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取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇一
通訊地址：朝陽區(qū)xx飯店b座1612
電話：139*********
申請事項：對犯罪嫌疑人方xx申請取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
犯罪嫌疑人方xx 因涉嫌非法吸收公眾存款一案，于20xx年3月18日經(jīng)昌平區(qū)人民檢察院批準逮捕,，現(xiàn)羈押于昌平區(qū)看守所,。
我受方xx委托擔任方xx辯護人。
查方xx已經(jīng)被羈押8個月又12天,，已經(jīng)超過法定的羈押期限,。
根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第64條、第95條的規(guī)定,，特為其提出申請取保候?qū)彛?/p>
請予批準,。
此致
昌平區(qū)人民檢察院
申請人：(簽名)
律師事務所(章)
20xx年1月13日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇二
申請人：xx北京市京銀律師事務所律師。
地址：北京市朝陽區(qū)建國門外大街8號ifc大廈a座2202室,。
郵編：100022,。
電話：xx。
申請事項,、
為涉嫌xxxx的`犯罪嫌疑人xx申請取保候?qū)?。申請理由犯罪嫌疑人xxx因涉嫌xxxx一案，于xx年x月x日由貴局刑事拘留,，現(xiàn)看押在xx看守所內(nèi),。考慮到犯罪嫌疑人所涉嫌罪名的性質(zhì)以及案件情況,，符合《刑事訴訟法》第xx條規(guī)定的取保候?qū)彈l件,，故根據(jù)犯罪嫌疑人家屬的要求，為xxxx提出取保候?qū)徤暾?。嫌疑人家屬愿意繳納保證金或提供保證人,。保證人保證做到隨時向執(zhí)行機關報告嫌疑人的情況，并且保證做到：遵守法律,；隨傳隨到,；不干擾證人作證；不毀滅偽造證據(jù),；不離開本市,。請求貴局予以審查批準。
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇三
申請人：曾xx（系犯罪嫌疑人曾x的兒子）,，男,，1984年10月4日出生，漢族,，住廣西北流市城南二路306號,。聯(lián)系電話：
申請事項：
對犯罪嫌疑人曾x申請取保候?qū)?/p>
申請理由：
本人系犯罪嫌疑人曾x的兒子，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第52條的規(guī)定,，現(xiàn)為犯罪嫌疑人曾x申請取保候?qū)?，申請理由如下?/p>
1、申請人認為犯罪嫌疑人曾x涉嫌敲詐勒索犯罪證據(jù)不充分,，且其被捕前有正當職業(yè),，人身危險性及主觀惡性不大，在偵查階段能積極配合公安機關的調(diào)查工作,，態(tài)度好,。
2、沒有證據(jù)證明犯罪嫌疑人曾x直接參與了此次敲詐勒索犯罪,，也沒有直接證據(jù)證明曾x參與,、組織和策劃此次犯罪。
3,、為保證犯罪嫌疑人遵守《刑事訴訟法》第五十六條,、第五十七條所有的.各項規(guī)定，本人愿作保證人或提交一定的保證金,，保證并監(jiān)督犯罪嫌疑人嚴格遵守法律和檢察機關的有關規(guī)定,。
綜上所述，申請人根據(jù)《刑事訴訟法》第52條之規(guī)定,，特申請對犯罪嫌疑人曾x變更刑事強制措施為取保候?qū)?，請予以批準?/p>
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇四
申請人：鄒某某，女,，漢族,，生于19xx年8月，系嫌疑人徐某某之妻,，現(xiàn)住xx省xx縣茶畬路xx號,。
聯(lián)系電話：
申請事項：依法對徐某某申請取保候?qū)?/p>
申請理由：
徐某某于20xx年3月31日因涉嫌偽造、變造,、買賣國家機關公文,、證件,、印章一案被貴局刑事拘留，現(xiàn)羈押于浦東新區(qū)一看守所,。鑒于徐某某身體殘疾腿部患有小兒麻痹癥,、犯罪情節(jié)輕微危害不大、犯罪次數(shù)較少并能如實供述等實際情況,，申請人特依據(jù)刑事訴訟法及相關司法解釋的有關規(guī)定申請對徐某某取保候?qū)?。申請人保證在取保候?qū)徠陂g使徐某某不離開居住地或貴局限定的區(qū)域、及時聽候傳訊,、不干擾證人依法作證和貴局對證據(jù)的收集,，申請人將按法律的'規(guī)定向貴局提供擔保或依法繳納保證金,。以上申請,，請貴局予以批準。
此致
××市人民檢察院
申請人：
年月日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇五
申請人：律師事務所律師,，系犯罪嫌疑人xx的委托律師,。
取保候?qū)弻ο螅ǚ缸锵右扇耍﹛x，男,，因涉嫌受賄罪,，被xxx人民檢察院立案偵查，現(xiàn)處于拘留期間,。
申請事項：對涉嫌受賄罪犯罪嫌疑人楊xx申請取保候?qū)彙?/p>
主要事實與理由：
本人系犯罪嫌疑人楊xx的委托律師,，現(xiàn)依據(jù)犯罪嫌疑人xx及其家屬的請求，結(jié)合其個人身體狀況面臨的'實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性,，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第51條,、第96條及相關法律的規(guī)定，特為犯罪嫌疑人楊xx提出取保候?qū)徤暾?，法律依?jù)和理由如下：
一,、犯罪嫌疑人xx身體狀況一直不佳，長期患有高血壓和脂肪肝,。在20xx年xx月份曾因頭昏目眩,、四肢無力前往醫(yī)院就診（相關病歷資料附后）。
二,、犯罪嫌疑人xx不具有社會危害性,，其家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人xx提供保證,。
犯罪嫌疑人楊xx涉嫌罪名為行賄罪,，系非暴力性犯罪，不具有社會危害性,，屬于我國《刑事訴訟法》第五十一條“可能判處有期徒刑以上刑罰,，采取取保候?qū)?、監(jiān)視居住不致發(fā)生社會危險性的”情形，根據(jù)我國《刑事訴訟法》第五十三條,、第五十四條,、第五十五條,、第五十六條及第五十七條的各項規(guī)定,，xx家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人提供保證,。
保證人保證隨時向執(zhí)行機關報告被保證人的情況并且保證監(jiān)督犯罪嫌疑人嚴格遵守有關規(guī)定,，保證犯罪嫌疑人xx做到：
（1）遵紀守法；
（2）保證隨傳隨到,；
（3）不干擾證人作證,；
（4）不作毀滅、偽造證據(jù)和串供的行為,；
（5）保證不離開自己所居住的縣市,。
綜上所述，犯罪嫌疑人xx身體狀況一直不佳,，長期患有高血壓和脂肪肝,。而且犯罪嫌疑人楊xx也不具有社會危害性，因此,，懇請人民檢察院考慮犯罪嫌疑人楊xx的實際困難,，對為其提出的取保候?qū)徤暾堄枰耘鷾蕿橹x。
此呈
xx市人民檢察院
申請人：xx
申請日期：xx
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇六
尊敬的xxx：
您好,！
通訊地址：xx
聯(lián)系方法：xx
申請事項：
對犯罪嫌疑人xx申請取保候?qū)?/p>
事實與理由：
xx因涉嫌交通肇事罪一案,，于20xx年12月17日經(jīng)xx縣公安局采取刑事拘留強制措施。事后,，犯罪嫌疑人xx及家屬就事故賠償問題與受害人家屬積極商討,，并已先行賠付了相關損失；加之犯罪嫌疑人xx認罪態(tài)度較好,，且交通肇事案屬于過失輕罪,，對其采取取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性。另其愿意提出保證人以作擔保,。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》相關之規(guī)定,，特為其提出申請，請予批準為感,。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇七
申請人：xxx有限公司,，住址：xxx。系犯罪嫌疑人xxx之工作單位,。
被申請取保候?qū)彽?犯罪嫌疑人：xxx,，男,，xx歲，工作單位：xxx有限公司,。因涉嫌交通肇事罪,，于xxxx年x月x日被xxx公安局刑事拘留，現(xiàn)關押在xxx看守所,。
xxxx年x月x日晚,，犯罪嫌疑人xxx駕駛車輛途徑xx村撞上李xx,，造成李xx死亡,。事故發(fā)生后,，xxx家人,、工作單位,、朋友積極與被害人家屬商談賠償事宜并達成賠償協(xié)議并已支付賠償款,，取得了被害人家屬的諒解,。申請人認為,，xxx一貫遵紀守法,，工作表現(xiàn)良好,，且該次屬于過失犯罪，xxx已有悔過表現(xiàn),，對其采取取保候?qū)彺胧┎恢挛：ι鐣伟?，也不會在取保候?qū)徠陂g采取逃跑等行為，且單位工作繁忙,，也急需xxx返回工作崗位繼續(xù)工作,。
申請人為保證被申請取保候?qū)彽姆缸锵右扇藊xx遵守有關規(guī)定，提出由申請人擔任保證人,。保證人系在xx市注冊并正常經(jīng)營的有限責任公司,，有能力履行保證義務。
申請人和保證人保證監(jiān)督被保證人xxx嚴格遵守有關規(guī)定,，做到：(1)保證不離開本市;(2)保證隨傳隨到;(3)保證不干擾證人作證;(4)保證不毀滅,、偽造證據(jù)或串供。并且保證隨時向執(zhí)行機關報告被保證人的情況,。
此致
敬禮
申請人：
20xx年x月xx日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇八
申請人：xxx,，男，漢族,，xx縣xx鄉(xiāng)xx村人,，住xx縣xx鄉(xiāng)xx村芙蓉下xx號，聯(lián)系電話：xxxxxxxx.系犯罪嫌疑人xxx之父,。
被申請取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍簒xx,，男，漢族，________年____月____日出生,，身份證號碼：xxxxxxx,，xx縣xx鄉(xiāng)xx村人，住xx縣xx鄉(xiāng)xx村xxx18號,，美容美發(fā)學徒,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx.
犯罪嫌疑人因涉嫌聚眾斗毆罪，于________年____月2____日被xx縣公安局從xxxxxxx處帶回,，現(xiàn)關押在xx縣看守所,。
申請事項：對犯罪嫌疑人xxx申請取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
犯罪嫌疑人xxx于________年____月____日與xxx等人因瑣事發(fā)生口角，進而動手互毆,，因xxx一方人多勢眾,，xxx受傷較重,，住院治療一個月左右,，xxx一方人員基本沒有受傷?？紤]到犯罪嫌疑人xxx所涉嫌罪名的性質(zhì)以及案件有關情況,，特別是xxx涉嫌犯罪的`當時尚未滿18周歲，由于年少無知,，法律意識淡薄,，因一時沖動導致情緒失控，此前一貫遵紀守法,，無違法犯罪記錄,，確系初犯、偶犯,，且犯罪嫌疑人xxx現(xiàn)已誠心悔過,，保證不再犯法，保證遵守取保候?qū)彽南嚓P規(guī)定,，符合《中華人民共和國刑事訴訟法》第六十五條規(guī)定的取保候?qū)彽臈l件,，而且現(xiàn)在犯罪嫌疑人xxx之母身患重病，而申請人本人為家庭生計,，不能長期停工照顧病妻,，家中僅曾潮清一個小孩，十分需要其回家分擔農(nóng)務,，照顧重病的母親,，幫助申請人共同解決家庭生活困頓的難題。因此,，申請人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第六十五條規(guī)定為犯罪嫌疑人xxx提出取保候?qū)徤暾?，并愿依法交納保證金或提供保證人。請貴局予以審查批準。
此致xx縣公安局
申請人：
________年____月____日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇九
申請人：xx律師事務所張xx律師,。
通訊地址：朝陽區(qū)xx飯店b座1612
電話：
申請事項：
對犯罪嫌疑人方xx申請取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
犯罪嫌疑人方xx因涉嫌非法吸收公眾存款一案,，于20xx年3月18日經(jīng)昌平區(qū)人民檢察院批準逮捕，現(xiàn)羈押于昌平區(qū)看守所,。
我受方xx委托擔任方xx辯護人,。
查方xx已經(jīng)被羈押8個月又12天，已經(jīng)超過法定的羈押期限,。
根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第64條,、第95條的規(guī)定，特為其提出申請取保候?qū)?
請予批準,。
此致
敬禮
申請人：(簽名)
20xx年1月13日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十
申請人：xxx,，女，漢族,，年月日出生,，系犯罪嫌疑人xxx之妻。
住址：xxx市xx區(qū)xxx小區(qū)xx樓xx單元xx室
身份證號：xxxx
電話：xxxx
手機：xxxx
被申請取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍簒xx,，男,，年月日出生，xx省xx市人,，住xxx市xx區(qū)xxx小區(qū)xx樓xx單元xx室
申請事項：對犯罪嫌疑人xxx取保候?qū)?/p>
事實理由：
xxxx年xx月x日xxx市人民檢察院以涉嫌tanwu罪對xxx刑事拘留,，后被批準逮捕。現(xiàn)羈押于xx市看守所,。申請人及xxx本人均向貴院提出了取保候?qū)徤暾?，但未得到批準?/p>
《中華人民共和國看守所條例》第十條“看守所收押人犯，應當進行健康檢查,，有下列情形的不與收押：……(二)患有其他嚴重疾病,，在羈押中可能發(fā)生生命危險或者生活不能自理的。但是罪大惡極不羈押對社會有危險性的除外”,?！犊词厮羲鶊?zhí)行刑罰罪犯管理辦法》第19條規(guī)定了生活不能自理是指因病、傷殘或者年老體弱致使日常生活中起床,、用餐,、行走、入廁等不能自行進行,，必須在他人協(xié)助下才能完成,。申請人認為，xxx目前的`情況明顯屬于生活不能自理,，符合不與收押,、可以取保候?qū)彽臈l件。
案發(fā)前，xxx曾于20xx年5月,、6月兩次入院治療,。被診斷患有雙眼視網(wǎng)膜色素變異，雙眼視物不清已經(jīng)2年多,，在家里生活起居都難以自理,，并且需要長期不間斷用藥，而且,，xxx還患有雙眼老年性白內(nèi)障,、糖尿病、原發(fā)型高血壓病,、痛風,、高脂血癥，也需要長期用藥和照顧,。(上述情況均有醫(yī)院的診斷證明并已經(jīng)提交)同時,，xxx在被羈押期間，仍然繼續(xù)不間斷的用藥,，在羈押場所的生活起居均需要扶助,。
案發(fā)前后xxx也能夠配合檢查機關說明情況，能夠積極配合調(diào)查,，對其取保候?qū)彶恢掳l(fā)生社會危險性。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第51條,、第52條之規(guī)定,，特申請變更刑事強制措施，對xxx取保候?qū)彙?/p>
為此,，申請人自愿為xxx的擔保人,，依法履行保證人的義務。
此致
敬禮
申請人：
20xx年x月xx日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十一
申請人：曾某某（系犯罪嫌疑人曾某的兒子）,，男,，1984年10月4日出生，漢族,，住廣西北流市城南二路306號,。聯(lián)系電話：
申請事項：
對犯罪嫌疑人曾某申請取保候?qū)?/p>
申請理由：
根據(jù)北公刑訴字[20xx]第00363號《北流市公安局起訴意見書》犯罪嫌疑人曾某因涉嫌敲詐勒索罪，經(jīng)北流市人民檢察院批準,，于20xx年5月23日由北流市公安局執(zhí)行逮捕,，現(xiàn)羈押在北流市看守所。
本人系犯罪嫌疑人曾某的'兒子,，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第52條的,。規(guī)定，現(xiàn)為犯罪嫌疑人曾某申請取保候?qū)彛暾埨碛扇缦拢?/p>
1,、申請人認為犯罪嫌疑人曾某涉嫌敲詐勒索犯罪證據(jù)不充分,，且其被捕前有正當職業(yè)，人身危險性及主觀惡性不大,，在偵查階段能積極配合公安機關的調(diào)查工作,，態(tài)度好。
2,、沒有證據(jù)證明犯罪嫌疑人曾某直接參與了此次敲詐勒索犯罪,，也沒有直接證據(jù)證明曾某參與、組織和策劃此次犯罪,。
3,、為保證犯罪嫌疑人遵守《刑事訴訟法》第五十六條、第五十七條所有的各項規(guī)定,，本人愿作保證人或提交一定的保證金,，保證并監(jiān)督犯罪嫌疑人嚴格遵守法律和檢察機關的有關規(guī)定。
綜上所述,，申請人根據(jù)《刑事訴訟法》第52條之規(guī)定,，特申請對犯罪嫌疑人曾某變更刑事強制措施為取保候?qū)彛堄枰耘鷾省?/p>
此致
北流市人民檢察院
犯罪嫌疑人意見：
申請人：
20xx年8月2日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十二
申請人xxx,，性別,，年齡，住址：xxxx聯(lián)系電話：xxxx
被申請人:xxx
申請事項：
申請對涉嫌組織領導傳銷罪的犯罪嫌疑人取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
犯罪嫌疑人因涉嫌組織領導傳銷罪一案,，被公安局立案偵查,，現(xiàn)羈押于看守所。申請人現(xiàn)根據(jù)《刑事訴訟法》第六十四條,、六十五條及相關法律的規(guī)定,，請求貴院對犯罪嫌疑人取保候?qū)彙＠碛扇缦拢?/p>
（１）本案中犯罪嫌疑人有深刻的悔罪行為,，積極配合公安機關的偵查工作,，且沒有前科劣跡，采取取保候?qū)彶痪哂猩鐣ｋU性,，也不會危害社會,；
（2）本案涉嫌的罪名是組織領導傳銷罪，取保候?qū)徶蟛粫l(fā)生危險,，也沒有證據(jù)證明取保候?qū)徶笕匀粫形：ι鐣男袨椋?/p>
（3）犯罪嫌疑人本身也是受害者,，通過公安機關、檢查機關的多次提審,，已經(jīng)認識到自己行為的.違法性,，沒有故意違法的惡意,，社會危害性相對較小。
綜上,，申請人懇請給予犯罪嫌疑人取保候?qū)?，申請人愿意繳納保證金或提供保證人，并承擔相應的法律責任,。申請人保證取保之后督促犯罪嫌疑人吳成貴積極公安機關,、檢察院的工作，隨傳隨到,。請予以批準,，不勝感激。
此致
xxx區(qū)人民檢察院
申請人：
xxxx年x月x日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十三
合同編號：
1,、首部,。
寫明：第一，標題,；第二,，申請人的身份。
2,、正文,。
寫明：第一，申請事項,；第二,，申請理由；第三,，如果有保證人,，則寫明保證人身份；第四,，寫明保證的具體內(nèi)容。
3,、尾部,。
寫明：第一，致送機關的'名稱,；第二,，申請人、保證人（如果有的話）簽名,。
4,、最后，要求注明提出該項申請的年,、月,、日,。
取保候?qū)徤暾垥袷椒侗?/p>
申請人：______________律師事務所_______________律師。
通訊地址或聯(lián)系方法：_____________________________________________________________________
申請事項：對犯罪嫌疑人______________________申請取保候?qū)?。理由：犯罪嫌疑人_______________ 因涉嫌_______________________一案,，于_______年________月_________日經(jīng)______________人民檢察院 批準（或決定）逮捕羈押。根據(jù)____________________________案的犯罪嫌疑人___________或其法定代理人,、近親屬____________）的要求,，本人為犯罪嫌穎人提出申請取保候?qū)彙Ｆ浔ＷC人________（或保證金為 ___________）,。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第51條,、第96條的規(guī)定，特為其提出申請,，請予批準,。
此致
____________公安局或（人民檢察院、人民法院）
申請人：（簽名）
律師事務所（章）
年 月日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十四
申請人：隨州市____________安全設施有限公司
申請人：楊______,，女,，____________年10月20日出生，漢族,，住湖北省______市______區(qū)東城辦事處____________,，身份證號：429001198________________________，系王幫勇之妻,。
申請事項：
請求批準對王______取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
______因涉嫌尋釁滋事一案,，已由人民法院立案審理。因______屬被他人邀約而進入現(xiàn)場的,，本人沒有親自參加預謀,、策劃，更沒有動手傷人,，同時造成停工及誤工損失的'事件中______沒有參入,。在被邀約到現(xiàn)場后，沒有采取過激行動,。本人的主觀惡行及其犯罪后果較為輕微,，社會影響不很惡劣。敬請法院領導查明,。
另一件急迫的事情向法院領導匯報,，因我公司（隨州市____________安全設施有限公司）在宜昌等工地欠三十余名農(nóng)民工工資三十九萬余元，農(nóng)民工聚隊造成公司不能正常運轉(zhuǎn),，且不斷上訪,。且公司另一股東為特殊原因暫不能處理公司事務，為消除不良影響,，_________作為公司法人,，必須親自處理好此事,。為此，特請求人民法院準予對_________取保候?qū)?。公司及申請人保證按照取保候?qū)彽姆梢?guī)定,，堅決一絲不茍的執(zhí)行，并保證______做到不串供,、不亂跑,、隨傳隨到。若有違反公司及申請人甘心接受加倍處罰,。
此致
隨縣人民法院
申請人：
______年_________月_________日
取保候?qū)徤暾垥唤o誰 取保候?qū)徤暾垥绾芜f交篇十五
申請人：×××,，女，漢族,，××市××村人,，住××市××村，聯(lián)系電話：××××,。系犯罪嫌疑人×××之妻,。
被申請取保候?qū)彽姆缸锵右扇耍骸痢痢粒?，漢族,，××市××村人，××廠××(職務),。因涉嫌非法持有槍 支罪,，于20xx年×月×日被××市人民檢察院批準逮捕，現(xiàn)關押在××市看守所,。
申請事項：對犯罪嫌疑人×××申請取保候?qū)彙?/p>
事實和理由：
犯罪嫌疑人×××因涉嫌非法持有槍 支一案,，于20xx年××月××日經(jīng)××市人民檢察院批準逮捕。現(xiàn)公安機關的偵查完畢,，已報送檢察機關審查起訴,。考慮到犯罪嫌疑人×××所涉嫌罪名的'性質(zhì)以及案件有關情況,，符合《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條規(guī)定的取保候?qū)彽臈l件,，而且現(xiàn)在××廠急需犯罪嫌疑人×××回來參與籌劃管理，另外犯罪嫌疑人在羈押期間身體狀況一直不好,。因此，申請人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十二條規(guī)定為犯罪嫌疑人×××提出取保候?qū)徤暾?，并愿依法交納保證金或提供保證人,。請貴院予以審查批準。
此致
××市人民檢察院
申請人：xx
xxxx年xx月xx日
