人民調解申請書

申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1,、 2、 3,、人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我,，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指?。?/p>

年 月 日

人民調解受理登記表

年月 日,，人民調解委員會依當事人申請（人民調解委員會主動調解）,，經(jīng)當事人同意,，調解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解

糾紛簡要情況：

當事人（簽名）

登記人 (簽名)

人民調解委員會

年 月 日

備注：此表由人民調解委員會填寫

人民調解調查記錄

時 間

地 點

參加人

被調查人

記 錄：

調 查 人（簽名）

被調查人（簽名）

記 錄 人（簽名）

人民調解記錄

時 間

地 點

當事人

參加人

人民調解委員會已將人民調解的相關規(guī)定告知各方當事人,。

調解記錄： 調解結果：

1,、調解成功；2,、調解不成,；3、有待繼續(xù)調解

當事人（簽名蓋章或按指?。?/p>

當事人（簽名蓋章或按指?。?/p>

人 民 調 解 員（簽名）

記 錄 人（簽名）

年 月 日

自愿調解申請書篇三

申請人：王xx，男,，漢族,，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號,，系死者王x之子,。

被申請人：xx市xx建筑總公司。

法定代表人：xx,，職務：經(jīng)理,。

申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關系一案,，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：

一,、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關系；

二,、申請人與被申請人認為王x于________年____月____日在廣東省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷,；

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整）,，作為本案工傷賠償金等一切款項,。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任,。

申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書,，否則由王xx承擔責任。

本協(xié)議書一式叁份,，申請人與被申請人各執(zhí)一份,，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效,。

申請人：

被申請人：

________年____月____日________年____月____日

自愿調解申請書篇四

申請人：_________________,，姓名：___________，性別：__________,，年齡：________,，職業(yè)：____________,，地址：_________________。

法定代表人：_________________,，法人或者其他組織的名稱：________________,，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________,，職務：________________,。

委托代理人：_________________。（基本情況）

被申請人：_________________,，名稱：_________________,，地址：______________，法定代表人姓名：_____________,，職務：_____________,。

法定代表人：_________________。（基本情況）

案由：_________________因對（單位______年_____月___________日號處理決定不服,，申請復議,。

申請復議的要求和理由

①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的'全部案件事實,，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符,。

②證據(jù)。為證明所陳述的事實,，應列舉出有關的書證,、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料,，有證人的應寫明證人的姓名,、職業(yè)和住址。

③理由,。應在概括事實的基礎上,，授引有關法律、法規(guī),、規(guī)章,，經(jīng)過推理，論證復議請求的合法性,。

此致

______________________

申請人：_________________（蓋章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

自愿調解申請書篇五

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________

（二）申請調解的糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的賠償金額：

特申請__________________地區(qū)醫(yī)療糾紛委員會予以調解,。

申請人：______

日期：______

自愿調解申請書篇六

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會x村村民,，x年12月26日21時許,，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后,，楊及家人用木棒將我打傷,，導致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元,，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷,，后續(xù)治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費,，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭,，順應目前我國的"大調解"居民,，構建和諧社會，我懇請你們幫助,，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解,。

特此申請。

此呈

申請人：李x x

x

x年xx月xx日

_______________農(nóng)仲案[_______________]第_______________號

申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

被申請人

姓名：______________

性別：______________

身份證號碼：______________

住所：______________

郵編：______________

申請人與被申請人就糾紛一案,，申請人提出(寫明申請人的具體仲裁請求)

__________________,。

本委受理后，依法組成仲裁庭審理此案,。仲裁庭在雙方當事人自愿的基礎上進行調解,，雙方當事人自愿達成以下協(xié)議：_________________

__________________。

本調解書經(jīng)雙方當事人簽收發(fā)生法律效力,，一方當事人逾期不履行的,，另一方當事人可以向被申請人住所地或者財產(chǎn)所在地的基層人民法院申請執(zhí)行。

申請人：_________________(簽名,、蓋章或者按指印)

被申請人：_________________(簽名,、蓋章或者按指印)

首席仲裁員_______________

仲裁員_______________

仲裁員_______________

(農(nóng)村土地承包仲裁委員會蓋章)

______年______月______日

自愿調解申請書篇八

請人：姓名(或用人單位名稱)性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

事由：因xx(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解,。

調解請求：

事實與理由：

為此,，向x法院申請調解，請依法調解

(申請人簽名或蓋章)

x年x月日

自愿調解申請書篇九

________縣公安局________派出所：

本人李________,，系永建轄區(qū)________村委會____________村村民,，________年____月____日______時許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭吵,，隨后,，楊________及家人用木棒將我打傷，導致我受傷,。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,，花去醫(yī)療費____________元,，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號鑒定意見書及(_________)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,，我的傷情為輕傷,，后續(xù)治療費____________元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害,，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費,，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭,，順應目前我國的“大調解”居民,，構建和諧社會，我懇請你們幫助,，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調解,。

特此申請。

此呈

______縣公安局_____派出所

申請人：__________________

________年____月____日

自愿調解申請書篇十

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

地址：濟寧市市中區(qū)建設南路70號（太白西路）

法定代表人：吳克東（吳玉）職務經(jīng)理 電話13853768669 被申請人：卜憲勃,，男,，39歲，漢族,，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村,， 身份證號：370826197204011327 電話：8590399 15953489666

申 請 事 項

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實與理由

20xx年2月20日,，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同,。20xx年2月22日申請人派施工人員進駐微山西部熱點歌廳裝飾工程工地開始施工，于20xx年5月1日按期竣工,，由被申請人驗收合格,。按照合同約定：合同價款總計：86萬元，應分三次付清,，但被申請人沒有按約履行,。微山西部熱點歌廳20xx年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結清余款,，截止20xx年8月4日,，被申請人累計支付712000元，至今尚欠申請人148000元未付,。

因此,，為了維護申請人的合法權益，根據(jù)我國《民法通則》,、《民事訴訟法》及其他法律,、法規(guī)的相關規(guī)定，特申請依法調解,。

呈 致

微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調解委員會）

申請人：濟寧晨彩廣告有限公司

代理人：滿忠琪

20xx年3月2日

自愿調解申請書篇十一

患者姓名性別年齡

身份證號電話家庭住址

委托代理人姓名電話與患者關系

某年某月,，某某患者深感身體不適,，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份,，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病,，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議,?；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中,，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。

針對上述案件事實,，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯,，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權,，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的,，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費,、補助費,、身體殘疾補助金等

特申請某某醫(yī)療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日