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醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書醫(yī)療事故糾紛調(diào)解書篇一

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：

被申請(qǐng)人：

地址： 聯(lián)系電話：

法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗,。xx年xx月xx日，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染,，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救,。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段,，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一,，xx年xx月xx日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二,，xx年xx月xx日,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹,。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合,，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù),。

三,，術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,，被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤,，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù),，造成申請(qǐng)人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù),。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為,，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書醫(yī)療事故糾紛調(diào)解書篇二

申請(qǐng)人：_________,，男，_____族,，____________年____________月________日生,，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________,。

申請(qǐng)人：_________，男,，_____族,，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組,，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________。

申請(qǐng)人：_________,，男,，_____族,，____________年____________月________日生，住址：_____________省____________市________鎮(zhèn)________組,，公民身份證：___________________________,，聯(lián)系方式：___________________________。

申請(qǐng)人朱________與患者_(dá)_______系夫妻關(guān)系,，膝下有____________,。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_______________

請(qǐng)求鑒定機(jī)構(gòu)依法對(duì)被申請(qǐng)人醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療事故鑒定，以及醫(yī)療事故參與度的鑒定,。

事實(shí)和理由：

一、事發(fā)經(jīng)過：

____________年______月______日,，患者因“右上腹疼痛”被申請(qǐng)人肝膽胰脾外科,，b超提示“膽囊體積大，膽囊壁厚,，毛糙,，膽囊體部實(shí)性團(tuán)塊，ca”,初步診斷：_______________膽囊腫瘤,，性質(zhì)待定?高血壓病,。____________年______月______日?，以“輸尿管結(jié)石”轉(zhuǎn)泌尿外科?;____________年______月______日,，作“輸尿管鏡檢查,，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”;____________年______月______日,，轉(zhuǎn)肝膽胰脾外科;____________年______月______日作“膽囊癌根治術(shù),，膽囊切除、肝部分切除,、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù),、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù)、腹腔沖洗置管引流術(shù)”;______月______日__________________,，搶救一次;______月______日____________轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科;______月______日____________作“開腹探查手術(shù)”,，發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管,，直徑約0.1cm，少許黃色膽汁滲出,。仔細(xì)探查肝右葉創(chuàng)面、肝十二指腸韌帶,、胰腺及十二指腸周圍未見明顯膽漏,、胰漏、腸漏及出血,，術(shù)后血透,。______月______日至______月______日，病情危重,，持續(xù)發(fā)熱38.9至39,，心率快136次/分,，呼吸快,，持續(xù)低氧，四肢浮腫,，去甲腎上腺素維持。10月31日____________,，行“腹腔穿刺置管術(shù)”,。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml,、380ml，貧血,，循環(huán)不穩(wěn),。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱,、血壓低,，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：_______________“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi),，引流物似腸內(nèi)容物,，不能完全排除腸瘺可能”。______月______日____________胃腸肛腸疝外科會(huì)診：_______________“結(jié)合腹部ct,，不除外左側(cè)引流管植入腸腔內(nèi)可能,，但患者目前引流管通暢，無明顯腹痛,，腹腔無明顯積液,，暫不考慮手術(shù)”。______月______日____________，腹腔引流560ml黃色膿性液體,。______月______日____________,，腹腔引流190ml黃色膿性液體。______月______日____________,，心率120次/分;______年______月______日____________,，診斷“彌漫性腹膜炎，感染性休克,、腎功能衰竭”作“開腹探查術(shù)”,，見右上腹、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物,，游離、離斷胃結(jié)腸韌帶,，打開小網(wǎng)膜囊,，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小,，術(shù)中出血1000ml,。______月______日，凝血功能和血小板開始進(jìn)行下降;____________年11月16日____________,，血壓下降,、心率和呼吸增快。22時(shí)04分,，血壓下降,、心跳驟停,，53分宣布死亡,。

二,、被申請(qǐng)人醫(yī)療行為方面存在以下問題：

1、患者于____________年______月______日入院,，______月______日,，醫(yī)院未檢查腎功能泌尿外科在全身麻醉下為患者實(shí)施“輸尿管鏡檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石碎石,，雙“j”管內(nèi)置管術(shù)”,。15日，腎功能提示異常,。19日,，肝膽胰脾外科未對(duì)腎功能異常重視，在全身麻醉下為患者實(shí)施“膽囊癌根治術(shù),，膽囊切除,、肝部分切除、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù),、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù),、腹腔沖洗置管引流術(shù)”等大手術(shù)。直到11月16日患者死亡,，歷經(jīng)40天,，患者腎功能一直都存在異常情形，而醫(yī)院從未請(qǐng)腎內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科會(huì)診等,，就開始盲目為患者一而再,、再而三為患者實(shí)施多次、復(fù)雜手術(shù),。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人對(duì)患者手術(shù)前的病情存在明顯診斷不清楚、手術(shù)準(zhǔn)備不充分的情形,，導(dǎo)致患者疾病加重惡化,，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。

2,、____________年10月22日,，醫(yī)院為患者作“開腹探查手術(shù)”，術(shù)中“發(fā)現(xiàn)肝創(chuàng)面近鐮狀韌帶處有一細(xì)小膽管,，直徑約0.1cm,，少許黃色膽汁滲出”。予以證實(shí),，10月19日?醫(yī)院為患者作“膽囊癌根治術(shù)，膽囊切除,、肝部分切除,、肝門部分淋巴結(jié)清除、肝十二指腸淋巴結(jié)清掃術(shù),、胰頭后淋巴結(jié)清掃術(shù),、腹腔沖洗置管引流術(shù)”手術(shù)失敗，存在“膽漏情形”,。________年______月______日,，醫(yī)院又再次為患作“開腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“見右上腹,、左側(cè)結(jié)腸旁溝積黃色粘稠膿性液體,，未見胃容物，游離,、離斷胃結(jié)腸韌帶,，打開小網(wǎng)膜囊，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)膿腫形成，約8cm____6cm____5cm大小”,。______月______日“膽囊癌根治術(shù)”手術(shù)失敗出現(xiàn)“膽漏”,，______月______日作“開腹探查手術(shù)”理應(yīng)當(dāng)徹底清理腹腔感染灶等，而醫(yī)院又錯(cuò)過機(jī)會(huì),，致使患者因嚴(yán)重感染致其死亡,。還有，______月______日,，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科為患者盲探性行“腹腔穿刺置管術(shù)”,。______月______日至______月______日，發(fā)熱38.7,，每天腹腔引流綠色液體220ml,、380ml，貧血,，循環(huán)不穩(wěn),。______月______日，臨床藥學(xué)會(huì)診：_______________“發(fā)熱,、血壓低,，感染控制不佳”;____________，肝膽胰脾外科會(huì)診：“側(cè)引流管頭端可疑位于小腸腸管內(nèi),，引流物似腸內(nèi)容物,，不能完全排除腸瘺可能”。因此,，申請(qǐng)人認(rèn)為醫(yī)院工作極其不嚴(yán)謹(jǐn),、極其不認(rèn)真，導(dǎo)致“膽漏”,、“腸漏”嚴(yán)重事件發(fā)生,。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)該項(xiàng)完全責(zé)任。

3,、從____________年______月______日至______月______日,，患者的凝血功能、血小板極度惡化,，醫(yī)院也未請(qǐng)血液內(nèi)科等有關(guān)科室會(huì)診協(xié)助,，更沒有采取快速有效措施予以糾正，致使患者死于多器官功能衰竭,。

綜上,，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯(cuò)，以患者死亡結(jié)果之間存在直接因果關(guān)系,，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次醫(yī)療事故的主要責(zé)任,。

此致

____________醫(yī)學(xué)會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

______年______月______日

醫(yī)療事故賠償調(diào)解申請(qǐng)書醫(yī)療事故糾紛調(diào)解書篇三

事實(shí)和理由：_________________

__________年__________月__________日,，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)__________超探察為膽結(jié)石,，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議,。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù),。_____________年__________月__________日,，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日,，申請(qǐng)人因膽管損傷,，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液,，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)_____多天的全力搶救和治療后,，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù),。

根據(jù)上述事實(shí),，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、_______年____月____日,，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過________),，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案,，仍然用直徑僅為___________的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù),。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑________的腹腔鏡頭去取直徑大于_______以上的結(jié)石,，毫無客觀依據(jù),，憑借主觀臆斷，盲目蠻干,，草率從事,。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請(qǐng)人的過失行為所致。

二,、__________年__________月__________日,，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是,，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由,，沒有進(jìn)行膽汁引流,，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液,。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,，直至病情加重瀕臨死亡,，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命,。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的,。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一,。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下,，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下,，接受了草率的治療和護(hù)理,，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化,，瀕臨死亡的邊緣,。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤,，搶救不力,，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身損害,，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯,。鑒于以上事實(shí)和理由,，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定,。

此致

_____________人民法院

申請(qǐng)人：_________________