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醫(yī)療損害鑒定申請書篇一

法定代表人：,，職務(wù)：,。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定,；

二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

三,、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定,；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定,；

五,、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期,、誤工期,，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,，已由貴院立案受理,，現(xiàn)為查明事實，維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額,，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu),！

此 致

x人民法院

申請人：

年 月 日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇二

醫(yī)療損害鑒定申請書

法定代表人：,，職務(wù)：。

一,、對被申請人的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定,；

二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定,；

三,、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

四,、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定,；

五、對申請人的護(hù)理期,、營養(yǎng)期,、誤工期，以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定,。

申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實,，維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定,，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu),！

此 致

x人民法院

申請人：

年 月 日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇三

申請人：_________________,，男，_____族,，__________年__________月__________日生,，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局,，職務(wù)：________________,，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________,。

被申請人：_________________人民醫(yī)院,，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________,。

法定代表人：_________________,，職務(wù)：________________

申請鑒定事項：_________________

申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對如下事項進(jìn)行司法鑒定：_________________

1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯,。

2,、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

申請人：_________________

__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇四

甲方：_________________

乙方：_________________

根據(jù)實際情況,，在平等協(xié)商,，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信,，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

一,、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂 的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起,，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利,、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責(zé)任,。

二：甲乙雙方同意對于合同訂立,、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。

三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢變遷造成的,，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費(fèi)16.5萬元;待該工程施工完成計量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金,。

四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利,，在本協(xié)議生效后,，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議,。在訴訟過程中,，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。

五,、未盡事宜雙方協(xié)商解決,。

甲方：_________________

乙方：_________________

醫(yī)療損害鑒定申請書篇五

申請人：_________________王__________,，男，__________年_____月_____日生,，漢族,，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工,。

委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師,。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定,。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中,，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療,，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎),、尿道斷裂、顱底骨折,、失血性休克,、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后,、骨盆骨折,、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,，已經(jīng)失去了勞動能力,，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙,。為此,，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,，望予支持,。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：__________________

醫(yī)療損害鑒定申請書篇六

借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）

借款種類

借款用途

利率（月息）‰

借款期限

擬向你行借支上列款項

（申請人簽章）

銀行審核意見

年月日

會計分錄

收：付：

記帳員復(fù)核員

行長(主任)_______?信貸科(股)長_______信貸員_______

醫(yī)療損害鑒定申請書篇七

借款人

住址

借款金額

人民幣

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

（大寫）

借款種類

借款用途

利率（月息）‰

借款期限

擬向你行借支上列款項

（申請人簽章）

銀行審核意見

年月日

會計分錄

收：付：

記帳員復(fù)核員

行長(主任)_______?信貸科(股)長_______信貸員_______

醫(yī)療損害鑒定申請書篇八

_______________農(nóng)村信用聯(lián)社：_________________

一、借款人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，男,，_____歲,，家住云南省_______________號,。家庭情況：_________________家庭人口_____人，本人系家庭戶主,。主要經(jīng)濟(jì)收入來源是,。申請人電話號碼：______________身份證號碼：______________。

配偶：______________,，身份證號碼：______________,。

二、共同還款人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，女,，_____歲,，家庭住址：_________________云南省_______________號，身份證號碼：______________,。

_______________,，籍貫：_________________云南__________，漢族,，男,，__________歲，家庭住址：______________,，身份證號碼：______________,。

三、借款原因

糖蔗種植在_______________地區(qū)已取得成功,，根據(jù)蔗糖產(chǎn)業(yè)發(fā)展的相關(guān)扶持政策,，經(jīng)本人親自考察實踐，目前糖蔗市場前景良好,，收益較好,，風(fēng)險較小。本人計劃在20__年擴(kuò)大甘蔗種植面積,，現(xiàn)已找到地塊100余畝,，需投入10萬元開發(fā)建設(shè)。本人現(xiàn)有資金5萬元,，尚缺少部分流動資金,，特向貴社申請借款五萬元整(￥50000.00元)，借款期限為三年,。

四,、還款來源及還款計劃

本人將以日用雜貨經(jīng)營、糖蔗種植收益等各項家庭年收入作為還款來源,，在借款期間按時結(jié)息,。甘蔗產(chǎn)業(yè)當(dāng)年投入,，當(dāng)年見效，按頭年畝產(chǎn)平均3噸計算,，100畝產(chǎn)300噸,，現(xiàn)價每噸價錢500元，當(dāng)年毛收入150000元,，除開每畝1000元的成本,，純利潤約40000元。本人計劃至20__年2月底將所欠全部款項本息全額還清,，如借款到期未能按時還款,，本人自愿承擔(dān)違約責(zé)任和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。本人保證講究信譽(yù),?？顚Ｓ谩?/p>

五,、擔(dān)保人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________，_____族,，女,，_____歲，家住云南省_______________村,，現(xiàn)在_______________工作,，身份證號碼：______________，本人自愿為借款人擔(dān)保,，并自愿承擔(dān)借款到期后的擔(dān)保責(zé)任和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任,。特此申請

敬請批準(zhǔn)!

借款申請人：______________

擔(dān)保人：______________

_____________年_____________月_____________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇九

_______________農(nóng)村信用聯(lián)社：_________________

一、借款人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，男,，_____歲,，家住云南省_______________號。家庭情況：_________________家庭人口_____人,，本人系家庭戶主,。主要經(jīng)濟(jì)收入來源是。申請人電話號碼：______________身份證號碼：______________,。

配偶：______________,，身份證號碼：______________。

二,、共同還款人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________,，漢族，女,，_____歲,，家庭住址：_________________云南省_______________號，身份證號碼：______________,。

_______________,，籍貫：_________________云南__________，漢族,，男,，__________歲，家庭住址：______________,，身份證號碼：______________,。

三、借款原因

糖蔗種植在_______________地區(qū)已取得成功,，根據(jù)蔗糖產(chǎn)業(yè)發(fā)展的相關(guān)扶持政策,，經(jīng)本人親自考察實踐，目前糖蔗市場前景良好,，收益較好,，風(fēng)險較小。本人計劃在20__年擴(kuò)大甘蔗種植面積,，現(xiàn)已找到地塊100余畝,，需投入10萬元開發(fā)建設(shè)。本人現(xiàn)有資金5萬元,，尚缺少部分流動資金,，特向貴社申請借款五萬元整(￥50000.00元)，借款期限為三年,。

四,、還款來源及還款計劃

本人將以日用雜貨經(jīng)營、糖蔗種植收益等各項家庭年收入作為還款來源,，在借款期間按時結(jié)息,。甘蔗產(chǎn)業(yè)當(dāng)年投入，當(dāng)年見效,，按頭年畝產(chǎn)平均3噸計算,，100畝產(chǎn)300噸，現(xiàn)價每噸價錢500元,，當(dāng)年毛收入150000元,，除開每畝1000元的成本，純利潤約40000元。本人計劃至20__年2月底將所欠全部款項本息全額還清,，如借款到期未能按時還款,，本人自愿承擔(dān)違約責(zé)任和應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。本人保證講究信譽(yù),?？顚Ｓ?。

五、擔(dān)保人基本情況

_______________,，籍貫：_________________云南__________,，_____族，女,，_____歲,，家住云南省_______________村，現(xiàn)在_______________工作,，身份證號碼：______________,，本人自愿為借款人擔(dān)保，并自愿承擔(dān)借款到期后的擔(dān)保責(zé)任和應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任,。特此申請

敬請批準(zhǔn)!

借款申請人：______________

擔(dān)保人：______________

_____________年_____________月_____________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十

申請人：張__________,，男，漢族,，現(xiàn)年55歲，住__________縣,。

申請人：王__________,，女，漢族,，_______年_______月_______日出生,，住址同上，系張__________妻子

請求事項：

1,、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定,。

2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定,。

事實及理由：

申請人張__________,、王__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經(jīng)立案,。本案的被告梁__________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞,，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定,，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________縣人民法院

申請人：___________、___________

_______年_______月_______日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十一

申請人：_________________王__________,，男,，__________年_____月_____日生，漢族,，住__________市__________路358號,，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________,，__________律師事務(wù)所律師,。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

為此,，特申請勞動能力鑒定,，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持,。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十二

知識產(chǎn)權(quán)局：_________________

我(單位)_________________于_________________年_________________月_________________日提交了關(guān)于_________________的行政復(fù)議申請,，現(xiàn)請求撤回該申請，理由是：

1,、被申請人已改變原具體行政行為,。

2、已與被申請人達(dá)成和解協(xié)議(書面和解協(xié)議附后),。

3,、其他理由：_________________。

請予批準(zhǔn),。

申請人：_________________(簽章)

_________________年_________________月_________________日

注：

1,、填寫時，在相應(yīng)的里打“√”;

2,、申請人撤回行政復(fù)議申請的,，不得再以同一事實和理由提出行政復(fù)議申請，但申請人能夠證明撤回行政復(fù)議申請違背其真實意思表示的除外,。

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十三

_____________公司你好：

本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議,，協(xié)議編號___________。

本人所預(yù)購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米,，單價為___________元/平米,，總價為___________元，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號,。

由于該房屋申請審批手續(xù)時間過長和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因,，本人經(jīng)過與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后，雙方協(xié)商一致,，同意解除此_____________協(xié)議,，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購房款(該房屋總價的20%)：_________________

___________元(大寫_________________),。

望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。

本申請書一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。

業(yè)主簽名：______________

公司簽收：______________

日期：________________

日期：______________

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十四

尊敬的__________支行各位領(lǐng)導(dǎo)：

本人___________,，_____________年生人,，現(xiàn)已___________。于社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)大潮中已拼搏貢獻(xiàn)了逾三十幾載,。如今因諸多考慮申請內(nèi)退,，具體原因很多。

理由一：_________________

理由二：_________________

理由三：_________________

此致

敬禮

申請人：___________

______年______月______日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十五

尊敬的__________支行各位領(lǐng)導(dǎo)：

本人___________,，_____________年生人,，現(xiàn)已___________。于社會主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)大潮中已拼搏貢獻(xiàn)了逾三十幾載,。如今因諸多考慮申請內(nèi)退,，具體原因很多。

理由一：_________________

理由二：_________________

理由三：_________________

此致

敬禮

申請人：___________

______年______月______日

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十六

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好,！首先,，感謝您給我機(jī)會到國*房地產(chǎn)開發(fā)公司從事銷售部文員工作。我于20xx年x月x日成為公司的試用員工,，在試用期屆滿之際,，根據(jù)公司的規(guī)章制度，現(xiàn)申請轉(zhuǎn)為公司正式員工,。

房地產(chǎn)這個行業(yè)是我以前很少接觸的,，和我的專業(yè)知識相差也較大，但是領(lǐng)導(dǎo)和同事的耐心指導(dǎo),，使我在較短的時間內(nèi)適應(yīng)了公司的工作環(huán)境，也熟悉了公司的整個操作流程,。作為一名銷售部文員,，我一直嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真及時做好領(lǐng)導(dǎo)布置的每一項任務(wù),；專業(yè)和非專業(yè)上不懂的問題虛心向同事學(xué)習(xí)請教,，不斷提高充實自己，希望能為公司做出更大的貢獻(xiàn),。當(dāng)然,，初入公司，難免出現(xiàn)一些小差小錯需領(lǐng)導(dǎo)指正,；但前事之鑒,，后事之師，這些經(jīng)歷也讓我不斷成熟，在處理各種問題時考慮得更全面,，杜絕類似失誤的發(fā)生,。在此，我要特地感謝領(lǐng)導(dǎo)和同事對我的入職指引和幫助,，感謝他們對我工作中出現(xiàn)的失誤的提醒和指正,。

經(jīng)過這三個月，我已經(jīng)能夠很好的完成我的崗位職責(zé),，例如內(nèi)部接待工作,；辦公室文件打印、校對,、復(fù)?。粐?yán)密保管各種合同,、文件,、檔案及所需的一切資料；辦公用品的管理,；配合銷售工作,，收集與工作有關(guān)的資料，政策,，法律,，法規(guī)等。當(dāng)然我還有很多不足,，處理問題的經(jīng)驗方面有待提高,，團(tuán)隊協(xié)作能力也需要進(jìn)一步增強(qiáng)，需要不斷繼續(xù)學(xué)習(xí)以提高自己的能力,。

在這三個月的工作中,，通過領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)與教育，讓我學(xué)到了很多新的知識,，也感悟了很多,。我迫切的希望以一名正式員工的身份在這里工作，實現(xiàn)自己的奮斗目標(biāo),，體現(xiàn)自己的人生價值,，和公司一起成長。在此我提出轉(zhuǎn)正申請,，懇請領(lǐng)導(dǎo)給我繼續(xù)鍛煉自己,、實現(xiàn)理想的機(jī)會。我會用謙虛的態(tài)度和飽滿的熱情做好我的本職工作,，為公司創(chuàng)造價值,，同公司一起展望價值,，同公司一起展望美好的未來！

此致

敬禮

申請人：

醫(yī)療損害鑒定申請書篇十七

_____________公司你好：

本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議,，協(xié)議編號___________,。

本人所預(yù)購房屋(以下簡稱該房屋)面積為___________平米，單價為___________元/平米,，總價為___________元,，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號。

由于該房屋申請審批手續(xù)時間過長和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因,，本人經(jīng)過與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后,，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議,，________________公司同意在一個月(即本申請之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購房款(該房屋總價的20%)：_________________

___________元(大寫_________________),。

望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。

本申請書一式兩份,，雙方各執(zhí)一份,，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。

業(yè)主簽名：______________

公司簽收：______________

日期：________________

日期：______________