在日常的學(xué)習(xí),、工作、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧,。寫范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文,，僅供參考，一起來看看吧

意外傷害索賠申請書篇一

申請事項(xiàng)：___________________________________

申請理由：___________________________________

此致

__________（被申請的機(jī)關(guān)名稱）

申請人：_____________

_____年_____月_____日

附：1,、物證__________份

2,、書證__________份

3、證人證言______份

4,、證人姓名,、工作單位、住址

意外傷害索賠申請書篇二

申請人：______,，男,，______年______月______日生，漢族,，住______市______區(qū)______街______號(hào)______房,。

申請事項(xiàng)：請求______人民保險(xiǎn)公司______市______支公司按照機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單的約定向申請人支付車輛損失險(xiǎn)與第三者責(zé)任險(xiǎn)。

事實(shí)與理由：

______年______月______日______時(shí)______分,，申請人______駕駛粵______號(hào)小客車沿著107線由北往南方向行駛,，行至107線2289km+800m時(shí)，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵______號(hào)大貨車,，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人______,，______受傷的交通事故,。______市公安局交通警支察隊(duì)作出責(zé)任認(rèn)定：

一、申請人______駕車超速行駛,，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第三十五條（一）項(xiàng)規(guī)定,，是造成事故的主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任,。

二,、______駕車變更車道時(shí)未注意安全及讓行,，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因,，負(fù)事故的次要責(zé)任,。

三、乘車人______,，______不負(fù)事故責(zé)任,。事后，申請人向______市公安局交通警支察隊(duì)提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請,，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊(duì)維持了首次認(rèn)定的結(jié)果,。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi),。事故發(fā)生后,，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險(xiǎn)理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報(bào)價(jià)單,，貴司告知申請人,，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,，貴司會(huì)一并對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。

貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項(xiàng)理賠事項(xiàng)只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項(xiàng)目一并處理,。

傷者_(dá)_____,，______直到______年______月才向______市______區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)______285726元,，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)______8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任,。隨后申請人向______市______人民法院提起上訴,，______市______人民法院于______年______月______日作出如下判決，申請人承擔(dān)______254212元,，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任,；承擔(dān)______8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任,。

在訴訟期間,，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險(xiǎn)進(jìn)行理賠,。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件,，盡快對申請人作出理賠,。

申請人：______

______年______月______日

意外傷害索賠申請書篇三

一般來說,，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件,，找他們索取后填寫即可,。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式,。

理賠申請書的大致格式參考如下:

1,、申請標(biāo)題;

2,、正文:當(dāng)事人概況,、病原情況;

3,、住院地點(diǎn)、時(shí)間,、開支狀況等;

4,、提出要求;

5、落款(供參考),。

意外傷害索賠申請書篇四

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,，由于________________________________的`原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,，請予以批準(zhǔn),。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請書篇五

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的`規(guī)定，由于________________________________的原因,，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,，請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請書篇六

原告：李某,，男,， 年 月 日出生，漢族,， 省 縣人,，現(xiàn)住，身份證號(hào)： 電話：

被告一：王某,， 男,， 年 月 日出生，漢族,， 省縣人,，現(xiàn)住 ，身份證號(hào)： ,，電話：

被告二：某公司，住所地：

法定代表人：,，聯(lián)系電話：

被告三：某保險(xiǎn)公司,，住所地：

負(fù)責(zé)人：,，聯(lián)系電話：

訴訟請求事項(xiàng)：

1、判令被告王某,、某公司賠償原告誤工費(fèi),、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)__ 元。

2,、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;

3,、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。

事實(shí)和理由：

__x1年7月27日3時(shí)30分許,，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號(hào)轎車在北京路倒車時(shí),，未確保安全，碰撞行人李某,，致李某受傷的交通事故,。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[__x1]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號(hào)轎車已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn),，保單號(hào)分別為,。(見證據(jù)6)

事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置,、沒有報(bào)警的情況下,，用云a6666號(hào)轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi),。經(jīng)診斷,，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月,。(見證據(jù)2)

原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查,，并服用藥物治療,，后續(xù)治療費(fèi)__x0元，自受傷之日起全休4個(gè)月,?！?見證據(jù)3)。

綜上所述,，此次事故給原告的身心造成極大的傷害,。據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益,，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》,、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求,。

此致

人民法院

具狀人：

年 月 日

意外傷害索賠申請書篇七

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,，由于________________________________的.原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,，請予以批準(zhǔn),。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請書篇八

工程名稱：

致：(監(jiān)理單位)

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因,，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,，請予以批準(zhǔn)。

索賠的`詳細(xì)理由及經(jīng)過：

索賠金額的計(jì)算：

附：證明材料

承包單位(章)__________

項(xiàng)目經(jīng)理_____________

日期_____________

意外傷害索賠申請書篇九

中國人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××,，男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男,，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××,，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,，經(jīng)多方醫(yī)治無效,，于××××年×月××日死亡。

此致

申請人：×××

**年**月**日困

意外傷害索賠申請書篇十

發(fā)貨方

收貨方

第三方 托運(yùn)單號(hào)

索賠公司名稱 起運(yùn)城市 目的城市

托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,，可另附清單)

丟失 全部 部分 破損 潮濕 污染

在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書（非發(fā)貨人索賠時(shí)）,。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外,，還需提供以下所列理賠證明文件，索賠元及

以上請?zhí)峁┤吭Y料,。請盡快提交對應(yīng)的文件,。

1.托運(yùn)書

2.運(yùn)單

3.簽收單

4.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等）

5.索賠人身份證復(fù)印件

以上資料為正常索賠應(yīng)備資料，視案件具體情況,，德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料,。

本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,，確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,，相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。

本人/公司茲聲明,，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí),。

此致

敬禮！

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日