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大病救助申請書 救助申請書篇一

（一）享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員,；

（二）持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對象,；

（三）在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人）；

（四）縣級人min政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾,。

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行重大疾病醫(yī)療救助,、一般救助、臨時醫(yī)療救助,、對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象補助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險四種方式,。

個人到居（村）委會書面申請——居（村）委會初審報鎮(zhèn)——辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人min政府審核——縣（區(qū)）民政局審批,。具體程序是：

申請：救助對象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病,、一般疾病，個人無力負擔(dān)昂貴的醫(yī)療費用,，且影響家庭基本生活的,，由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居（村）民委員會申請醫(yī)療救助，并提供下列材料：

1、個人申請表

2,、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證,、患者戶口簿和身份證，如不是戶主本人患病,，需戶主戶口簿,、身份證以及復(fù)印件。

3,、醫(yī)院診斷證明原件,、患者出院結(jié)算單、每日費用清單及必要的病史材料,。

4,、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會保障卡和醫(yī)院保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療費用、報銷憑證,。

5,、其他相關(guān)證明材料。

審批：（一）居（村）委員會對申請人提供的材料進行初審和調(diào)查,，并將救助對象的人員名單,、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監(jiān)督無異意后，上報街道辦事處（鄉(xiāng),、鎮(zhèn)）民政部門審核,。

（二）街道辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）對上報的申請材料及時審核,，對符合條件的,，及時上報縣區(qū)民政局審批；對不符合條件的,，應(yīng)將材料退回所在居（村）委員會,，說明理由并書面通知申請人。

（三）縣區(qū)民政局對上報的申請材料進行復(fù)核,，對符合醫(yī)療救助條件的,，核準其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放。對不符合條件的,，應(yīng)說明理由并書面通知申請人,。

（四）為了便于城鄉(xiāng)低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請、審批,，人戶分離的城鄉(xiāng)低保對象應(yīng)將戶口遷入定居地,，并及時辦理低保對象遷移手續(xù)。對無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的,，暫不受理醫(yī)療救助,。

為進一步完善醫(yī)療救助制度,，簡化辦事程序，充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用,，我市從8月1日起在舞陽縣、郾城區(qū)對符合醫(yī)療救助條件的對象,，可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》,、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》、身份證,、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點醫(yī)院就醫(yī)住院,，在出院結(jié)算費用時，救助對象只需支付自負部分,，應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費用,，醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算。

大病救助申請書 救助申請書篇二

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書

申請人姓名

性別

出生年月

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

屬別

城市低?！蹀r(nóng)村低?！?/p>

家庭住址

身份證號

患病種類

治療醫(yī)院

是否參加合作醫(yī)療

已用醫(yī)藥費

(元)

合作醫(yī)療補助費用

(元)

個人承擔(dān)費用

(元)

申請人家庭成員

姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

申請救助理由

社區(qū)村委會意見

負責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

負責(zé)人簽字：(簽字)

年月日

民政局審批意見

負責(zé)人簽字：(蓋章)

年月日

申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人(戶主)申請,、社區(qū)居委會或村委會初審,、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核,、區(qū)民政局審批”的程序進行,。具體辦理程序及標準：

一、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請,，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》,，同時提供以下材料：

1、申請書;2,、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3,、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養(yǎng)證》,、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》,，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4,、醫(yī)療診斷證明書,、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5,、民政部門認為需要提供的其它證明材料,。

二、醫(yī)療救助每月審批一次,，救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個月內(nèi)向民

政部門提出救助申請,，過期不予受理,。

三、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù),，對符合救助標準的手續(xù)由各鎮(zhèn),、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報,。

四,、醫(yī)院出具的.診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費用結(jié)算單》必須為原件,，復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外,，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。

五,、五保人員大病住院申報程序：

1,、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請,，交鎮(zhèn),、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后,，報區(qū)民政局備案,，患者需到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的,，應(yīng)在一周內(nèi)補辦申報手續(xù),，否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。

2,、集中供養(yǎng)五保戶需住院的,，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區(qū)民政局社救科備案,，確因緊急情況需立即住院的,，應(yīng)在3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)，需到定點醫(yī)院進行救治,。

六,、五保供養(yǎng)人員救助辦法：

1、門診費用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的,，應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票,，按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷,。

2,、住院費用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內(nèi)的實行實報實銷,，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元,。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷,。

3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應(yīng)由本人,、村組,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報銷完結(jié)按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付,，新合療報銷完結(jié)后按程序進行醫(yī)療救助,。

大病救助申請書 救助申請書篇三

xx民政部門：

本人xx，是哪里人,，由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,，并借了xx元,，本人工作工資不高，且債務(wù)累累,，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,，懇請希給予幫助為盼。

此致

申請人：你自己的名字（不是公公的）

年月日

大病救助申請書 救助申請書篇四

xxxx縣殘聯(lián)——xxxx鎮(zhèn)xxxx社區(qū)居委會：

特困救助申請人：xxxx,，男,，漢族，xxxx52年10月26日（農(nóng)歷9月初9）出生,，大專以上文化,，無業(yè)（聲帶毀損、語言障礙不清,，全身癱瘓,，極度殘廢，生活嚴重不能自理,，孤苦伶丁,，無挨無靠，系民政社會救濟對象,、特困低保戶）,，xxxx省xxxx縣xxxx鎮(zhèn)籍人，現(xiàn)住xxxx縣北壩小區(qū)6棟1樓1號,。居民身份證號：xxxx,。殘疾人證號：xxxx

申請人自幼即因xxxx中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的重大醫(yī)療事故而致左髖關(guān)節(jié)終生暴力性脫位，長期血循環(huán)障礙,，更因超長期超大劑量持續(xù)投毒而致大腦基底節(jié)極度彌漫性損害,，全身癱瘓、語言障礙不清,，極度殘廢,，生活嚴重不能自理,，沒有任何經(jīng)濟收入，屬于特困中的赤貧,；從上世紀末開始,，荼害的左下肢進行性發(fā)黑、股骨頭壞死,，疼痛劇烈,，經(jīng)常難以忍受而行敷藥、包藥,、搽藥,、服藥等各種治療，但由于病灶尚存,，遂成養(yǎng)身疾患而經(jīng)常惡性發(fā)作,；xxxx0年4月上旬，發(fā)黑早過踝關(guān)節(jié)的左下肢突然奇腫不堪,，疾遽漫延至大腿根部,，同時劇烈疼痛和發(fā)熱，醫(yī)生提示預(yù)后不良,，建議住院輸液消炎,，卻在服藥后緩解；隨后,，5月,、6月和7月多次復(fù)發(fā)，但均以服藥控制,。至7月下旬,，病情突然全面惡化，左下肢黑里透紅,，發(fā)熱燙手,，巨腫不消，飲食不進,，同時全身衰竭,，體溫持續(xù)高熱在40度以上（——要是在“非典”期間，早就隔離并且由國家公費治療了）,，白細胞分類計數(shù)中性粒細胞遠遠超過正常值的70%竟然高達96%,，疑似“敗血癥”、瀕臨截肢危險,，被迫于7月29日傍晚由救護車送入縣醫(yī)院外二科搶救,。由于本人孤苦伶仃、含冤九曲,，無力維權(quán),，而住院無人護理,，那是相當(dāng)艱難，只是病上添?。荷洗缴嘶痧郫?，染上俗稱“紅眼病”的急性結(jié)膜炎，右眼只剩下光感,，瀕臨失明,，偏偏還無法上一樓去檢查；五天液一輸完,，體溫剛一恢復(fù)正常,，本人馬上出院，積蓄了數(shù)天的大便只能回家才敢解,，并且至今尚在延續(xù)的抗感染治療當(dāng)中,，醫(yī)囑特別警告：但凡身上出現(xiàn)任何傷口、感染,、出血、體溫再度升高或異常癥狀,，都必須馬上就診,，否則肯定預(yù)后不良，體溫剛一恢復(fù)正常,，本人馬上出院,，縣醫(yī)院根本未處理過低保醫(yī)療，進院就要繳二千塊錢的押金,，看眼睛無法計入住院費,，住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫(yī)藥費，社保局只報銷了七百余元,，同時后續(xù)還必須大量的抗感染治療,，在醫(yī)院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍，本人被迫到藥店買藥,，根本就不在任何報銷之列,，當(dāng)今必需品物價飛漲數(shù)倍，本人的救濟金不但多年未增,，反比地震時還要少了一大截,，生活本就捉襟見肘、艱難困苦,，如今更是雪上加霜,，命在旦夕，處于生死存亡關(guān)頭,，故現(xiàn)特向縣殘聯(lián)及社區(qū)申請對其實施特困救助,，倘如是,，則我輩殘疾難民感恩戴德、沒齒不忘,。特此申請,。

順致

崇高的敬意！

救助申請人：xxxx頓書

于xxxxx呈遞

大病救助申請書 救助申請書篇五

尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx,，男,，漢族，現(xiàn)年57歲,，家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號,。

本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫(yī),，靠藥物控制病情,，維持生命。20xx年3月份以來,，各種癥狀明顯加重,，經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥，后到xx縣人民醫(yī)院住院治療,。醫(yī)生建議,，藥物治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈,。在醫(yī)生的建議下,，本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器。

我和愛人已經(jīng)下崗多年,，靠平時打點零工艱難度日,，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動能力,，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用,。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄,，而且債臺高筑,。

因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助,，懇請給予本人大病救助為謝,。本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！

此致

敬禮,！

申請人：xxx

申請日期：xxxx年xx月xx日