在日常的學習、工作、生活中,，肯定對各類范文都很熟悉吧,。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢,？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇一

患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

請假外出事由： ；

外出去向： 外出時間月日分 預(yù)計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間,，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治,，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果,。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院,，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù),。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時,，應(yīng)立即與我院聯(lián)系,，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施,。

本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果,，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責任，并簽字負責,。

患者（親屬,、代理人）簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

值班醫(yī)師：

護士簽名：

時間： 年 月 日 時 分

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇二

住院部：

患者 (住 床)因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家,、工作,、吃飯、購物,、及其他 ）,，請假時間為： 年 月 日 點 分至 年 月 日 點 分。當班醫(yī)生或當班護士強烈要求我留院,，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的.意外風險,，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房,，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫(yī)院無關(guān),。

此致

敬禮

請假人：

年 月 日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇三

______(單位領(lǐng)導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療,，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑

______________________________不適隨診,。為了患者健康,，要求請病假至__年_月_日。

請批準!

主治醫(yī)生：___

醫(yī)院

xx年_月_日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇四

醫(yī)院名稱： 盤縣圣光醫(yī)院

患者姓名： 病區(qū)： 床號： 請假事由： 請假時間： 年 月 日 時 分

擬歸院時間： 月 日 時 分

1.外出時間不做違法亂紀之事,。

2.外出期間不做影響疾病恢復的行為,，如過勞、飲酒、吸煙等,。

3.外出期間保證按時用藥,，不得影響疾病治療。

4.外出期間病情加重或發(fā)生其它一切意外傷害事件（故）責任自負,。

5.超時未歸或發(fā)生1,、2、3條行為,，醫(yī)院有權(quán)按自動出院處理,。

6.請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意。

7.凡病情危重患者一律不得請假,。

以上看過,，保證遵守上述約定，自愿簽字： 有效聯(lián)系電話：

歸院時間（歸院后填寫）： 月 日 時 分

準假醫(yī)師簽字：

1.患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自離開醫(yī)院,，如擅自外出,，醫(yī)院將按自動出院處理，外出期間發(fā)生病情變化或其他意外由患者本人負責,。

2.住院患者外出須填寫請假條并經(jīng)醫(yī)生批準,，寫明姓名、外出事由,、離院時間,、回院時間等，有患者或家屬,、醫(yī)生簽字,。

3.外出之前護士將需繼續(xù)服用的藥物交給患者，囑咐患者注意事項,，外出期間服藥不得間斷,。

4.外出期間，如有身體不適應(yīng)及時返回醫(yī)院治療或就近醫(yī)療機構(gòu)急救,。

5.外出期間不得將機密文件,、貴重物品及現(xiàn)金留在病房，否則后果由患者本人負責,。

6.外出應(yīng)按時返院,，將請假登記單留存病歷存檔。

7.除正常吃飯時間以外長時間外出,，必須遵守本管理制度,。

8.凡超出醫(yī)院轄區(qū)正常活動范圍以外,，必須遵守本管理制度,。

盤縣圣光醫(yī)院

20x年10月10日

住院病人請假條格式 住院病人請假條的正確格式篇五

醫(yī)師：

您好,！

鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理,。今因事急需暫時請假外出處理事務(wù),。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間,，如遇上級檢查,，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰,，則本人愿意自費承擔所有住院費用,，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策,，包括承擔與其相關(guān)的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任,。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關(guān),，一切責任由我本人及家屬自行承擔,。

特此申請.

患者本人（簽名+指模）：xxxxx

電話：xxxx

同意醫(yī)生：xxxx

時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過24小時）