上述意見僅供參考，因時(shí)間緊迫,，不在贅述,，凡此種種請(qǐng)自行斟酌。附私了的風(fēng)險(xiǎn)：

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為,，私了工傷協(xié)議為無效協(xié)議,。私了工傷協(xié)議大多數(shù)額較低，嚴(yán)重?fù)p害了勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇,，嚴(yán)重?fù)p害了工傷職工的合法權(quán)益,。當(dāng)私了協(xié)議賠償金額低于法定工傷待遇給付標(biāo)準(zhǔn)的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定和解協(xié)議無效,。

第二種觀點(diǎn)認(rèn)為,，私了工傷協(xié)議有效?！秳趧?dòng)法》規(guī)定用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議,，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。因此,，對(duì)于勞動(dòng)者與用人單位自行達(dá)成的私了協(xié)議應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)其效力,。

第三種觀點(diǎn)認(rèn)為,工傷發(fā)生后，如果用人單位及時(shí)向行政主管部門上報(bào),，并啟動(dòng)工傷認(rèn)定程序,，這種情況下達(dá)成的賠償協(xié)議，如果賠償金額低于法定工傷待遇標(biāo)準(zhǔn)的，此協(xié)議是可以申請(qǐng)變更或撤銷的,；申請(qǐng)變更或撤銷前協(xié)議是有效的,。

根據(jù)代理工傷糾紛案件經(jīng)驗(yàn)，

總結(jié)

第一,并非所有工傷私了賠償協(xié)議均為無效協(xié)議,工傷私了賠償協(xié)議也并非全部屬于有效協(xié)議。

工傷賠償?shù)漠?dāng)事人有權(quán)通過協(xié)商方式解決工傷賠償事宜,，但對(duì)于勞動(dòng)者與用人單位自行達(dá)成的私了工傷協(xié)議,，應(yīng)當(dāng)允許當(dāng)事人按照《合同法》第54條規(guī)定存在重大誤解、訂立合同時(shí)顯失公平,、一方以欺詐,、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思之情況在《合同法》第55條的規(guī)定在一年內(nèi)行使撤銷權(quán),。第二,，工傷賠償協(xié)議達(dá)成之后的效力認(rèn)定應(yīng)根據(jù)我國(guó)《民法通則》規(guī)定，取決于行為人具有相應(yīng)的行為能力,、意思表示真實(shí),、內(nèi)容不違反法律或社會(huì)公共利益三個(gè)方面進(jìn)行判斷。

第二,私了工傷賠償協(xié)議也不同于人民調(diào)解協(xié)議,，最高人民法院作出了司法解釋,，賦予了人民調(diào)解協(xié)議的法律效力。

第三,對(duì)于工傷職工來說,，只要其與用人單位達(dá)成的私了工傷協(xié)議存在《合同法》規(guī)定的可變更或可撤銷情況或者認(rèn)為工傷賠償數(shù)額偏低,，可在雙方簽訂協(xié)議一年內(nèi)要求變更雙方達(dá)成的私了工傷協(xié)議的內(nèi)容，依照《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件適用法律若干問題的解釋》第20條第二款的規(guī)定行使變更權(quán),。

工傷私了協(xié)議書樣板篇十四

乙方：_________

身份證號(hào)：_________

電話：_________

鑒于：_________年_________月_________日,，乙方在工作時(shí)因不小心不慎受傷，導(dǎo)致手部輕微挫傷,。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費(fèi)元?，F(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商,，就甲方向乙方進(jìn)行補(bǔ)償事宜達(dá)成如下協(xié)議：

上述費(fèi)用支付給乙方后，此事處理即告終結(jié),，雙方再無其他爭(zhēng)議,，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁,、訴訟等任何形式,、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用或主張權(quán)利；否則，乙方應(yīng)返還甲方已付全部費(fèi)用,，并承擔(dān)違約金5萬元,。

本協(xié)議為雙方平等、自愿,、協(xié)商一致的結(jié)果,，系雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐,、脅迫等導(dǎo)致本協(xié)議撤銷,、無效的情形。

本協(xié)議一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效,。

雙方完全理解本協(xié)議內(nèi)容,，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的`一切后果，并自愿簽訂,。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字捺?。?/p>

____年____月____日

____年____月____日

附：乙方身份證復(fù)印件