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再次勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一
具申請(qǐng)人:工傷職工吳吉仁,,男,現(xiàn)年59歲,,系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工,。情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:(1),、輕度腦震蕩,;(2)、左側(cè)枕部頭皮血腫,;(3),、左眼球鈍銼傷,;(4)、c3-c6椎間盤移位,。2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,,左上肢肌力減退為iii級(jí)。2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后),。工傷后至今,,先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院,、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療,,現(xiàn)仍留下以下后遺癥:(1)、健忘癥及身體感覺(jué)異常,,主要表現(xiàn)為對(duì)數(shù)字及人名健忘,,不明原因的身體麻木、發(fā)燒,、觸電樣感覺(jué),;(2)、頸椎活動(dòng)受限,;(3),、雙上肢活動(dòng)受限,不能上舉,、外展,、后伸;(4),、右上肢持續(xù)性麻木,,劇烈疼痛,肌力減退,,不能負(fù)重,。鑒于以上情況,本人已不能參加正常工作,,且生活大部分不能自理,,特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng),請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼,!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工:吳吉仁(電話:5788784)
家屬:袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人:李家果
(電話:***)
二○○九年七月二十九日
再次勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二
xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
傷(患)者: 性別: 年齡: 身份證號(hào)碼: 受傷時(shí)間: 受傷部位: 工傷認(rèn)定書編號(hào): 個(gè)人社保號(hào): 所在單位: 現(xiàn)申請(qǐng)做: 鑒定,。申請(qǐng)人簽名:(或單位蓋章) 年 月 日 申請(qǐng)須知:1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片,;□
2,、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件一份;□
3,、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份,;□
4,、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5,、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件 份及復(fù)印件二份,;□
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供:①所屬工傷部門介紹信,;②第一次工傷鑒定結(jié)論,;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7,、因?。ǚ且蚬な軅﹦趧?dòng)能力鑒定,需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明,;□
再次勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng):病退(退職),、病退復(fù)查等(申請(qǐng)人填寫鑒定具體事 項(xiàng))。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳,,現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定,。親屬關(guān)系:姓名:
申請(qǐng)人(簽名,按手?。?/p>
年月日
身份證復(fù)印件粘貼處(正反面)