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工傷申請書 工傷申請書篇一

被申請人：xx-x,，女，年月日出生,，漢族,，現(xiàn)住xxxx

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案,，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級,。申請人認(rèn)為,，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故,，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行,。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘,。因此,，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正,。

此致

xx市中級人民法院

工傷申請書 工傷申請書篇二

申 請 人 ：,，男，漢族,，初中文化,，1970年4月

工作單位：

住 址：

電 話：

被申請人：

地 址：

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系,；

二,、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）,。具體如下：

1,、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*64天）；2,、住院期間工資：57810元（2710/30 *64）,；3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45*64天）,；4,、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

5,、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）,；6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）,；7,、鑒定費(fèi)：300元；8,、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）,；

事實(shí)及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳,。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?；?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫,；右腓骨頸骨折,。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（&&&&&&&&人工

認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）,。

綜上所述,，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,，請貴委支持申請人的請求為謝,。

此 致

勞動仲裁委員會

申訴人：***

二0xx年二月二十日

工傷申請書 工傷申請書篇三

申請人：王**，男，1980年5月11出生,，漢族,，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,，電話：*********

被申請人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人：李** 職務(wù)：董事長

電話：******** 郵編：1000**

申請事項(xiàng)和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力,。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,，醫(yī)療費(fèi),、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害,。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條,、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行,，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益,。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人：陳某韉，男/女,，漢族,，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請人：xxxxxxx公司,。

法定代表人：xxxx

委托代理人：有無都可

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx,。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人：xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文：

申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷,、功能完全喪失,，右手中指開放傷、功能部分喪失,。為玖級,。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資,。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資,。3、一次性傷殘補(bǔ)助金,。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資,。共計(jì)27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元,。共計(jì)金額為40500元整,。

申請人：某某某年某月某日

工傷申請書 工傷申請書篇四

申請人：×××，

性別×,，××年××月×日出生,，

民族×，住×××市×××街,，

身份證號碼：×××,，是××公司職工。

被申請人：××公司,，地址：×××××××,。

法定代表人：×××，職務(wù)：××××

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工,，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作,。在××年××月××日上班時間,，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害,。申請人受傷后,，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××,，現(xiàn)已住院治療××個月,，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

致此

敬禮,！

申請人：xx

xxxx年xx月xx日

工傷申請書 工傷申請書篇五

申請人：xx,，女，xxxx年xx月xx日出生,，xx族,，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街,，身份證號碼：xxxxxxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。

被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店,，地址：廣州市番禺

區(qū)xxxxxxxx

法定代表人：xxxx,，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷,。

事實(shí)與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工,，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx,。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷,。申請人受傷后,，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx,，后轉(zhuǎn)入xxxxxx醫(yī)院治療,，仍診斷為xxxxxxx。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,，申請人的受傷屬于工傷,，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷,。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年x月x日

工傷申請書 工傷申請書篇六

申請人：xxxx

被申請人：xxx,。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷,。

事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中,，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工,。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷,，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷,，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂,；3失血性貧血,。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷,。

此致

xxx縣勞動和社會保障局

申請人：xx