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醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書填寫篇一

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù),，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo),，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實際情況,，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼,！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭,，男,，49歲，中專文化,，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室,，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所,，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試,，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神,，經(jīng)申報考試,，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊,，身份證號：413xx80054,。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街,，人口稠密,，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3,、所在的南居民眾健康狀況較差,，老年人患慢性病率較高。

4,、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù),。

5,、擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱：李春亭診所。

6,、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內(nèi)科,，以門診為主，無床位

7,、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu),，人員配備：1人

8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具,，聽診器,、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等

9,、與其它醫(yī)療機構(gòu)都在1公里之外

10,、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好,，上下水道通暢,，無消防急患

11、資金來源：自籌資金,，投資金額二萬元

12,、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)申請書填寫篇二

設(shè)置單位（人） 明朝敬 （章）

組建負責人 王潮勛 （章）

登 記 號

(醫(yī)療機構(gòu)代碼)

申請日期 20xx年 10月15 日

批準文號 字（ ）第 號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1,、 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用,。

2、 醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)辦發(fā)[20xx]117號文件《衛(wèi)生機構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫.

3,、 表1 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,，只能填一個。

4,、 表1 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,，只能填一個。

5,、 表1服務(wù)對象 填寫要求同4,。

6、 表1法定代表人 醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名,；醫(yī)療機構(gòu)若無法定代表人地位,，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人的姓名。

7,、 表2在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報,。

8、 表2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的,，應(yīng)填報到所列二級科目,，未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目,。在某科目下只開展門診服務(wù)的,，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。

9,、表2只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目,，并在備注欄注明專科病名稱,，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。

10、表3在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù),。

11,、表3管理人員 指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外,。

12,、表3康復(fù)治療人員 指從事運動治療、作業(yè)治療,、言語治療,、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

13,、表4普通設(shè)備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫,。

14、表5凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項,，在94年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫,。

15,、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)

16、表5平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費,、藥費,、檢查治療費等門診收入。

17,、表5平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費,、藥費、手術(shù)費,、檢查治療費等住院收入,。

18、表5出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日,。