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大病救助申請書 救助申請書篇一
(一)享受我市城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇的人員,;
(二)持有《農村五保供養(yǎng)證》農村五保對象,;
(三)在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人);
(四)縣級人min政府規(guī)定的其他符合條件的特殊困難群眾,。
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實行重大疾病醫(yī)療救助,、一般救助、臨時醫(yī)療救助,、對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象補助資金參加新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險四種方式,。
個人到居(村)委會書面申請——居(村)委會初審報鎮(zhèn)——辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))人min政府審核——縣(區(qū))民政局審批,。具體程序是:
申請:救助對象患規(guī)定范圍內的重大疾病,、一般疾病,個人無力負擔昂貴的醫(yī)療費用,,且影響家庭基本生活的,,由救助對象本人或戶主向戶籍所在地的居(村)民委員會申請醫(yī)療救助,并提供下列材料:
1,、個人申請表
2,、城市居民最低生活保障金領取證、患者戶口簿和身份證,如不是戶主本人患病,,需戶主戶口簿,、身份證以及復印件。
3,、醫(yī)院診斷證明原件,、患者出院結算單、每日費用清單及必要的病史材料,。
4,、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的需提供社會保障卡和醫(yī)院保險經辦機構出具的醫(yī)療費用、報銷憑證,。
5,、其他相關證明材料。
審批:(一)居(村)委員會對申請人提供的材料進行初審和調查,,并將救助對象的人員名單,、申請救助金額張榜公示接受社會和群眾監(jiān)督無異意后,上報街道辦事處(鄉(xiāng),、鎮(zhèn))民政部門審核,。
(二)街道辦事處(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))對上報的申請材料及時審核,,對符合條件的,,及時上報縣區(qū)民政局審批;對不符合條件的,,應將材料退回所在居(村)委員會,,說明理由并書面通知申請人。
(三)縣區(qū)民政局對上報的申請材料進行復核,,對符合醫(yī)療救助條件的,,核準其享受醫(yī)療救助金額并發(fā)放。對不符合條件的,,應說明理由并書面通知申請人,。
(四)為了便于城鄉(xiāng)低保對象就近看病和醫(yī)療救助的申請、審批,,人戶分離的城鄉(xiāng)低保對象應將戶口遷入定居地,,并及時辦理低保對象遷移手續(xù)。對無正當理由不辦理戶口遷移的,,暫不受理醫(yī)療救助,。
為進一步完善醫(yī)療救助制度,簡化辦事程序,,充分發(fā)揮醫(yī)療救助的便民救急作用,,我市從8月1日起在舞陽縣,、郾城區(qū)對符合醫(yī)療救助條件的對象,可憑《農村五保供養(yǎng)證》,、《城鄉(xiāng)居民最低生活保障證》,、身份證、戶口簿等到相關證件及縣區(qū)民政局醫(yī)療求助辦公室的確證明到開展同步結算的定點醫(yī)院就醫(yī)住院,,在出院結算費用時,,救助對象只需支付自負部分,應由醫(yī)療救助支付的費用,,醫(yī)療直接與縣區(qū)民政部門結算,。
大病救助申請書 救助申請書篇二
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質
農業(yè)□非農□
屬別
城市低保□農村低?!?/p>
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費
(元)
合作醫(yī)療補助費用
(元)
個人承擔費用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區(qū)村委會意見
負責人簽字:(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負責人簽字:(簽字)
年月日
民政局審批意見
負責人簽字:(蓋章)
年月日
申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助,,按照“申請人(戶主)申請、社區(qū)居委會或村委會初審,、街道辦事處(鎮(zhèn),、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進行,。具體辦理程序及標準:
一,、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請,填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》,,同時提供以下材料:
1、申請書;2,、居民身份證和戶口簿原件及復印件;3,、城市(農村)最低生活保障金《領取證》、五保對象《供養(yǎng)證》,、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》,,以及當地政府規(guī)定的其它相關證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4,、醫(yī)療診斷證明書,、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證,城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農村合作醫(yī)療《合療證》及當年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5,、民政部門認為需要提供的其它證明材料,。
二、醫(yī)療救助每月審批一次,,救助對象應在醫(yī)療終結(出院)后3個月內向民
政部門提出救助申請,,過期不予受理。
三,、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù),,對符合救助標準的手續(xù)由各鎮(zhèn),、鄉(xiāng)、辦事處于當月20日前集中上報,。
四,、醫(yī)院出具的.診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的《農合病人住院費用結算單》必須為原件,,復印件一律無效(外地住院治療的除外,,但必須到區(qū)農合辦加蓋公章)。
五,、五保人員大病住院申報程序:
1,、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應持醫(yī)療機構出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請,,交鎮(zhèn),、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后,,報區(qū)民政局備案,,患者需到定點醫(yī)療機構治療。確因緊急情況需立即住院的,,應在一周內補辦申報手續(xù),,否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。
2,、集中供養(yǎng)五保戶需住院的,,由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明,報區(qū)民政局社救科備案,,確因緊急情況需立即住院的,,應在3日內補辦相關手續(xù),需到定點醫(yī)院進行救治,。
六,、五保供養(yǎng)人員救助辦法:
1、門診費用救助:分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的,,應持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票,,按發(fā)票實際數額的50%救助,最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷,。
2,、住院費用救助:分散供養(yǎng)五保戶因病住院的,新合療報銷后個人自付部分在10000元以內的實行實報實銷,,自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元,。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。
3,、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應由本人,、村組,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協調解決,出院后新合療報銷完結按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應由所在敬老院墊付,,新合療報銷完結后按程序進行醫(yī)療救助,。
大病救助申請書 救助申請書篇三
xx民政部門:
本人xx,是哪里人,,由于公公xx患有胃癌于x年x月x日病亡,,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,并借了xx元,,本人工作工資不高,,且債務累累,因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,,懇請希給予幫助為盼,。
此致
申請人:你自己的名字(不是公公的)
年月日
大病救助申請書 救助申請書篇四
xxxx縣殘聯——xxxx鎮(zhèn)xxxx社區(qū)居委會:
特困救助申請人:xxxx,男,,漢族,,xxxx52年10月26日(農歷9月初9)出生,大專以上文化,,無業(yè)(聲帶毀損,、語言障礙不清,全身癱瘓,,極度殘廢,,生活嚴重不能自理,孤苦伶丁,,無挨無靠,,系民政社會救濟對象、特困低保戶),,xxxx省xxxx縣xxxx鎮(zhèn)籍人,現住xxxx縣北壩小區(qū)6棟1樓1號,。居民身份證號:xxxx,。殘疾人證號:xxxx
申請人自幼即因xxxx中醫(yī)學院附屬醫(yī)院的重大醫(yī)療事故而致左髖關節(jié)終生暴力性脫位,長期血循環(huán)障礙,,更因超長期超大劑量持續(xù)投毒而致大腦基底節(jié)極度彌漫性損害,,全身癱瘓、語言障礙不清,,極度殘廢,,生活嚴重不能自理,,沒有任何經濟收入,屬于特困中的赤貧,;從上世紀末開始,荼害的左下肢進行性發(fā)黑,、股骨頭壞死,疼痛劇烈,經常難以忍受而行敷藥,、包藥、搽藥,、服藥等各種治療,,但由于病灶尚存,遂成養(yǎng)身疾患而經常惡性發(fā)作,;xxxx0年4月上旬,,發(fā)黑早過踝關節(jié)的左下肢突然奇腫不堪,疾遽漫延至大腿根部,,同時劇烈疼痛和發(fā)熱,,醫(yī)生提示預后不良,建議住院輸液消炎,,卻在服藥后緩解,;隨后,5月,、6月和7月多次復發(fā),,但均以服藥控制。至7月下旬,,病情突然全面惡化,,左下肢黑里透紅,發(fā)熱燙手,,巨腫不消,,飲食不進,同時全身衰竭,,體溫持續(xù)高熱在40度以上(——要是在“非典”期間,,早就隔離并且由國家公費治療了),白細胞分類計數中性粒細胞遠遠超過正常值的70%竟然高達96%,,疑似“敗血癥”,、瀕臨截肢危險,被迫于7月29日傍晚由救護車送入縣醫(yī)院外二科搶救,。由于本人孤苦伶仃,、含冤九曲,無力維權,,而住院無人護理,,那是相當艱難,只是病上添?。荷洗缴嘶痧郫?,染上俗稱“紅眼病”的急性結膜炎,,右眼只剩下光感,瀕臨失明,,偏偏還無法上一樓去檢查,;五天液一輸完,體溫剛一恢復正常,,本人馬上出院,,積蓄了數天的大便只能回家才敢解,并且至今尚在延續(xù)的抗感染治療當中,,醫(yī)囑特別警告:但凡身上出現任何傷口,、感染、出血,、體溫再度升高或異常癥狀,,都必須馬上就診,否則肯定預后不良,,體溫剛一恢復正常,,本人馬上出院,縣醫(yī)院根本未處理過低保醫(yī)療,,進院就要繳二千塊錢的押金,,看眼睛無法計入住院費,住院四天搶救就直接花去一千八百余元醫(yī)藥費,,社保局只報銷了七百余元,,同時后續(xù)還必須大量的抗感染治療,在醫(yī)院里拿同樣的藥要比外面貴幾倍,,本人被迫到藥店買藥,,根本就不在任何報銷之列,當今必需品物價飛漲數倍,,本人的救濟金不但多年未增,,反比地震時還要少了一大截,生活本就捉襟見肘,、艱難困苦,,如今更是雪上加霜,命在旦夕,,處于生死存亡關頭,故現特向縣殘聯及社區(qū)申請對其實施特困救助,,倘如是,,則我輩殘疾難民感恩戴德、沒齒不忘,。特此申請,。
順致
崇高的敬意,!
救助申請人:xxxx頓書
于xxxxx呈遞
大病救助申請書 救助申請書篇五
尊敬的各級領導:
我叫xxx,男,,漢族,,現年57歲,家住xx鎮(zhèn)xx村七巷8號,。
本人因罹患心臟病失去勞動能力,,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,,維持生命,。20xx年3月份以來,各種癥狀明顯加重,,經醫(yī)院檢查為xxxxxxxxxx等病癥,,后到xx縣人民醫(yī)院住院治療。醫(yī)生建議,,藥物治療非長久之計,,只有通過手術治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下,,本人遂于20xx年5月份到xx醫(yī)院安裝了心臟起搏器,。
我和愛人已經下崗多年,靠平時打點零工艱難度日,,家庭主要收入很不穩(wěn)定,,現在又失去勞動能力,無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用,。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的,。這不僅花光的家里的全部積蓄,而且債臺高筑,。
因此,,本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助,懇請給予本人大病救助為謝,。本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡,!
此致
敬禮!
申請人:xxx
申請日期:xxxx年xx月xx日