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大病救助申請書 救助申請書篇一
(一)享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員,;
(二)持有《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》農(nóng)村五保對象;
(三)在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人),;
(四)縣級人min政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾,。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行重大疾病醫(yī)療救助、一般救助,、臨時醫(yī)療救助,、對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象補助資金參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險四種方式。
個人到居(村)委會書面申請——居(村)委會初審報鎮(zhèn)——辦事處(鄉(xiāng),、鎮(zhèn))人min政府審核——縣(區(qū))民政局審批,。具體程序是:
申請:救助對象患規(guī)定范圍內(nèi)的重大疾病、一般疾病,,個人無力負擔(dān)昂貴的醫(yī)療費用,,且影響家庭基本生活的,由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居(村)民委員會申請醫(yī)療救助,,并提供下列材料:
1,、個人申請表
2、城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證,、患者戶口簿和身份證,,如不是戶主本人患病,需戶主戶口簿,、身份證以及復(fù)印件,。
3、醫(yī)院診斷證明原件,、患者出院結(jié)算單,、每日費用清單及必要的病史材料。
4,、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的需提供社會保障卡和醫(yī)院保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的醫(yī)療費用,、報銷憑證。
5,、其他相關(guān)證明材料,。
審批:(一)居(村)委員會對申請人提供的材料進行初審和調(diào)查,,并將救助對象的人員名單、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監(jiān)督無異意后,,上報街道辦事處(鄉(xiāng),、鎮(zhèn))民政部門審核。
(二)街道辦事處(鄉(xiāng),、鎮(zhèn))對上報的申請材料及時審核,,對符合條件的,及時上報縣區(qū)民政局審批,;對不符合條件的,,應(yīng)將材料退回所在居(村)委員會,說明理由并書面通知申請人,。
(三)縣區(qū)民政局對上報的申請材料進行復(fù)核,,對符合醫(yī)療救助條件的,核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放,。對不符合條件的,,應(yīng)說明理由并書面通知申請人。
(四)為了便于城鄉(xiāng)低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請,、審批,,人戶分離的城鄉(xiāng)低保對象應(yīng)將戶口遷入定居地,并及時辦理低保對象遷移手續(xù),。對無正當(dāng)理由不辦理戶口遷移的,,暫不受理醫(yī)療救助。
為進一步完善醫(yī)療救助制度,,簡化辦事程序,,充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用,我市從8月1日起在舞陽縣,、郾城區(qū)對符合醫(yī)療救助條件的對象,,可憑《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》,、身份證,、戶口簿等到相關(guān)證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結(jié)算的定點醫(yī)院就醫(yī)住院,在出院結(jié)算費用時,,救助對象只需支付自負部分,,應(yīng)由醫(yī)療救助支付的費用,醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結(jié)算,。
大病救助申請書 救助申請書篇二
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低保□農(nóng)村低?!?/p>
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費
(元)
合作醫(yī)療補助費用
(元)
個人承擔(dān)費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區(qū)村委會意見
負責(zé)人簽字:(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負責(zé)人簽字:(簽字)
年月日
民政局審批意見
負責(zé)人簽字:(蓋章)
年月日
申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,,按照“申請人(戶主)申請,、社區(qū)居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮(zhèn),、鄉(xiāng)人民政府)審核,、區(qū)民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn):
一,、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請,,填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》,同時提供以下材料:
1,、申請書;2,、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》,、五保對象《供養(yǎng)證》,、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》,以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件,、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4,、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證,,城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5,、民政部門認為需要提供的其它證明材料。
二,、醫(yī)療救助每月審批一次,,救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個月內(nèi)向民
政部門提出救助申請,過期不予受理,。
三,、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù),對符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn),、鄉(xiāng),、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報。
四,、醫(yī)院出具的.診斷證明,、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費用結(jié)算單》必須為原件,復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外,,但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章),。
五、五保人員大病住院申報程序:
1,、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明和入院通知,、個人書面申請,交鎮(zhèn)、鄉(xiāng),、街道辦事處審查后,,報區(qū)民政局備案,患者需到定點醫(yī)療機構(gòu)治療,。確因緊急情況需立即住院的,,應(yīng)在一周內(nèi)補辦申報手續(xù),否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助,。
2,、集中供養(yǎng)五保戶需住院的,由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明,,報區(qū)民政局社救科備案,,確因緊急情況需立即住院的,應(yīng)在3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù),,需到定點醫(yī)院進行救治,。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法:
1,、門診費用救助:分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的,,應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票,按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助,,最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷,。
2、住院費用救助:分散供養(yǎng)五保戶因病住院的,,新合療報銷后個人自付部分在10000元以內(nèi)的實行實報實銷,,自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷,。
3,、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應(yīng)由本人、村組,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決,,出院后新合療報銷完結(jié)按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付,新合療報銷完結(jié)后按程序進行醫(yī)療救助,。
大病救助申請書 救助申請書篇三
xx民政部門:
本人xx,,是哪里人,由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡,,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,,并借了xx元,本人工作工資不高,,且債務(wù)累累,,因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,,懇請希給予幫助為盼。
此致
申請人:你自己的名字(不是公公的)
年月日
大病救助申請書 救助申請書篇四
xxxx縣殘聯(lián)——xxxx鎮(zhèn)xxxx社區(qū)居委會:
特困救助申請人:xxxx,,男,,漢族,xxxx52年10月26日(農(nóng)歷9月初9)出生,大專以上文化,無業(yè)(聲帶毀損,、語言障礙不清,,全身癱瘓,極度殘廢,,生活嚴(yán)重不能自理,,孤苦伶丁,無挨無靠,,系民政社會救濟對象,、特困低保戶),xxxx省xxxx縣xxxx鎮(zhèn)籍人,,現(xiàn)住xxxx縣北壩小區(qū)6棟1樓1號,。居民身份證號:xxxx。殘疾人證號:xxxx
申請人自幼即因xxxx中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的重大醫(yī)療事故而致左髖關(guān)節(jié)終生暴力性脫位,,長期血循環(huán)障礙,,更因超長期超大劑量持續(xù)投毒而致大腦基底節(jié)極度彌漫性損害,全身癱瘓,、語言障礙不清,,極度殘廢,生活嚴(yán)重不能自理,,沒有任何經(jīng)濟收入,,屬于特困中的赤貧;從上世紀(jì)末開始,,荼害的左下肢進行性發(fā)黑,、股骨頭壞死,疼痛劇烈,,經(jīng)常難以忍受而行敷藥,、包藥、搽藥,、服藥等各種治療,,但由于病灶尚存,遂成養(yǎng)身疾患而經(jīng)常惡性發(fā)作,;xxxx0年4月上旬,,發(fā)黑早過踝關(guān)節(jié)的左下肢突然奇腫不堪,疾遽漫延至大腿根部,同時劇烈疼痛和發(fā)熱,,醫(yī)生提示預(yù)后不良,,建議住院輸液消炎,卻在服藥后緩解,;隨后,,5月、6月和7月多次復(fù)發(fā),,但均以服藥控制,。至7月下旬,病情突然全面惡化,,左下肢黑里透紅,,發(fā)熱燙手,巨腫不消,,飲食不進,,同時全身衰竭,體溫持續(xù)高熱在40度以上(——要是在“非典”期間,,早就隔離并且由國家公費治療了),,白細胞分類計數(shù)中性粒細胞遠遠超過正常值的70%竟然高達96%,疑似“敗血癥”,、瀕臨截肢危險,,被迫于7月29日傍晚由救護車送入縣醫(yī)院外二科搶救。由于本人孤苦伶仃,、含冤九曲,,無力維權(quán),而住院無人護理,,那是相當(dāng)艱難,,只是病上添病:上唇生了火疔瘡,,染上俗稱“紅眼病”的急性結(jié)膜炎,,右眼只剩下光感,瀕臨失明,,偏偏還無法上一樓去檢查,;五天液一輸完,體溫剛一恢復(fù)正常,,本人馬上出院,,積蓄了數(shù)天的大便只能回家才敢解,并且至今尚在延續(xù)的抗感染治療當(dāng)中,,醫(yī)囑特別警告:但凡身上出現(xiàn)任何傷口,、感染,、出血、體溫再度升高或異常癥狀,,都必須馬上就診,,否則肯定預(yù)后不良,體溫剛一恢復(fù)正常,,本人馬上出院,,縣醫(yī)院根本未處理過低保醫(yī)療,進院就要繳二千塊錢的押金,,看眼睛無法計入住院費,,住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫(yī)藥費,社保局只報銷了七百余元,,同時后續(xù)還必須大量的抗感染治療,在醫(yī)院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍,,本人被迫到藥店買藥,,根本就不在任何報銷之列,當(dāng)今必需品物價飛漲數(shù)倍,,本人的救濟金不但多年未增,,反比地震時還要少了一大截,生活本就捉襟見肘,、艱難困苦,,如今更是雪上加霜,命在旦夕,,處于生死存亡關(guān)頭,,故現(xiàn)特向縣殘聯(lián)及社區(qū)申請對其實施特困救助,倘如是,,則我輩殘疾難民感恩戴德,、沒齒不忘。特此申請,。
順致
崇高的敬意,!
救助申請人:xxxx頓書
于xxxxx呈遞
大病救助申請書 救助申請書篇五
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx,男,,漢族,,現(xiàn)年57歲,家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號,。
本人因罹患心臟病失去勞動能力,,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,,維持生命,。20xx年3月份以來,,各種癥狀明顯加重,經(jīng)醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥,,后到xx縣人民醫(yī)院住院治療,。醫(yī)生建議,藥物治療非長久之計,,只有通過手術(shù)治療才能痊愈,。在醫(yī)生的建議下,本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器,。
我和愛人已經(jīng)下崗多年,,靠平時打點零工艱難度日,家庭主要收入很不穩(wěn)定,,現(xiàn)在又失去勞動能力,,無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的,。這不僅花光的家里的全部積蓄,,而且債臺高筑。
因此,,本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助,,懇請給予本人大病救助為謝。本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡,!
此致
敬禮,!
申請人:xxx
申請日期:xxxx年xx月xx日