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醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書填寫篇一

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故,。全心全意為患者服務(wù),，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo),，文明行醫(yī),。

根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼,！

申請(qǐng)人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告

1,、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所

申請(qǐng)人：李春亭，男,，49歲,，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室,，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》,，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試,，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》,，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試,，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》,，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：413xx80054,。

2,、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密,，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般,，社會(huì)發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差,，老年人患慢性病率較高,。

4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù),。

5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所,。

6,、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn) 診療科目：內(nèi)科，以門診為主,，無床位

7,、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

8,、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具,，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌,、藥柜等

9,、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便,，供電良好,，上下水道通暢，無消防急患

11,、資金來源：自籌資金,，投資金額二萬元

12、用房二間,，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)書填寫篇二

設(shè)置單位（人） 明朝敬 （章）

組建負(fù)責(zé)人 王潮勛 （章）

登 記 號(hào)

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期 20xx年 10月15 日

批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào)

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填表說明

1,、 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。

2,、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)[20xx]117號(hào)文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.

3,、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè),。

4,、 表1 所有制形式 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè),。

5,、 表1服務(wù)對(duì)象 填寫要求同4。

6,、 表1法定代表人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者,，填寫其法定代表人姓名,；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名,。

7、 表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào),。

8,、 表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目,，未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的,，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的,，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣,。

9、表2只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu),，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目,，并在備注欄注明專科病名稱,，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”,，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?/p>

10,、表3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

11,、表3管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員,，財(cái)會(huì)人員除外。

12,、表3康復(fù)治療人員 指從事運(yùn)動(dòng)治療,、作業(yè)治療、言語治療,、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員,。

13、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫,。

14,、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫,。

15,、表5出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)

16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi),、藥費(fèi),、檢查治療費(fèi)等門診收入。

17,、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi),、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi),、檢查治療費(fèi)等住院收入,。

18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日,。